Nguồn: canhgiacduoc.org.vn

MHRA- Cơ quan quản lý Dược phẩm và Sản phẩm y tế Anh: Điểm tin đáng chú ý từ bản tin Drug safety update tháng 1/2018

Nguy cơ phản ứng trên da nghiêm trọng (SCAR) rất hiếm gặp liên quan đến erythropoetin người tái tổ hợp

MHRA cảnh báo erythropoetin người tái tổ hợp có liên quan đến một số ca phản ứng trên da nghiêm trọng (SCAR) rất hiếm gặp bao gồm: hội chứng Stevens-Johnson và hội chứng Lyell, trong đó, đã có những trường hợp tử vong. Phản ứng được ghi nhận nặng hơn ở bệnh nhân sử dụng erythropoetin người tái tổ hợp tác dụng kéo dài (darbepoetin alfa và methoxy polyethylen glyccol-epoetin beta). Cần khuyến cáo bệnh nhân về các dấu hiệu và triệu chứng của phản ứng trên da khi bắt đầu điều trị, khuyên bệnh nhân nên ngừng điều trị và thăm khám ngay khi xuất hiện các triệu chứng như

phát ban diện rộng, mụn nước. Tình trạng phát ban thường xuất hiện sau sốt hoặc các triệu chứng giả cúm. Trong trường hợp gặp phải các phản ứng nặng này, bệnh nhân cần ngừng dùng erythropoetin người tái tổ hợp vĩnh viễn.

ANSM- Cơ quan quản lý Dược phẩm và Sản phẩm y tế Pháp : Nguy cơ viêm ruột và sốc nhiễm khuẩn liên quan đến docetaxel

Ngày 27-29/03/2017, ANSM

cảnh báo có tín hiệu về viêm ruột và sốc nhiễm khuẩn liên quan đến docetaxel; tuy nhiên, cần tiếp tục có thêm các phân tích về nguy cơ này.

Docetaxel là một thuốc chống ung thư nhóm taxan được dùng trong điều trị ung thư vú, một số loại ung thư phổi, ung thư tuyến tiền liệt, ung thư dạ dày và ung thư tai mũi họng.

Tháng 8/2016, ANSM ghi nhận thông tin về việc xuất hiện các

trường hợp viêm ruột gây tử vong trên những bệnh nhân ung thư vú có thể phẫu thuật được điều trị bằng docetaxel. Sau khi phân tích lô thuốc có liên quan và không phát hiện vấn đề về chất lượng, ANSM đã yêu cầu có một cuộc điều tra cấp quốc gia về cảnh giác dược nhằm mục đích đánh giá toàn bộ các tín hiệu được báo cáo về xuất hiện viêm ruột và sốc nhiễm trùng trên bệnh nhân được điều trị bằng bất kỳ chế phẩm nào có chứa docetaxel với tất cả các chỉ định của thuốc.

Từ tháng 3 ANSM cũng tiến hành phân tích chất lượng của tất cả các chế phẩm có chứa docetaxel tại Pháp. Đồng thời một đánh giá toàn châu Âu cũng được yêu cầu. Trong cuộc họp tháng 3, PRAC đã khảo sát các báo cáo trong CSDL cảnh giác dược từ tháng 1/2015 đến tháng 1/2017. Dựa trên các kết quả này, PRAC đã lưu ý không có sự gia tăng về tần suất xuất hiện viêm ruột giảm bạch cầu trung tính với docetaxel trong 2 năm trước đó. Các phân

tích thêm sẽ được thực hiện bởi Hội đồng châu Âu.

Kết quả điều tra cảnh giác dược

Điều tra bắt đầu từ năm 1996 trên toàn bộ các chỉ định và đặc biệt lưu ý đến các trường hợp viêm ruột và sốc nhiễm khuẩn được báo cáo trên những bệnh nhân được điều trị với docetaxel. Các trường hợp được báo cáo bởi các CBYT, bệnh nhân hoặc các hiệp hội bệnh nhân do có khả năng liên quan đến việc sử dụng thuốc.

Điều tra cho thấy các trường hợp phản ứng có hại như viêm ruột hoặc sốc nhiễm khuẩn đều hiếm gặp trong tất cả các chỉ định. Trong 20 năm thuốc được lưu hành, 187 trường hợp viêm ruột, đã được báo cáo, trong đó có 48 ca tử vong. Tỷ lệ tử vong là hiếm gặp (1/10000). Theo như các dữ liệu về cảnh giác dược, viêm ruột hoặc sốc nhiễm khuẩn chủ yếu xuất hiện trong vòng 2 tuần đầu sau khi bắt đầu sử dụng thuốc.

Kết luận: có tồn tại tín hiệu về các trường hợp viêm ruột và sốc nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, cần tiếp tục có phân tích về nguy cơ này. Nhằm nắm rõ đặc tính an toàn của docetaxel, điều tra về cảnh giác dược cần được mở rộng

BẢN TIN 018 3

THÔNG TIN THUỐC QUÍ I-2

trên tất cả các phản ứng có hại; trên tất cả các chế phẩm có chứa paclitaxel, thay thế cho docetaxel trong điều trị ung thư vú từ trước. Trong khi chờ kết quả phân tích, khuyến cáo không sử dụng docetaxel trong ung thư vú tại chỗ có thể phẫu thuật tiếp tục được duy trì.

US.FDA- Cơ quan Quản lý Dược phẩm và Thực phẩm Hoa Kỳ: khuyến cáo thận trọng khi kê đơn thuốc chứa clarithromycin cho bệnh nhân có bệnh lý tim

Cơ quan Quản lý Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ (US. FDA) vừa đưa ra khuyến cáo thận trọng khi kê đơn thuốc chứa clarithromycin cho bệnh nhân có bệnh lý tim do có khả năng tăng nguy cơ các vấn đề trên tim hoặc tử vong xảy ra sau vài năm. Khuyến cáo của US. FDA dựa trên kết quả rà soát dữ liệu của một nghiên cứu theo dõi kéo dài 10 năm trên bệnh nhân có bệnh lý mạch vành được thu nhận từ một thử nghiệm lâm sàng lớn mà trong đó, lần đầu tiên vấn đề này được ghi nhận.

