I. Tổng quan
Như nhiều tài liệu đã đề cập, tình trạng bệnh lý nặng là 1 yếu tố stress nặng nề cho bệnh nhân, làm tăng nhu cầu trao đổi chất nhằm hỗ trợ đáp ứng lại tình trạng viêm. Để đáp ứng nhu cầu này, cơ thể bắt đầu quá trình dị hóa (catabolic response), sử dụng năng lượng nội sinh, đặc biệt trong giai đoạn cấp tính. Và trong tình trạng bệnh cấp tính đó với viêm hệ thống, phản ứng dị hóa, và bất động kéo dài sẽ gây thoái hóa cơ và thần kinh, dẫn đến yếu cơ mắc phải do nằm tại ICU (ICU-acquired weakness, hay ICU-AW). ICU-AW có thể tiến triển thành hội chứng hậu ICU (Post-intensive care syndrome, hay PICS) khi có sự xuất hiện của rối loạn nhận thức hoặc tâm lý. Suy dinh dưỡng cũng được coi là yếu tố nguy cơ của cả ICU-AW và PICS. Bài viết này tập trung vào vai trò của can thiệp dinh dưỡng trong việc phòng ngừa ICU-AW và PICS, cũng như các vấn đề thực tiễn trong ứng dụng lâm sàng.
II. Hội chứng hậu ICU (Post-intensive care syndrome – PICS)
Định nghĩa: Hội chứng hậu ICU (PICS) là thuật ngữ chỉ 3nhóm suy giảm về: thể chất, nhận thức và tinh thần, xảy ra trong quá trình nằm tại ICU hoặc sau khi xuất viện. Hội chứng này ảnh hưởng nghiêm trọng đến tiên lượng lâu dài của bệnh nhân và cả sức khỏe tâm lý của gia đình bệnh nhân. Đau mạn tính hậuICU cũng được xem là 1 đặc điểm của PICS, làm trầm trọng thêm các vấn đề về thể chất, tinh thần và nhận thức. Trên dữ liệu về dịch tễ học, trong nghiên cứu của Kawakami năm 2021 ghi nhận tỉ lệ PICS sau 6 tháng rời ICU là 64% với tỉ lệ suy yếu về thể chất khá đáng kể là 32%. Sở dĩ mình muốn nêu bật yếu tố suy yếu thể chất vì suy yếu thể chất là 1 yếu tố nguy cơ gia tăng khả năng tái nhập viện cũng như các kết cục xấu khác đi kèmnhư bệnh nhân sẽ dễ nhiễm trùng hơn, phục hồi chức năng chậm hơn…
Yếu tố nguy cơ PICS:
– Không thể tránh được: Độ nặng của bệnh, SIRS, nhiễm trùng huyết, suy đa tạng, tăng lactate máu, thở máy kéo dài, tuổi cao, giới tính nữ.
– Có thể tránh được: Tăng đường huyết liên quan đến viêm, thuốc kích thích beta, corticosteroid, thuốc chẹn thần kinh cơ, kháng sinh (aminoglycoside, vancomycin), và sử dụng an thần kéo dài.
Rối loạn nhận thức: Nguy cơ tăng khi BN có tiền sử sa sút trí tuệ, an thần sâu, hoặc sử dụng benzodiazepine và các yếu tố môi trường trong ICU như phòng kín, ánh sáng ban đêm, tiếng ồn cũng góp phần gây suy giảm nhận thức.
Rối loạn tâm lý: Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm: tiền sử bệnh tâm thần, nghiện rượu, sử dụng opioid kéo dài, và các ký ức khó chịu từ ICU.
III. Vai trò của dinh dưỡng trong phòng ngừa PICS:
Hội chứng hậu chăm sóc đặc biệt (PICS) bao gồm ba nhóm triệu chứng chính: suy giảm chức năng thể chất (chủ yếu là suy yếu cơ mắc phải tại ICU – ICU-acquired weakness, ICU-AW), suy giảm nhận thức và rối loạn tâm lý trong hoặc sau khi điều trị tại ICU. Tình trạng đáp ứng viêm hệ thống kéo dài và nghiêm trọng là yếu tố quan trọng dẫn đến ICU-AW. Bên cạnh đó, suy dinh dưỡng và nằm bất động trong quá trình điều trị tại ICU làm nặng nề thêm các triệu chứng của ICU-AW.
