Bệnh Viện Đa Khoa Trung Tâm An Giang
Kết luận không chính xác trên điện tâm đồ (ECG) trong tình huống cấp cứu ở bệnh nhân (bn) nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) có thể làm chậm điều trị hoặc chụp mạch vành không cần thiết. Bloc nhánh trái(LBBB) là yếu tố thường gây lẫn lộn trong NMCT ST chênh lên; nó có thể là nguyên nhân gây dương tính giả hoặc âm tính giả NMCT ST chênh lên, làm chụp mạch vành không cần thiết hoặc trì hoãn điều trị.
Bằng phương pháp chọn lọc tài liệu từ các nghiên cứu, các bài báo trong nước và trên thế giới, chúng tôi muốn nêu bật kết luận: bn nghi ngờ NMCT có bloc nhánh trái là thách thức trong chẩn đoán và điều trị đối với các bs lâm sàng. Mặc dù Guideline hiện tại khuyến cáo rằng bn NMCT có LBBB cần tái tưới máu sớm, nhưng các nghiên cứu lâm sàng cũng cho thấy khoảng 42% bn LBBB có NMCT thật sự và khoảng 60% bn không có tắc mạch vành khi thông tim.
Do đó, điều trị bn NMCT ST chênh lên có LBBB cần chọn lọc trên những bn thích hợp để điều trị tái tưới máu. Sử dụng men tim Troponin và siêu âm tại giường giúp chẩn đoán chính xác hơn. Can thiệp mạch vành qua da là chiến lược ưu tiên hơn đối với bn nhóm này.
1/ SINH LÝ BỆNH CỦA LBBB TRONG NMCT CẤP
Hệ thống dẫn truyền trong thất trái gồm: bó His, nhánh trái, phân nhánh trái trước, phân nhánh trái sau, phân nhánh xa hệ thống dẫn truyền thất trái. Nhánh trái có cấu trúc rộng và lan tỏa vì vậy NMCT gây LBBB mới cần có vùng tổn thương cấp và lan rộng. Khi LBBB mới là nguyên nhân của NMCT cấp thì vị trí tổn thương thường là thành trước hoặc trước vách.LBBB có thể có trước do bệnh cấu trúc tim như: xơ hóa, thoái hóa hệ thống dẫn truyền, thiếu máu cơ tim mạn, phì đại thất trái, tái cấu trúc thất trái do suy tim hoặc bệnh van tim. Thời điểm bắt đầu xuất hiện LBBB trong trường hợp này thường không triệu chứng vì vậy rất khó xác định.
2/TIÊU CHUẨN SGARBOSSA CHẨN ĐOÁN NMCT Ở BN CÓ LBBB
Tiêu chuẩn Sgarbossa: 1/ ST chênh lên ≥ 1mm và cùng hướng với QRS: 5 điểm
2/ ST chênh xuống≥ 1mm ở V1,V2 hoặc V3 : 3 điểm
3/ ST chênh lên ≥5mm và ngược hướng QRS:2điểm
Độ đặc hiệu chẩn đoán NMCT có LBBB hơn 95% khi tổng điểm ≥ 3 điểm và có liên quan tử vong 30 ngày.Tuy nhiên, nhược điểm của tiêu chuẩn này là độ nhạy thấp với mức điểm ≥ 20%
3/ CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRI NMCT CÓ LBBB
Đối với NMCT ST chênh lên tiêu sợi huyết có thể sử dụng nếu thời gian chuyển đến bệnh viện có can thiệp mạch vành qua da là >120 phút. Tuy nhiên, đối với bn nghi ngờ NMCT có LBBB thì tỉ lệ tắc hoàn toàn nhánh mạch vành khoảng 40% và có nguy cơ chảy máu cao, nên chiến lược tái tưới máu mạch vành bằng can thiệp ưu tiên hơn (có thể xác định mạch vành tổn thương trước khi tái tưới máu).
Ngày nay, vai trò của men tim và siêu âm tim tại giường khá quan trọng giúp chẩn đoán NMCT. Siêu âm tại giường cho thấy đặc điểm của NMCT cấp thành trước: giảm động hoặc vô động thành trước mà không có thành tim mỏng, không dãn buồng tim nhiều. Men tim đặc biệt Troponin siêu nhạy tăng sau 2- 3giờ bắt đầu triệu chứng đau ngực, nên xét nghiệm nhiều lần cách nhau 3 giờ góp phần quan trọng trong chẩn đoán.
4/ ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ LBBB
1.Độ rộng phức bộ QRS≥120ms người lớn, ≥100ms trẻ 4-6 tuổi, ≥90ms ở trẻ<4 tuổi
2.Sóng R rộng hoặc R’ ở I,avL, V5,6 đôi khi dạng RS ở V5,6
- Không có sóng Q ở I; V5,6 nhưng có thể có sóng q ở avL
- Sóng R>60ms ở V5,6 nhưng bình thường ở V1,2,3
- Đoạn ST và sóng T thường ngược hướng với QRS
- Sóng T dương ở các chuyển đạo QRS thẳng đứng
- ST chênh xuống hoặc sóng T âm ở chuyển đạo QRS âm là bất thường
- Sự xuất hiện LBBB có thể làm thay đổi trục QRS trên mặt phẳng trán: lệch trái, lệch phải hoặc lên cao.
5/KẾT LUẬN
Chẩn đoán NMCT ST chênh lên có LBBB là thách thức lớn của các bác sĩ khoa cấp cứu và bác sĩ tim mạch.
Ths Trần Văn Lời, Trưởng khoa Cấp cứu
Nguồn: http://www.timmachhoc.vn/boi-duong-sau-dai-hoc/963-nhoi-mau-co-tim-co-bloc-nhanh-trai-tren-dien-tam-do.html