Thử nghiệm lâm sàng lớn được đề cập ở trên mang tên CLARICOR, đã ghi nhận hiện tượng tăng số trường hợp tử vong ngoài dự đoán ở nhóm những bệnh nhân mắc bệnh lý mạch vành có tiền sử sử dụng clarithromycin trong 2 tuần. Hiện tượng này được ghi nhận khá rõ ràng khi những bệnh nhân này được theo dõi 1 năm hoặc dài hơn. Hiện không có lời giải thích rõ ràng nào cho việc clarithromycin gây tử vong nhiều hơn so với placebo trong thử nghiệm này. Một số nghiên cứu quan sát cũng ghi nhận các trường hợp tử vong hoặc gặp vấn đề trên tim nghiêm trọng tăng lên khi sử dụng clarithromycin trong khi một số nghiên cứu khác lại không cho thấy điều này. Tuy nhiên, tất cả các nghiên cứu đều có những hạn chế nhất định về mặt thiết kế nghiên cứu. Trong 6 nghiên cứu quan sát đã được công bố đến nay, trên bệnh nhân mắc kèm hoặc không mắc kèm bệnh lý mạch vành, hai nghiên cứu đã chỉ ra nguy cơ dài hạn khi sử dụng clarithromycin trong khi bốn nghiên cứu còn lại thì không chỉ ra vấn đề tương tự. Nhìn chung, kết quả từ thử nghiệm lâm sàng có đối chứng với placebo CLARICOR đã cung cấp bằng

chứng mạnh nhất về việc tăng nguy cơ này so với các nghiên cứu quan sát. Dựa trên các nghiên cứu này, US. FDA chưa thể giải thích tại sao nguy cơ tử vong cao hơn trên những bệnh nhân có bệnh lý tim.

(Ảnh minh họa: internet)

Từ các kết quả trên, US. FDA yêu cầu bổ sung cảnh báo về việc tăng nguy cơ tử vong trên bệnh nhân có bệnh lý tim và khuyến cáo bác sĩ kê đơn cần cân nhắc sử dụng các kháng sinh khác cho những bệnh nhân này. US. FDA cũng sẽ yêu cầu bổ sung kết quả của nghiên cứu trên vào nhãn thuốc. Theo chương trình giám sát an toàn thuốc liên tục, Cơ quan này sẽ tiếp tục theo dõi các báo cáo an toàn thuốc trên bệnh nhân dùng clarithromycin.

ANSM- Cơ quan quản lý Dược phẩm và Sản phẩm y tế Pháp: Nhắc lại việc sử dụng hợp lý

amoxicilin đường tiêm trong giảm thiểu nguy cơ lắng cặn tinh thể trong nước tiểu

Nguy cơ xuất hiện cặn tinh thể trong nước tiểu khi điều trị bằng amoxicilin đã được ghi nhận. Nguy cơ này chủ yếu được báo cáo với dạng tiêm, có hoặc không phối hợp với acid clavulanic, trong điều trị hoặc dự phòng kháng sinh.

Từ năm 2010, số lượng ca được báo cáo cho các TT Cảnh giác dược đã gia tăng. Do đó, một cuộc khảo sát về cảnh giác dược đã được thực hiện để nghiên cứu đặc biệt về các yếu tố có thể thúc đẩy xuất hiện cặn tinh thể trong nước tiểu ở bệnh nhân được điều trị bằng amoxicilin natri (dạng tiêm).

Khuyến cáo dành cho NVYT để làm giảm nguy cơ xuất hiện cặn tinh thể nước tiểu:

• Tuân thủ chế độ liều, chuẩn bị và cách tiêm truyền:

– Với điều trị bằng amoxicilin đơn độc, lưu ý tuân thủ:

+ Liều tối đa trong ngày là 200 mg/kg/ngày không vượt quá 12 g/ngày

+ Liều tối đa là 2 g/lần truyền và truyền chậm (từ 20-30 phút)

+ Khoảng thời gian từ khi hoàn nguyên thuốc đến khi kết thúc truyền: tối đa 1 giờ (nếu pha loãng bằng dung dịch glucose) hoặc tối đa 6 giờ (nếu pha loãng trong huyết thanh sinh lý)

– Với dự phòng bằng dạng phối hợp amoxicilin/acid clavulanic, cần tuân thủ:

+ Liều tối đa 2g/200mg/lần truyền và truyền chậm (từ 30-40 phút)

+ Thể tích hoàn nguyên: 50 mL đến 100 mL tùy theo chế phẩm

+ Dịch pha truyền: không dùng dung dịch glucose để pha

+ Khoảng thời gian từ khi hoàn nguyên thuốc đến khi kết thúc truyền: tối đa 1 giờ.

• Đảm bảo bù đủ nước cho bệnh nhân để duy trì chức năng tiết niệu
• Kiềm hóa nước tiểu (pH trung tính đến kiềm) ở những bệnh nhân có 1 hoặc nhiều yếu tố nguy cơ
• Theo dõi thường xuyên chức năng thận và lượng nước tiểu của bệnh trong quá trình điều trị
• Nếu điều trị bằng kháng sinh liều cao, định lượng lượng amoxicilin huyết thanh để hiệu chỉnh liều cho phù hợp.

ANSM- Cơ quan quản lý Dược phẩm và Sản phẩm y tế Pháp: Metformin và nguy cơ nhiễm toan acid lactic khi suy thận.

Ngày 29/1/2018, Cơ quan Quản lý Dược phẩm Pháp (ANSM) cảnh báo việc sử dụng metformin và nguy cơ nhiễm toan acid lactic khi suy thận Trong khuôn khổ của việc mở rộng sử dụng các thuốc điều trị đái tháo đường có chứa metformin cho bệnh nhân suy thận mức độ vừa, ANSM nhấn mạnh tầm quan trọng của việc hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận vừa nhằm tránh nguy cơ nhiễm toan lactic. Các trường hợp quá liều metformin dẫn tới nhiễm toan lactic thứ phát do suy thận đã được báo cáo, có trường hợp dẫn đến tử vong.

Metformin là thuốc ưu tiên điều trị bệnh lý đái tháo đường type 2, lợi ích của thuốc trên bệnh nhân có suy thận mức độ vừa đã được chứng minh trong một đánh giá

của châu Âu năm 2016. Sau đánh giá này, chống chỉ định của thuốc đối với bệnh nhân suy thận mức độ vừa được gỡ bỏ. Thuốc được khuyến cáo sử dụng có hiệu chỉnh liều phù hợp với chức năng thận của bệnh nhân. Tuy nhiên, metformin vẫn chống chỉ định dùng cho bệnh nhân suy thận nặng.