Tóm lược về cơ chế của ICU-AW:
– ICU-AW xảy ra bởi tình trạng dị hóa mạnh do tình trạng bệnh nặng, cơ thể phải sử dụng protein làm nguồn năng lượng và thành phần cho hệ thống viêm. Sự mất cơ xảy ra sớm hơn, có thể lên đến 20% khối lượng cơ trong tuần đầu tiên của bệnh nặng, đặc biệt ở những bệnh nhân có suy đa tạng. ICU-AW liên quan trực tiếp đến tỷ lệ tử vong trong giai đoạn muộn và suy yếuvề thể chất kéo dài.
Liệu pháp can thiệp dinh dưỡng:
– Cung cấp đủ năng lượng và protein có thể ngăn ngừa mất khối lượng cơ quá mức và suy giảm chức năng thể chất. Dù rằng việc bổ sung năng lượng ngoại sinh không thể hoàn toàn làm giảm phản ứng dị hóa, nhưng có thể duy trì phản ứng đồng hóa nhỏ, giảm teo cơ.
– Cho bệnh nhân tập vận động sớm kết hợp với cung cấp dinh dưỡng đầy đủ, giúp kích thích tổng hợp khối cơ.
IV. Các khuyến nghị chung về dinh dưỡng cho bệnh nhân nặng:
Mục tiêu:
Can thiệp dinh dưỡng nhằm mục đích cung cấp đủ năng lượng và protein, đồng thời khắc phục các thiếu hụt vi chất dinh dưỡng để hỗ trợ đáp ứng với tình trạng viêm và phục hồi chức năng cáccơ quan.
Cung cấp năng lượng: Tính nhu cầu năng lượng bằng phương pháp đo tiêu hao năng lượng gián tiếp (Indirect calorimetry – IC)để điều chỉnh cho phù hợp với biến đổi chuyển hóa ở bệnh nhân nặng. Nên bắt đầu từ lượng thấp và tăng dần để tránh quá tải năng lượng.
TTBS: thực tế ở VN máy đo (IC) Indirect calorimetry khá khó tiếp cận, chỉ có ở 1 số ít BV hạng đặc biệt và hầu hết đa phần các BV đều sử dụng các công thức/phương trình ước tính nhu cầu năng lượng để làm cơ sở (ví dụ: 24-30kcal/kg/ngày…), do đó sẽ có sự thiếu chính xác so với phương pháp đo IC, tuy nhiên vẫn chấp nhận được trong bối cảnh khó tiếp cận với kỹ thuật đo IC. Có 1 khuyến cáo của ESPEN guideline về AKI/AKD và CKD 2021 trên bệnh nhân nằm viện, nói về bệnh nhân nặng khi phải dùng phương trình ước tính nhu cầu năng lượng như sau: “Trong trường hợp sử dụng phương trình ước tính để tính nhu cầu năng lượng (thay vì đo bằng IC), thì khuyến cáo mục tiêu năng lượng ≤ 70% nhu cầu ước tính trong 1 tuần đầu tại ICU”[2]. Trong pha cấp của bệnh, cụ thể là trong 72 giờ đầu không nuôi ăn đủ target về năng lượng cho bệnh nhân, mục tiêu lúc này chỉ cần không quá 70% nhu cầu năng lượng là được, thậm chí có những trường hợp bệnh nặng nguy kịch, sử dụng nhiều loại vận mạch, chống chỉ định can thiệp dinh dưỡng qua đường tiêu hóa lẫn tĩnh mạch thì mục tiêu lúc này chỉ là giữ cho đường huyết không hạ mà thôi, target 140-180mg/dL [1][2]. Cần hiểu rằng, giai đoạn đầu pha cấp của bệnh, cơ thể xảy ra rất nhiều biến động về dị hóa và huy động calories nội sinh lúc này đạtvào khoảng 500-1400kcal/ngày [1], do đó nếu nuôi ăn đủ nhu cầu sẽ biến thành nuôi ăn thừa => kết cục xấu không khác gì nuôi ăn thiếu.
Mức nuôi protein:
– Dù liều protein tối ưu còn nhiều tranh luận, mức protein 1.0–2.0 g/kg được kỳ vọng giúp giảm teo cơ và duy trì chức năng vận động thể chất. Tuy nhiên, ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết (sepsis), bổ sung protein SỚM với lượng lớn có thể gây ức chế quá trình tự thực bào (autophagy), làm chậm tái tạo mô và gia tăng tỷ lệ tử vong. Do đó, liều protein dưới 1.0 g/kg được khuyến nghị trong quần thể nghiên cứu này.
