Cập nhật chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ 2019

TÓM TẮT

ĐTĐ thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạp đường được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng đái tháo đường (ĐTĐ) típ 1 hoặc ĐTĐ típ 2 trước đó. Tỷ lệ ĐTĐ thai kỳ đang gia tăng và song hành với tình trạng béo phì cũng đang gia tăng góp phần làm gia tăng tỷ lệ bệnh ĐTĐ típ 2.

ĐTĐ thai kỳ làm tăng các tai biến sản khoa cho mẹ và con, trẻ có mẹ bị ĐTĐ thai kỳ có nguy cơ thừa cân, béo phì và ĐTĐ về sau. Hầu hết ĐTĐ thai kỳ sẽ trở về bình thường sau khi sinh, một số có rối loạn dung nạp glucose ở lần sinh sau và 50 – 70% sẽ có ĐTĐ thật sự trong tương lai.

Tình trạng đề kháng insulin là cơ chế chính trong sinh bệnh học ĐTĐ thai kỳ.

KHUYẾN CÁO CỦA HIỆP HỘI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG HOA KỲ 2019:

Nên thử đường huyết trong lần khám thai đầu tiên cho các thai phụ chưa được chẩn đoán ĐTĐ dựa trên các yếu tố nguy cơ. Sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ cơ bản, Tầm soát ĐTĐ thai kỳ bằng nghiệm pháp dung nạp glucose ở tuần 24 – 28 thai kỳ cho tất cả các thai phụ không có ĐTĐ trước đó.

Tầm soát bằng nghiệm pháp dung nạp glucose sau sinh 4 – 12 tuần cho các thai phụ có ĐTĐ thai kỳ. ĐTĐ thai kỳ cần lập lại tầm soát ít nhất mỗi 3 năm.

Nếu cần tầm soát có nguy cơ ĐTĐ nên cho thay đổi lối sống hoặc dùng Metformin.

HƯỚNG DẪN TẦM SOÁT VÀ CHẨN ĐOÁN ĐTĐ THAI KỲ:

• Từ kết quả nghiên cứu HAPO về kết cục sản khoa của tăng đường huyết trên 23.000 thai phụ. Hiệp hội các nhà sản khoa và ĐTĐ quốc tế (IADPSG) và Hiệp hội ĐTĐ Hoa kỳ đã khuyến cáo làm nghiệm pháp dung nạp glucose cho tất cả thai phụ cào tuần lễ 24 – 28 thai kỳ.

Tiếp cận bước 1:

• Đo đường huyết tương lúc đói, 1 giờ, 2 giờ sau uống 75g glucose, thực hiện vào buổi sáng sau khi nhịn đói qua đêm ít nhất > 8 giờ.
• (+) ĐTĐ thai kỳ khi có bất kỳ 1 giá trị nào sau đây:

Các thông số	Kết quả
Đường huyết tương lúc đói	≥ 5,1mmmol/L (92md/dl)
Đường huyết tương 1 giờ sau uống 75g glucose	≥ 10mmol/L (180mg/dl)
Đường huyết tương sau 2 giờ sau uống 75g glucose	≥ 8,5mmol/L (153mg/dl)

Tiếp cận 2 bước: Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ dựa theo tiêu chuẩn Carpenter – Coustan 1982.

• Bước 1: Sàng lọc không cần nhịn đói, cho uống 50g glucose, 1 giờ sau đo đường huyết tương, nếu ≥ 130mg/dl, 135mg/dl hoặc 14mg/dl thì thực hiện bước 2.
• Bước 2: Phải nhịn đói qua đêm, cho uống 100g glucose, đo đường huyết lúc đói, 1 giờ, 2 giờ, 3 giờ. Nếu có ≥ 2 bất thường các giá trị dưới đây sẽ được chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ.
  • ĐH đói ≥ 95mg/dl (5,3mmol/l)
  • Sau 1 giờ ≥ 180mg/dl (10mmol/l)
  • Sau 2 giờ ≥ 155mg/dl (8,6mmol/l)
  • Sau 3 giờ ≥ 140mg;dl (7,8mmol/l)

CHĂM SÓC TRƯỚC SINH:

Khuyến cáo ADA 2019: Nếu thai phụ có ĐTĐ típ 1 hoặc ĐTĐ típ 2 mà chuẩn bị có thai nên được tư vấn về nguy cơ tiến triển bệnh võng mạc, cần được khám mắt có làm dãn đồng tử.