ANSM muốn nhắc lại nguy cơ hiếm gặp gây nhiễm toan lactic của metformin, có thể dẫn đến tử vong, do đó cần theo dõi các yếu tố nguy cơ, đặc biệt là: sốc tim hoặc sốc giảm thể tích, suy tim nặng, hôn mê sâu và nhiễm khuẩn huyết.

Ở bệnh nhân có suy thận vừa (tốc độ lọc cầu thận 30-60 mL/phút), nguy cơ nhiễm toan lactic giảm khi bệnh nhân được hiệu chỉnh liều và giám sát chức năng thận. Các thông tin về thận trọng đối với nguy cơ này đã được cập nhật vào thông tin và tờ HDSD sản phẩm.

Do đó, ANSM nhắc lại cho nhân viên y tế sự cần thiết của việc tuân thủ chế độ liều được khuyến cáo trong thông tin sản phẩm và hiệu chỉnh theo chức năng thận như bảng dưới đây:

Tốc độ lọc cầu thận ml/phút	Tổng liều tối đa trong ngày (dùng từ 2 – 3 lần mỗi ngày)*	Các yếu tố khác cần lưu ý
60-89	3 000 mg	Có thể giảm liều tùy theo mức độ suy giảm chức năng thận
45-59	2 000 mg	Lưu ý tìm hiểu các yếu tố có khả năng làm tăng nguy cơ nhiễm toan lactic (xem mục 4.4) trước khi bắt đầu sử dụng metformin cho bệnh nhân
30-44	1 000 mg	Liều khởi đầu không vượt quá một nửa mức liều tối đa
<30	–	Chống chỉ định sử dụng metformin

*Liều được tính theo metformin hydrochlorid, cần được hiệu chỉnh theo dạng metfomin base tùy theo loại muối được dùng.

Kiểm soát chức năng thận thường xuyên cho bệnh nhân

• Ít nhất 1 lần mỗi năm ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường
• Mỗi 3-6 tháng ở bệnh nhân có nguy cơ suy thận tiến triển và bệnh nhân cao tuổi.

Tuân thủ các chống chỉ định với thuốc

• Suy thận nặng (độ thanh thải creatinin <30 mL/phút)
• Tất cả các thể nhiễm toan chuyển hóa cấp (nhiễm toan lactic, nhiễm toan ceton do đái tháo đường)
• Tiền hôn mê do đái tháo đường
• Tình trạng cấp tính có thể ảnh hưởng đến chức năng thận, như: mất nước, nhiễm khuẩn nặng, sốc
• Suy tế bào gan, ngộ độc rượu cấp, nghiện rượu
• Bệnh lý có thể dẫn đến thiếu oxy mô, như suy tim mất bù, suy hô hấp, nhồi máu cơ tim mới đây, sốc.

Tạm ngừng điều trị bằng metformin khi bệnh nhân có

• sử dụng thuốc cản quang chứa iod;
• phẫu thuật gây tê toàn thân, tủy sống hay gây tê ngoài màng cứng.

Giáo dục bệnh nhân về

• Tuân thủ liều dùng được kê đơn,
• Các dấu hiệu đầu tiên của quá liều và nhiễm toan lactic: nôn mửa, chuột rút cơ, đau bụng, khó thở, cảm giác khó chịu đi kèm với suy nhược, hạ thân nhiệt và giảm nhịp tim;
• Cần thông báo ngay cho bác sỹ nếu xuất hiện các dấu hiệu này;
• Các yếu tố nguy cơ làm gia tăng nhiễm toan lactic gồm có kiểm soát kém bệnh lý đái tháo đường, nhiễm trùng nặng, nhịn đói kéo dài hoặc uống rượu, mất nước, các vấn đề về gan và các tình trạng khác mà một phần cơ thể bị giảm cung cấp oxy (ví dụ bệnh tim cấp tính nghiêm trọng).

ANSM nhắc nhở bệnh nhân điều trị bằng metformin:

• Tầm quan trọng của việc tuân thủ liều do bác sĩ kê đơn;
• Nếu có nôn, chuột rút cơ, đau bụng, khó thở, cảm giác khó chịu đi kèm với mệt mỏi, hạ thân nhiệt

và giảm nhịp tim; cần báo ngay với bác sĩ. Đây có thể là những dấu hiệu báo hiệu có nhiễm toan lactic;

– Thường xuyên đến khám bác sĩ để kiểm tra chức năng thận. Ngoài ra, một giám sát cảnh giác dược chuyên biệt sẽ được thực hiện để theo dõi các báo cáo về nhiễm toan lactic ở bệnh nhân được điều trị bằng metformin.

Tại Việt Nam, ngày 08/11/2017, Cục Quản lý Dược Việt Nam ban hành công văn số 183366/QLD- ĐK về việc cập nhật hướng dẫn sử dụng đối với thuốc chứa hoạt chất metformin điều trị đái tháo đường tuýp 2. Theo đó, khuyến cáo mở rộng sử dụng metformin trên bệnh nhân suy thận có mức lọc cầu thận từ 30 – 45 mL/phút/1,73m². Đồng thời, nguy cơ nhiễm toan lactic với bệnh nhân suy thận đã được đưa vào mục cảnh báo và thận trọng. Cụ thể như sau:

―Suy thận: Những ca nhiễm toan lactic liên quan đến metformin trong quá trình giám sát thuốc hậu mãi xảy ra chủ yếu trên những bệnh nhân bị suy thận nặng. Nguy cơ tích lũy metformin và nhiễm toan lactic liên quan đến metformin tăng lên theo mức độ nghiêm trọng của suy thận bởi metformin được thải trừ chủ yếu

qua thận. Khuyến cáo lâm sàng dựa trên chức năng thận của bệnh nhân bao gồm (xem mục Liều dùng và cách dùng, Dược lý lâm sàng):

• Trước khi khởi đầu điều trị với metformin cần ước tính mức độ lọc cầu thận (eGFR) của bệnh nhân.
• Chống chỉ định metformin trên bệnh nhân có eGFR dưới 30 ml/phút/1,73 m²(xem mục Chống chỉ định)
• Không khuyến cáo khởi đầu điều trị với metformin ở bệnh nhân có eGFR nằm trong khoảng 30-45 mL/phút/1,73 m^2.
• Thu thập dữ liệu về eGFR ít nhất 1 lần/năm ở tất cả các bệnh nhân sử dụng metformin. Ở bệnh nhân có khả năng tăng nguy cơ suy thận (ví dụ như người cao tuổi), chức năng thận nên được đánh giá thường xuyên hơn.
• Ở bệnh nhân đang sử dụng metformin và có eGFR giảm xuống dưới 45 mL/phút/1,73 m², đánh giá nguy cơ – lợi ích của việc tiếp tục phác đồ.”