TTBS: đoạn này có vẻ gây tranh cãi vì có tới 2 mức khuyến cáo về protein là 1.0-2.0g/kg/ngày và dưới 1.0g/kg/ngày. Thực tế không hề mâu thuẫn như vậy. Khuyến cáo liều protein < 1.0g/kg/ngày trong quần thể này là đang nói đến pha cấp sớmcủa bệnh nhân Sepsis (1-2 ngày đầu), còn mức protein 1.0-2.0g/kg/ngày là khuyến cáo cho pha cấp muộn (3-7 ngày tiếp theo) và pha mạn. Trong ESPEN guideline cho BN ICU 2023cũng khuyến cáo rằng liều protein trên bệnh nhân nặng (sau khi hết pha cấp sớm) là 1.3g/kg/ngày, có thể tăng dần tùy theo giai đoạn và tình trạng bệnh [1]. Nên tham khảo thêm nội dung khuyến cáo về mức protein của ESPEN guideline về bệnh nhân nặng 2023, sẽ chi tiết hơn.
Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa (Enteral Nutrition, hay EN):
– Khuyến cáo EN sớm để bảo vệ tính toàn vẹn của niêm mạcruột và giảm nguy cơ nhiễm trùng (tham khảo ESPEN Guideline 2023 trên bệnh nhân nặng để nắm thêm về chỉ định và chống chỉ định của EN).
– Cân nhắc chỉ định dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch (Parenteral Nutrition, PN) cho bệnh nhân suy dinh dưỡng nặnghoặc không thể dung nạp EN.
V. Các nghiên cứu về liệu pháp can thiệp dinh dưỡng với PICS:
Hiện nay chưa có nghiên cứu lâm sàng lớn nào trực tiếp đánh giá hiệu quả của can thiệp dinh dưỡng trong giai đoạn cấp tính với PICS làm kết cục chính.
Dưới đây là các kết quả liên quan từ các thử nghiệm đã thực hiện:
1. Nghiên cứu EDEN:
– Theo dõi một năm sau can thiệp không cho thấy sự khác biệt về chức năng thể chất hoặc nhận thức giữa nhóm can thiệp dinh dưỡng đầy đủ (full-feeding) và nhóm can thiệp dinh dưỡng có tiết chế (trophic-feeding).
TTBS: Thông tin chi tiết hơn về phương pháp và thiết kế nghiên cứu EDEN của tác giả Needham (2013) [3]: đoàn hệ tiền cứu, theo dõi dọc với cỡ mẫu 349 bệnh nhân được chia ngẫu nhiên làm 2 nhóm là full-feeding (n=170) và trophic-feeding (n=179), và được can thiệp dinh dưỡng trong 6 giờ đầu với nhóm trophic-feeding là #400kcal/ngày so với #1300kcal/ngày ở nhóm full-feeding. Can thiệp kéo dài cho đến khi có xuất hiện kết cục (bất kể kết cục nào xuất hiện trước thì tính kết cục đó): rút nội khí quản, tử vong hoặc đến ngày thứ 6 sau phân nhóm can thiệp. Sau ngày thứ 6, bệnh nhân trong nhóm trophic-feeding nếu vẫn còn thở máy thì sẽ chuyển sang hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ như full-feeding.
2. Phân tích phụ từ nghiên cứu EPaNIC: Ghi nhận tỷ lệ ICU-AW cao hơn ở nhóm nhận dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch sớm (early PN). Nguyên nhân có thể do sự dư thừa acid amin trong máu, làm ức chế quá trình tự thực bào (autophagy) – vốn cần thiết để tái tạo mô tổn thương.
3. Nghiên cứu Early PN: Nhóm dinh dưỡng tĩnh mạch sớm trong nghiên cứu này ít teo cơ và mất mỡ hơn do nghiên cứu này đã tránh tình trạng “quá tải năng lượng” so với nghiên cứu EPaNIC.
4. Về kết hợp dinh dưỡng và phục hồi chức năng:
Các nghiên cứu gần đây đã cho thấy việc phối hợp liệu pháp dinh dưỡng với huy động sớm mang lại lợi ích tiềm năng trong việc cải thiện tiên lượng dài hạn của bệnh nhân nặng. Một nghiên cứu hồi cứu gần đây của Liu K và cộng sự (2022) [4] cho kết quả: ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, tập vận động sớm trong vòng 3 ngày, cụ thể hơn là 2–4 ngày đầu tiên sau khi nhập ICU có liên quan đến kết cục lâm sàng tốt hơn.Một số can thiệp được nghiên cứu bao gồm: Kích thích điện cơ (neuromuscular electrical stimulation, NMES) kết hợp dinh dưỡng và phục hồi chức năng, Điều chỉnh mức năng lượng và protein dựa trên công cụ sàng lọc suy dinh dưỡng (malnutrition universal screening tool, MUST), Tập luyện ergometer cùng với bổ sung protein.