• Trước khi có thai hoặc
• Ba tháng đầu thai kỳ
• Sau đó mỗi 3 tháng
• Và 1 năm sau sinh tùy mức độ tổn thương theo ý kiến của bác sĩ chuyên khoa mắt.

KHUYẾN CÁO CỦA ADA 2019 VỀ CÂN NẶNG TRONG THAI KỲ

ĐTĐ thai kỳ cho phép tăng cân dựa vào BMI trước có thai:

• BMI < 18,5 tăng cân 12,5 – 18kg
• BMI 18,8 – 22,9 tăng cân 11,5 – 16kg.
• BMI 23 – 24,9 tăng 7 – 11kg (15 – 21Ib)
• BMI > 25 tăng 4,5 – 9kg (10 – 20Ib)

ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ – KHUYẾN CÁO ADA 2019

• Thai phụ có ĐTĐ trước đó hoặc ĐTĐ thai kỳ: nên tự theo dõi đường huyết đói và đường huyết sau ăn tại nhà trước và trong thời gian mang thai.
• HbA1c hơi thấp trong thai kỳ, do đó mục tiêu HbA1c lý tưởng < 6% hoặc có thể < 7% nếu có nguy cơ hạ đường huyết.
• Sau khi chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ có dùng ngay thuốc hay không? Dùng thuốc viên hạ đường huyết hay insulin? Loại insulin nào được dùng trong thai kỳ?

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ THAI KỲ

	Sau khi chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ
1	Dinh dưỡng thích hợp, luyện tập thể lực, quản lý cân nặng, không hút thuốc. Nếu không đạt mục tiêu, xem xét phối hợp thêm thuốc hạ đường huyết.	(A)
2	Thuốc: Insulin, Metformin, Glyburid. Insulin là thuốc được lựa chọn ưu tiêu cho cả 2 típ ĐTĐ típ 1 và típ 2 vì không qua nhau thai, còn thuốc viên hạ đường huyết thì không thể cải thiện được tình trạng đề kháng insulin cho ĐTĐ típ 2 và không hiệu quả cho ĐTĐ típ 1. Metformin và Glyburid không phải là thuốc lựa chọn đầu tay vì đều qua nhau thai, Glyburid nguy cơ gây hạ đường huyết sơ sinh và con to (A). Metformin qua nhau thai nhiều hơn Glyburid, được dùng điều trị hội chứng BTĐN và gây rụng trứng, nên ngưng ngay khi có thai, Metformin làm tăng nguy cơ sinh non (A). Các thuốc khác chưa có đủ chứng cứ nghiên cứu, hầu hết các thuốc đều qua nhau thai và chưa có dữ liệu an toàn lâu dài.	(A)
	Theo dõi đường huyết đói, đường huyết sau ăn để đạt mục tiêu	(B)

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ CHUNG – THEO ADA 2019 VÀ HIỆP HỘI ĐỒNG THUẬN

QUỐC TẾ LẦN THỨ V VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

Chỉ số	Mục tiêu
HbA1c	< 6 – 7%
Đường huyết đói	< 95mg/dL (5,3mmol/l)
Đường huyết sau ăn 1 giờ	< 140mg/dL (7,8mmol/l)
Đường huyết sau ăn 2 giờ	< 120mg/dL (6,7mmol/l)
Huyết áp tâm thu	120 – 160mmHg (ĐTĐ thai kỳ và tăng huyết áp mạn)
Huyết áp tâm trương	80 – 105mmHg
	Mức huyết áp thấp hơn: thai kém phát triển NC 2015 ghi nhận: Huyết áp tâm trương 100mmHg so với 85mmHg không có khác biệt thai lưu hay kết cục sơ sinh nào.