Ngoài ra, phần hướng dẫn về liều dùng và cách dùng của metformin trong công văn này có một số điểm khác so với hướng dẫn liều và cách dùng của ANSM như thông tin trên.

ĐỘC TÍNH TRÊN TIM CỦA CÁC

THUỐC HÓA TRỊ LIỆU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

Nguồn: canhgiacduoc.org.vn

Độc tính trên tim là tác dụng không mong muốn nghiêm trọng của nhiều hóa chất điều trị ung thư, có thể hồi phục hoặc không hồi phục, có tính chất cấp tính hoặc mạn tính, hoặc khởi phát muộn. Kiến thức về các dạng độc tính trên tim, cách quản lý và hiệu chỉnh liều các thuốc hóa trị liệu nhóm anthracyclin, fluorouracil, taxan, kháng thể đơn dòng và thuốc ức chế tyrosine kinase rất cần thiết để phát hiện sớm độc tính trên tim.

Độc tính trên tim, hoặc tổn thương cơ tim do thuốc bao gồm suy tim, tổn thương cấu trúc tim và tăng huyết áp – là tác dụng không mong muốn đã biết của nhiều hóa chất điều trị ung thư. Độc tính trên tim được định nghĩa là sự xuất hiện của các triệu chứng suy tim kết hợp với giảm phân suất tống máu từ ≥5% đến

<55%; hoặc giảm phân suất tống

máu từ ≥10% đến <55% không kèm theo các triệu chứng suy tim. Độc tính trên tim ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và thời gian sống thêm của bệnh nhân; đồng thời số lượng bệnh nhân được điều trị bằng các thuốc sinh học và hóa trị liệu có xu hướng tăng, nên bác sĩ và dược sĩ cần chú ý phát hiện sớm độc tính trên tim do thuốc. Độc tính trên tim được chia làm 4 nhóm: 1) Gây độc tế bào trực tiếp của hóa trị liệu và rối loạn chức năng tim liên quan (bao gồm dẫn chất ankyl hóa, anthracyclin, interferon alpha, kháng thể đơn dòng, các thuốc ức chế tyrosine kinase [TKI]; 2) Gây thiếu máu cục bộ cơ tim (các kháng sinh điều trị khối u, fluorouracil [5-FU], các chất ức chế topoisomerase); 3) Gây loạn nhịp tim (anthracyclin, các thuốc khác; do thiếu máu cục bộ cơ tim) và 4) Viêm màng ngoài tim (bleomycin, cyclophosphamid, cytarabin). Bài viết này chỉ trình bày về các thuốc hóa trị liệu chính có khả năng gây độc tính trên tim.

Phân loại tổn thương

Các dạng khác nhau của độc tính trên tim bao gồm dạng có hồi phục, không hồi phục, cấp tính, mạn tính và khởi phát muộn. Tổn thương không hồi phục được phân loại vào typ 1 và tổn thương có hồi phục được phân loại vào typ 2. Typ 1 (tổn thương trực tiếp) thường do liều tích lũy; tổn thương typ 2 không liên quan đến liều tích lũy. Các thuốc hóa trị liệu có thể gây tổn thương không hồi phục bao gồm các anthracyclin (daunorubicin, doxorubicin, epirubicin, idarubicin); các chất alkyl hóa (busulfan, carboplatin, carmustin, clormethin, cisplatin, cyclophosphamid, mitomycin); các taxan (docetaxel, cabazitaxel, paclitaxel); các chất ức chế topoisomerase (etoposid, tretinoin, alkaloid dừa cạn); và các thuốc kháng chuyển hóa (cladribin, cytarabin, 5-FU).

Các thuốc hóa trị liệu liên quan nhiều nhất đến tổn thương typ 1 là nhóm anthracyclin. Các thuốc trong nhóm này, đặc biệt là doxorubicin, được sử dụng để điều trị ung thư vú, ung thư phụ khoa, ung thư mô liên kết (sarcoma) và u lympho. Cơ chế gây độc tính trên tim của doxorubicin là gây hoại tử và chết theo chương trình của các tế bào cơ tim sau xơ hóa cơ tim. Độc

tính trên tim do doxorubicin liên quan đến hình thành các gốc tự do phụ thuộc sắt và peroxy hóa lipid trên màng ty lạp thể cơ tim, dẫn đến ức chế ADN, ARN và các protein; hậu quả làm thay đổi hoạt tính của adenylyl cyclase và phá vỡ cân bằng calci nội môi. Các anthracyclin làm tăng nguy cơ độc tính trên tim do liều tích lũy.

Các kháng thể đơn dòng, nguyên nhân chính gây tổn thương typ 2, được sử dụng rộng rãi trong điều trị nhiều loại ung thư. Các thuốc gây độc tính trên tim có hồi phục trong nhóm này bao gồm trastuzumab, bevacizumab, lapatinib và sunitinib. Các thuốc này cũng có thể gây tăng huyết áp. Giảm yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (VEGF) dẫn đến giảm nitric oxid ở thành tiểu động mạch. Trong ung thư vú, thụ thể yếu tố tăng trưởng thượng bì (HER2) dương tính liên quan đến tiến triển của bệnh và có tiên lượng xấu hơn. Trastuzumab, một kháng thể đơn dòng từ người, làm giảm 50% tỷ lệ tái phát và tăng 33% tỷ lệ sống sót cho người bệnh. Cơ chế gây độc trên tim của trastuzumab còn chưa sáng tỏ hoàn toàn; tuy nhiên việc ức chế thụ thể HER2 có thể là nguyên nhân gây độc

tính. Thụ thể HER2 trên các tế bào cơ tim có vai trò quan trọng giúp bảo vệ tim khỏi tác động của các độc tố và phát triển tim trong giai đoạn phôi. Ức chế gen HER2 dẫn đến hậu quả bệnh cơ tim giãn. Điều này giúp phân biệt độc tính trên tim typ 1 và typ 2; theo đó typ 1 liên quan hơn đến rối loạn chức năng tim và suy tim lâm sàng, trong khi typ 2 có hậu quả giảm co bóp cơ tim và giảm chết tế bào cơ tim, có khả năng hồi phục cao hơn.