Tuy nhiên, các nghiên cứu hiện tại sử dụng nhiều kết quả và công cụ đánh giá khác nhau, gây khó khăn trong việc tổng hợp hiệu quả chung.
Vậy chiến lược phòng ngừa PICS và ICU-AW như thế nào ?
Dựa trên các bằng chứng hiện tại và hướng dẫn của các khuyến cáo, chiến lược để phòng ngừa ICU-AW và PICS tạm thời bao gồm:
– Bắt đầu can thiệp dinh dưỡng và tập vận động sớm, tăng dần năng lượng (và đạm) đến khi đạt đủ nhu cầu và phục hồi chức năng toàn diện trong pha cấp muộn (TTBS: pha cấp muộn tức là từ ngày 3-7 và trở về sau).
– Nếu không có chống chỉ định thì cho khởi động thử EN liều thấp để đánh giá tình trạng dung nạp khi tình trạng huyết động ổn định (sau khi đã chỉnh liều vận mạch và bù dịch) và tăng dần đến khi đạt mục tiêu về năng lượng – đạm qua đường tiêu hóa hoặc tĩnh mạch cũng như tập chức năng vận động sớm ở pha cấp muộn khi đã kiểm soát được các phản ứng viêm ban đầu, và hết sức chú ý tránh việc nuôi ăn thừa. Có thể tiếp tục duy trì can thiệp dinh dưỡng và phục hồi chức năng vận động khi bệnh nhân qua cơn nguy kịch để giúp cai máy thở và các biện pháp hỗ trợ chức năng của các cơ quan trong cơ thể.
TTBS: EN liều thấp tối thiểu trong khuyến cáo của ESPEN Guideline cho BN ICU 2023 có khuyến nghị chi tiết như sau:liều 10-20ml/h (truyền liên tục hoặc liên tục ngắt quãng tùy tình trạng ruột, không bolus), và tình trạng huyết động ổn định nghĩa là HA động mạch trung bình ≥ 65mmHg, HA tâm thu tối thiểu 90mmHg duy trì ít nhất 24g với sử dụng vận mạch hoặc không.Về vấn đề EN sớm trên bệnh nhân có sử dụng vận mạch, trong nghiên cứu gần đây của Hiroyuki Ohbe (2020) khuyến cáo rằng:tỷ lệ tử vong sau 28 ngày thấp hơn khi EN sớm trên nhóm bệnh nhân có liều noradrenaline từ 0.1 – < 0.3ug/kg/phút và không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong sau 28 ngày ở nhóm có liều noradrenaline ≥ 0.3ug/kg/phút, hay nói cách khác là EN sớm có lợi trên nhóm bệnh nhân có liều vận mạch < 0.3ug/kg/phút [5].
VI. Các vấn đề thực tiễn trong can thiệp dinh dưỡng ngăn ngừa PICS:
Thách thức lớn trong việc ngăn ngừa PICS và ICU-AW là các triệu chứng thường không rõ cho đến khi bệnh nhân đã qua giai đoạn cấp tính, ổn định để cai máy thở và thuốc an thần. Ở thời điểm đó, các triệu chứng có thể đã tiến triển nặng, dẫn đến kéo dài thời gian nằm ICU và thời gian nằm viện. Cũng khó để dự đoán PICS sẽ tiến triển trên bệnh nhân nào cũng như khó lường trước được sự xấu đi hay phục hồi của bệnh nhân nặng trongnhững ngày đầu điều trị do đó khuyến cáo NÊN CAN THIỆP SỚM trên tất cả bệnh nhân nặng. Xác định nhu cầu và mục tiêu năng lượng dựa trên đo tiêu hao năng lượng (energy expenditure, EE) bằng phương pháp đo nhiệt lượng gián tiếp (indirect calorimetry – IC), tuy nhiên chưa xác định được thời điểm tối ưu để bắt đầu và tiến tới cung cấp đủ năng lượng và tương tự với liều cung cấp protein, cũng còn gây nhiều tranh cãi(xem thêm [1]).