Trong nhiều năm, chưa đưa ra được định nghĩa thống nhất về độc tính trên tim. Năm 2013, Suter và Ewer đã đề xuất tiêu chuẩn xác định thuốc gây ra các loại tổn thương khác nhau, theo đó độc tính trên tim được định nghĩa là sự suy giảm liên tục phân suất tống máu thất trái (LVEF). Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ (American Society of Echocardiography) định nghĩa độc tính trên tim khi LVEF giảm từ >10% đến <53%. Ủy ban Đánh giá Tim Hoa Kỳ (Cardiac Review and Evaluation Committee) đề xuất định nghĩa rối loạn chức năng thất trái: ―Giảm LVEF toàn thể hoặc nặng hơn tại vách ngăn; các triệu chứng của suy tim sung huyết; dấu hiệu liên quan đến suy tim sung huyết bao gồm nhưng

không giới hạn trong các dấu hiệu sau: nhịp ngựa phi tiếng thứ

3 (S3 gallop) và/hoặc nhịp tim nhanh; giảm LVEF từ ít nhất 5% đến dưới 55% kèm theo các dấu hiệu hoặc triệu chứng của suy tim sung huyết, hoặc giảm LVEF từ ít nhất 10% đến dưới 55% và không có các dấu hiệu hoặc triệu chứng kèm theo.

Quản lý độc tính trên tim Anthracyclin: Quản lý độc tính trên tim chủ yếu tập trung vào điều trị độc tính của anthracyclin. Tuy nhiên, có một số cách tiếp cận khác làm giảm nguy cơ chết tế bào cơ tim. Các nghiên cứu gần đây đánh giá việc sử dụng thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn beta với mục đích dự phòng cho các bệnh nhân sử dụng hóa trị liệu. Các thuốc chẹn beta có đặc tính chống oxy hóa như carvedilol đã được chứng minh giảm nguy cơ độc tính trên tim. Dự phòng bằng thuốc ức chế men chuyển không đem lại hiệu quả trong ngăn ngừa giảm phân suất tống máu.

Các thuốc hóa trị liệu kinh điển thường được coi là lựa chọn điều trị chuẩn cho nhiều bệnh lý ác tính dựa trên thói quen và dữ liệu tin cậy được thu thập trong nhiều năm hỗ trợ việc sử dụng các thuốc này. Tuy nhiên, một số

thuốc trong nhóm có thể gây độc tính trên tim vì tác dụng gây độc không đặc hiệu trên các tế bào cơ tim. Trong đó, các anthracyclin, 5-FU và capecitabin có tần suất gặp độc tính cao nhất. Tần suất xuất hiện độc tính, cơ chế gây độc tính, cách quản lý và các tác dụng tiềm tàng thay đổi giữa các thuốc. Mỗi nhóm thuốc ức chế tăng trưởng khối u thông qua cơ chế gây độc tế bào; tuy nhiên, cần lưu ý cơ chế này không phải cơ chế gây độc tính trên tim.

Tỷ lệ gây độc tính trên tim của các anthracyclin dao động từ 0,9% đến 26%. Tỷ lệ này phụ thuộc vào liều tích lũy và các yếu tố nguy cơ khác như tuổi của bệnh nhân. Các anthracyclin điển hình gây độc tính trên tim thông qua cơ chế oxy hóa, làm tăng các gốc tự do độc, dẫn đến xơ hóa và peroxy hóa lipid trên màng tim. Các tác dụng này có thể dẫn đến độc tính trên tim cấp tính, mạn tính hoặc khởi phát muộn. Triệu chứng cấp tính bao gồm loạn nhịp tim và tăng nồng độ troponin và BNP (brain natriuretic peptide). Các tác dụng này sẽ hồi phục 1 tuần sau khi ngừng thuốc và có thể tiếp tục sử dụng lại thuốc sau đó. Độc tính khởi phát muộn (thường xuất hiện sau vài tháng

đến vài năm), gây giảm mạnh phân suất tống máu dẫn đến mất bù, tổn thương van hoặc loạn nhịp nghiêm trọng hơn.

Trong các thuốc hóa trị liệu kinh điển, anthracyclin là nhóm thuốc có nhiều dữ liệu nhất về quản lý và nguy cơ độc tính trên tim. Vì vậy, một số thuốc đã được khuyến cáo sử dụng để làm giảm tần suất xuất hiện và mức độ nghiêm trọng của độc tính trên tim ở bệnh nhân dùng anthracyclin. Dexrazoxan được Hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ (American Society of Clinical Oncology) khuyến cáo sử dụng để làm giảm độc tính trên tim ở những bệnh nhân ung thư vú di căn dùng liều doxorubicin >300 mg/m². Tuy nhiên, thuốc này không được sử dụng phổ biến trong thực hành. Hướng dẫn điều trị suy tim năm 2013 của Trường môn Tim Hoa Kỳ (American College of Cardiology) và Hội Tim Hoa Kỳ (American Heart Association) phân loại bệnh nhân có nguy cơ độc tính trên tim vào nhóm A, nhóm bệnh nhân có nguy cơ suy tim tiến triển được khuyến cáo sử dụng thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể angiotensin hoặc chẹn beta như carvedilol. Các nghiên cứu cho thấy việc sử dụng các thuốc

này làm giảm tần suất gặp độc tính ở quần thể bệnh nhân này. Để cải thiện tính an toàn trên tim, có thể cân nhắc dùng dạng bào chế liposom của anthracyclin (doxorubicin hoặc daunorubicin) để giảm nguy cơ rối loạn chức năng tim.

5-FU: Tỷ lệ gặp độc tính trên tim của 5-FU khoảng 20%. Thuốc gây độc tính trên tim thông qua đa cơ chế và liên quan đến cách dùng thuốc. Nếu được sử dụng với liều bolus, nguy cơ độc tính thấp hơn so với truyền tĩnh mạch liên tục. Bệnh nhân thường có biểu hiện cấp tính hoặc nặng từ đau ngực và suy tim cấp đến nhồi máu cơ tim. Cần tư vấn cho bệnh nhân về các triệu chứng đau ngực, đổ mồ hôi và buồn nôn có thể xuất hiện trong khi truyền thuốc; tuy nhiên, các biểu hiện này có thể hồi phục sau khi ngừng thuốc. Nếu các tác dụng phụ này tiếp tục xuất hiện trong lần truyền thuốc tiếp theo, phản ánh sự gia tăng nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn trên tim, đặc biệt trong trường hợp có tiền sử bệnh mạch vành. Trong một số ít trường hợp, có thể dùng chẹn beta, chẹn kênh calci hoặc nitrat để làm giảm nguy cơ tác dụng không mong muốn trên tim.

Taxan: Paclitaxel, docetaxel, cabazitaxel là nguyên nhân gây độc tính trên tim ở 2,3% đến 8% số bệnh nhân được điều trị với phác đồ chứa taxan. Độc tính trên tim tăng lên đáng kể khi dùng taxan phối hợp với anthracyclin; có thể do taxan làm tăng nồng độ trong huyết tương của doxorubicin. Bệnh nhân thường có biểu hiện chậm nhịp xoang không kèm theo triệu chứng. Hiện chưa có nhiều bằng chứng liên quan đến độc tính trên tim của taxan nên việc theo dõi thường quy chưa được khuyến cáo. Thông thường, nguy cơ độc tính của thuốc tăng cao nhất khi sử dụng phối hợp hoặc sử dụng tiếp nối phác đồ có anthracyclin. Ví dụ, khi paclitaxel và doxorubicin được dùng cách nhau từ 15 đến 30 phút, nguy cơ suy tim sung huyết là 20%; nhưng nguy cơ này sẽ giảm xuống nếu thời gian dùng thuốc cách nhau tăng lên 4 đến 6 giờ. Độc tính trên tim được ghi nhận ở 7% đến 28% số bệnh nhân dùng phác đồ chứa cyclophosphamid. Cơ chế gây độc tính trên tim của cyclophosphamid còn chưa rõ ràng nhưng được cho rằng có liên quan đến rối loạn chức năng nội mạc và co thắt mạch vành, dẫn đến rối loạn chức năng thất

trái, tiến triển thành viêm màng ngoài tim hoặc viêm cơ tim xuất huyết.

Kháng thể đơn dòng: Trastuzumab và pertuzumab là các kháng thể đơn dòng tái tổ hợp từ người điều trị hướng tới đích tác dụng là các thụ thể HER2. Các thuốc này được sử dụng trong điều trị ung thư vú, ung thư tụy và các ung thư khác dương tính với HER2. Khi kết hợp với các hóa trị liệu khác, thuốc này làm tăng đáng kể thời gian sống thêm toàn bộ và tỷ lệ đáp ứng khối u. Tần suất suy tim do trastuzumab dao động từ 3% đến 7% khi sử dụng đơn độc và lên đến 27% khi sử dụng phối hợp với các thuốc hóa trị liệu khác. Tỷ lệ độc tính trên tim cao nhất khi trastuzumab được dùng phối hợp với anthracyclin. Các nghiên cứu cho thấy độc tính trên tim của trastuzumab không phụ thuộc vào liều tích lũy hoặc thời gian điều trị. Pertuzumab cũng gây bệnh cơ tim nhưng tỷ lệ xuất hiện thấp. Cần tạm ngừng thuốc này ít nhất 3 tuần nếu LVEF giảm

<45% kèm theo mức giảm tuyệt đối ≥10% so với giá trị ban đầu. Có thể tiếp tục sử dụng pertuzumab nếu giá trị LVEF hồi phục ≥45%. Trong vòng 3 tuần, nếu không có cải thiện về chức

năng tim thì cần ngừng thuốc vĩnh viễn.

Độc tính trên tim do trastuzumab liên quan đến ức chế protein HER2 và tín hiệu ErbB2 trong tế bào cơ tim, là các yếu tố cần cho sự tăng trưởng và sửa chữa của cơ tim. Việc ức chế các yếu tố này dẫn đến thiếu hụt ATP và ảnh hưởng đến sự tăng trưởng và sửa chữa của cơ tim. Độc tính trên tim liên quan đến trastuzumab có thể hồi phục khi ngừng thuốc hoặc xử trí phù hợp. Việc xử trí rối loạn chức năng thất trái do trastuzumab hiện chưa được thống nhất. Nên đánh giá LVEF trước khi bắt đầu sử dụng thuốc và theo dõi định kỳ thông số này trong quá trình điều trị. Cần tạm ngừng trastuzumab ít nhất 4 tuần trong trường hợp tỷ lệ giảm tuyệt đối của LVEF ≥16% so với trước điều trị; hoặc khi LVEF thấp hơn giới hạn bình thường kèm theo LVEF giảm ≥10% so với trước điều trị. Có thể tiếp tục sử dụng thuốc nếu LVEF trở về giới hạn bình thường và độ giảm tuyệt đối ≤15% so với giá trị ban đầu trong vòng 4 đến 8 tuần. Nếu LVEF giảm kéo dài (>8 tuần) hoặc có trên 3 lần ngừng thuốc do độc tính, nên ngừng thuốc vĩnh viễn. Theo một lưu đồ điều trị, nếu giá trị LVEF <40%, nên

ngừng sử dụng trastuzumab và đánh giá lại sau 3 tuần. Nếu kết quả đánh giá lại LVEF <40%, nên ngừng sử dụng thuốc và điều trị rối loạn chức năng thất trái bằng ức chế men chuyển và chẹn beta.

Bevacizumab là kháng thể đơn dòng tái tổ hợp từ người ức chế thụ thể VEGF, được sử dụng để điều trị nhiều loại ung thư bao gồm ung thư vú, ung thư buồng trứng, ung thư phổi và ung thư não. Bevacizumab có thể gây suy tim, huyết khối động mạch và tĩnh mạch và tăng huyết áp nặng. Biến cố trên tim thường gặp nhất trong các thử nghiệm lâm sàng là tăng huyết áp với tỷ lệ dao động từ 4% đến 35%. Độc tính trên tim do bevacizumab có nguyên nhân do ức chế VEGF dẫn đến giảm sản xuất nitric oxid, gây co mạch, tăng sức cản mạch ngoại vi, tăng huyết áp.