Một vấn đề khác cũng đang được quan tâm đó là nuôi dưỡng bệnh nhân nặng như thế nào để đạt hiệu quả và đảm bảo an toàn. Dù hiện nay EN sớm đã được khuyến cáo cho bệnh nhân nặng, trừ khi có chống chỉ định nhưng tình trạng không hoặc kémdung nạp dinh dưỡng qua đường tiêu hóa (feeding intolerance) khiến cho việc hấp thu hay cung cấp đủ nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân bị cản trở dù hiện nay cũng chưa có định nghĩa rõ ràng về tình trạng kém hấp thu. Tình trạng không dung nạp này có thể gây hại trên bệnh nhân không ổn định huyết động vớinguy cơ thiếu máu cục bộ mạc treo ruột (mesenteric ischemia).Do những vấn đề trên, để quy trình nuôi ăn thành công, tránh nuôi ăn thiếu hoặc nuôi ăn thừa cũng như phát hiện và xử trí các triệu chứng của tình trạng kém dung nạp thì việc THEO DÕI chiếm một vai trò vô cùng quan trọng. Và dinh dưỡng đa mô thức, phối hợp nhiều chuyên khoa cho thấy kết quả khả quan trong việc tăng cường tổng hợp protein, tối ưu hóa nuôi ăn cũng như thúc đẩy quá trình phục hồi chức năng.
VII. Kết luận:
Hội chứng hậu ICU (PICS) là một mối đe dọa ngày càng lớn đối với bệnh nhân nặng, và việc phòng ngừa là vô cùng quan trọng do tính khó khăn trong điều trị khi đã được chẩn đoán. Vẫn còn nhiều câu hỏi chưa được giải đáp liên quan đến vai trò tiềm năng của liệu pháp can thiệp dinh dưỡng. Vai trò của dinh dưỡng và những thách thức trong việc thực hiện các chiến lược phòng ngừa trong thực hành lâm sàng cần được công nhận. Cần thực hiện thêm các nghiên cứu trong tương lai nhằm tối ưu hóa các can thiệp dinh dưỡng và phục hồi chức năng.
TÓM LẠI, những điều cần làm để phòng ngừa PICS:
– Khuyến khích can thiệp dinh dưỡng và phục hồi chức năng sớm.
– Bắt đầu dinh dưỡng sớm qua đường tiêu hóa ở mức thấp (trophic feeding) để kiểm tra khả năng dung nạp khi bệnh nhân đã ổn định tuần hoàn (sau khi bù dịch và/hoặc vận mạch).
– Cung cấp năng lượng và protein qua đường tiêu hóa hoặc tĩnh mạch theo mục tiêu từng giai đoạn và tình trạng bệnh, cùng với việc bắt đầu tập vận động sớm (tập vận động thụ động hoặc kích thích cơ điện).
– Tăng cường phục hồi chức năng toàn diện khi bệnh nhân đã qua khỏi tình trạng bệnh nặng và không còn cần các biện pháp hỗ trợ cơ quan hoặc máy thở./.
Từ viết tắt: EN (Enteral Nutrition – Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa), PN (Parenteral Nutrition – Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch), ICU-AW (ICU-acqiured weakness, yếu cơ mắc phải do nằm ICU), PICS (Post-intensive care syndrome – Hội chứng hậu ICU)
BS.CKI Lê Nguyễn Quang Thái – Phó trưởng khoa Dinh dưỡng
Reference
1. Singer P, Blaser AR, Berger MM, Calder PC, Casaer M, Hiesmayr M, et al. ESPEN practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2023;42(9):1671–89.
2. Fiaccadori E, Sabatino A, Barazzoni R, Carrero JJ, Cupisti A, de Waele E, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in hospitalized patients with acute or chronic kidney disease. Clin Nutr. 2021;40(8):1644–68.
3. Needham DM, Dinglas VD, Morris PE, Jackson JC, Hough CL, MendezTellez PA, et al. Physical and cognitive performance of patients with acute lung injury 1 year after initial trophic versus full enteral feeding. EDEN trial follow-up. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188(5):567–76.
4. Liu K, Shibata J, Fukuchi K, Takahashi K, Sonoo T, Ogura T, et al. Optimal timing of introducing mobilization therapy for ICU patients with sepsis. J Intensive Care. 2022;10(1):22.
5. Ohbe H, Jo T, Matsui H, Fushimi K, Yasunaga H. Differences in effect of early enteral nutrition on mortality among ventilated adults with shock requiring low-, medium-, and high-dose noradrenaline: A propensity-matched analysis. Clin Nutr. 2020;39(2):460–7.