Thuốc ức chế tyrosine kinase: Sunitinib và sorafenib là các thuốc ức chế tyrosine kinase, do đó ức chế thụ thể VEGF, yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu (PDGF) và thụ thể tế bào gốc (Kit). Hai thuốc này có hiệu quả trên ung thư biểu mô tế bào thận di căn và các loại ung thư khác; tuy nhiên cũng có thể gây độc tính trên tim. Các nghiên cứu

cho thấy tần suất gặp rối loạn chức năng tâm thu thất trái và suy tim sung huyết tương ứng là 2,7% và 11%. Tăng huyết áp được ghi nhận ở 47% bệnh nhân điều trị với sunitinib. Sorafenib gây thiếu máu cục bộ cơ tim ở 3% bệnh nhân và gây tăng huyết áp với tỷ lệ 17% đến 43%. Độc tính trên tim của các thuốc này có liên quan đến tác dụng ức chế S6 kinase của ribosom. Sự ức chế này hoạt hóa yếu tố tiền apoptosis là Bcl-2 và cytochrom c, dẫn đến thiếu hụt ATP, mất tế bào cơ tim và rối loạn chức năng thất trái. Sorafenib ức chế RAF và BRAF kinase, liên quan đến sự sống của tế bào cơ tim. Ức chế RAF gây giãn mạch và giảm co bóp cơ tim, thúc đẩy chết theo chương trình và xơ hóa của tế bào cơ tim.

Nilotinib, dasatinib và imatinib là các thuốc ức chế tyrosine kinase được sử dụng cho bệnh nhân mới được chẩn đoán bệnh bạch cầu mạn dòng tủy với nhiễm sắc thể Philadelphia dương tính trong giai đoạn mạn tính. Dasatinib và imatinib còn được chỉ định trong bệnh bạch cầu cấp dòng lympho. Ba thuốc này đều có khả năng gây suy tim; trong đó nilotinib và dasatinib liên quan đến kéo dài khoảng QT; còn imatinib liên

quan đến phù và rối loạn chức năng thất trái. Cơ chế gây độc tính trên tim bao gồm ức chế Ab1/Arg, thụ thể PDGF và c-kit. Dasatinib cũng nhắm đến họ Src của tyrosine kinase không có thụ thể, gây ứ dịch và tràn dịch màng ngoài tim.

Theo dõi bệnh nhân

Theo dõi chức năng tim được khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân trước khi bắt đầu sử dụng hóa trị liệu. Bệnh nhân sử dụng anthracyclin và trastuzumab cần khám tim mạch trước khi điều trị; đánh giá lại vào tháng thứ 3, 6 và 9 trong quá trình điều trị; tháng thứ 12 và 18 sau khi bắt đầu điều trị. Bệnh nhân đang điều trị cần được tư vấn về lợi ích của việc giảm nguy cơ tim mạch thông qua kiểm soát huyết áp, ngừng hút thuốc, giảm lipid và điều chỉnh lối sống. Huyết áp mục tiêu 140/90 mmHg được khuyến cáo cho hầu hết các bệnh nhân; với bệnh nhân đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn, khuyến cáo huyết áp mục tiêu là 130/80 mmHg.

Tăng huyết áp do bevacizumab nên được xử trí bằng thuốc ức chế men chuyển và chẹn kênh calci nhóm dihydropyridin. MRI vẫn là tiêu chuẩn vàng để đánh giá chức năng thất trái, nhưng chi

phí cao. Troponin là chỉ điểm sinh học hiệu quả giúp phát hiện sớm độc tính trên tim, trước khi có giảm LVEF. Khuyến cáo theo dõi định kỳ LVEF để xác định độc tính trên tim, nhưng chưa có khuyến cáo về tần suất của việc theo dõi. Phối hợp thuốc ức chế men chuyển và chẹn beta được khuyến cáo sử dụng trên bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái. Theo dõi định kỳ điện tâm đồ và điện giải được khuyến cáo ở bệnh nhân có nguy cơ kéo dài khoảng QT. Độc tính trên tim của nhiều thuốc (ngoại trừ anthracyclin) có thể hồi phục được. Nên tránh sử dụng đồng thời các thuốc có độc tính trên tim và cần phát hiện sớm các rối loạn chức năng tim không có triệu chứng. Chức năng tim cần được tầm soát trước điều trị cũng như trong quá trình điều trị và cần có các biện pháp phù hợp để xử trí các độc tính này.

Kết luận

Nhiều hóa trị liệu có độc tính trên tim và việc sử dụng các thuốc này yêu cầu giám sát chặt chẽ và tư vấn cho bệnh nhân. Dược sĩ có vai trò quan trọng trong rà soát đơn thuốc với các thuốc cần hiệu chỉnh liều. Dược sĩ có thể giúp phát hiện độc tính trên tim thông qua các dấu hiệu và triệu chứng

của suy tim, tư vấn cho người bệnh khám lại để thực hiện các xét nghiệm chuyên khoa phù hợp.

HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN CỦA PHỐI HỢP AMOXICILIN VÀ SULBACTAM

Nguồn: canhgiacduoc.org.vn

Amoxicilin/sulbactam là phối hợp giữa kháng sinh beta-lactam và chất ức chế beta-lactamase hiện được lưu hành ở một số nước

Mỹ La tinh (Argentina, Brazil, Chile, Mexico), Nga, Trung Quốc và Philippin [1]. Tại Việt Nam, phối hợp amoxicilin/sulbactam được sử dụng tương đối phổ biến. Theo dõi Cơ sở dữ liệu Cảnh giác Dược Quốc gia cho thấy số lượng báo cáo phản ứng có hại (ADR) liên quan đến thuốc này được ghi nhận tăng dần từ năm 2012 đến nay, với số lượng báo cáo cụ thể qua từng năm được trình bày trong bảng 1:

Theo đó, trong giai đoạn từ năm 2012 đến tháng 10/2017, Trung tâm DI & ADR Quốc gia ghi nhận tổng số 457 báo cáo liên quan đến phối hợp amoxicilin/sulbactam. Các phản ứng được mô tả chủ yếu liên quan đến dị ứng thuốc, đáng chú

ý, tỷ lệ báo cáo phản vệ tương đối lớn (20,1%) (bảng 2). Trong cùng giai đoạn này, Cơ sở dữ liệu về ADR của Tổ chức Y tế Thế giới (Vigilyze) đã nhận được 1541 báo cáo liên quan đến phối hợp amoxicilin/sulbactam, với 144 báo cáo phản vệ (9,3%).

Trong khi đó, thông tin về hiệu quả của phối hợp amoxicilin/sulbactam trong y văn tương đối hạn chế. Các cơ sở dữ liệu về thông tin thuốc như Dược thư Quốc gia Anh, AHFS Drug Information, Martindale: The Complete Drug Reference, Micromedex đều không có chuyên luận về phối hợp này. Sử dụng Cơ sở dữ liệu Pubmed/Medline của Thư viện Y khoa Hoa Kỳ để tìm các thử nghiệm lâm sàng và bài tổng quan bằng tiếng Anh có liên quan đến phối hợp amoxicilin/sulbactam, kết quả có 1 tổng quan và 5 thử nghiệm lâm sàng được đưa vào phân tích.

Kết quả từ một phân tích meta gồm 30 thử nghiệm lâm sàng cho

thấy hiệu quả của thuốc phối hợp amoxicilin/sulbactam 500/500 mg dùng đường uống trong một số bệnh lý nhiễm khuẩn như nhiễm khuẩn hô hấp, tiết niệu, sản khoa, ổ bụng, da và mô mềm, bệnh do lậu cầu và dự phòng phẫu thuật. Trong 5 thử nghiệm lâm sàng được đưa vào phân tích, có một thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm, ngẫu nhiên, làm mù người phân tích dữ liệu đánh giá hiệu quả của amoxicilin/sulbactam trên 289 trẻ trong độ tuổi 6 – 48 tháng viêm tai giữa cấp tính không tái phát tại Argentina.

Như vậy, dữ liệu về độ an toàn của phối hợp amoxicilin/sulbactam trong Cơ sở dữ liệu Cảnh giác Dược Quốc gia rất đáng chú ý, với tỷ lệ báo cáo

phản vệ tương đối lớn. Trong khi đó, thông tin về hiệu quả của dạng phối hợp này trong y văn lại tương đối hạn chế. Ngoài phân tích meta gồm 30 thử nghiệm lâm sàng bằng tiếng Tây Ban Nha không truy xuất được, chúng tôi chỉ tìm được toàn văn của 5 thử nghiệm lâm sàng liên quan đến thuốc này bằng tiếng Anh. Nhìn chung, số lượng thử nghiệm lâm sàng về phối hợp amoxicilin/sulbactam còn hạn chế và chỉ được thực hiện trên một số chỉ định nhất định. Ngoài ra, số lượng bệnh nhân trong đa số các nghiên cứu còn nhỏ, một số nghiên cứu chưa được thiết kế tốt để để cung cấp đầy đủ bằng chứng khoa học chứng minh hiệu quả của thuốc. Trên cơ sở đó, Trung tâm DI & ADR Quốc gia đã có công văn kiến nghị Cục Quản lý Dược rà soát lại toàn bộ dữ liệu về hiệu quả và độ an toàn, từ đó cân bằng nguy cơ – lợi ích của của các thuốc có chứa phối hợp amoxicilin/sulbactam trên thị trường Việt Nam. Để tăng cường an toàn trên bệnh nhân, cán bộ y tế nên thận trọng với nguy cơ phản vệ khi sử dụng thuốc này trước khi có các hướng dẫn và quyết định cụ thể từ Cơ quan quản lý của Bộ Y tế.

Tài liệu tham khảo

1. Sean CS et al, Martindale: The Complete Drug Reference. Monograph ―Amoxicillin‖, accessed online via http://www.medicinescomplete.co m, on November 30th, 2016.
2. Soutric J, Bantar C, et al (2006), “Review of pharmacokinetic, pharmacodynamic and clinical studies with a modern combination of

amoxicillin/sulbactam”, Chemothe rapy, 52(4):200-4.

1. Casellas JM Jr, Israele V (2005), “Amoxicillin-sulbactam versus amoxicillin-clavulanic acid for the treatment of non-recurrent- acute otitis media in Argentinean children”, Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 69(9):1225-33.
2. Lovera D, Arbo A. (2005), “Treatment of childhood complicated community-acquired pneumonia with

amoxicillin/sulbactam”, J Chemother, 17(3):283-8.

1. Jasovich A, Soutric J (2002), “Efficacy of amoxicillin-sulbactam, given twice-a-day, for the treatment of community-acquired pneumonia: a clinical trial based on a pharmacodynamic model”, J Chemother, 14(6):591-6.
2. Mücke T, Rohleder NH (2015),

―The value of perioperative

antibiotics on the success of oral free flap

reconstructions‖, Microsurgery, 3

5(7):507-11.

1. Keuchkerian SE, Sosa CG (2005); “Effect of amoxicillin sulbactam in threatened preterm labour with intact membranes: a randomised controlled trial”, Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio, 119(1):21-6.

Hiệp hội Bác sĩ nội khoa Hoa Kỳ công bố khuyến cáo tích hợp mới về mục tiêu HbA1c

Nguồn: thongtinthuoc.com

TỔNG QUAN

Các nhà phê bình của ACP đã tiến hành đánh giá 6 hướng dẫn được công bố hiện nay của Hiệp hội Bác sĩ Nội tiết Hoa Kỳ và Trường ban Nội tiết Hoa Kỳ (AACE/ACE), Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), Viện Cải thiện Hệ thống Lâm sàng (ICSI), Viện Y tế và Chăm sóc sức khỏe Anh quốc (NICE), Hệ thống Hướng dẫn giữa các đại học Stcotland (SIGN) và Bộ Cựu chiến binh và Quốc phòng Hoa

Kỳ (VA/DoD). Các nhà phê bình đã đưa ra một hướng dẫn tóm tắt các mục tiêu HbA_1c trong kiểm

soát người trưởng thành không mang thai mắc ĐTĐ týp 2.

BÀN LUẬN

Tiến hành đánh giá 5 thử nghiệm lâm sàng lớn so sánh việc kiểm soát tích cực và ít tích cực hơn trong ĐTĐ týp 2 đã được công bố trong suốt 2 thập kỉ qua.

Thử nghiệm

ACCORD 2008 bị ngưng sớm khi nhóm điều trị tích cực có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn nhóm điều trị bảo tồn (số bệnh nhân cần điều trị để gây 1 tác hại NNH

= 100; NEJM JW Gen Med

Jul 1 2008và N Engl J Med 2008; 358:2545)

Thử nghiệm

ADVANCE (NEJM JW Gen

Med Jul 1 2008 và N Engl J Med 2008; 358:2460), 2 thử

nghiệm UKPDS (NEJM JW Gen Med Nov 1

1998, Lancet 1998;

352:837), thử nghiệm VADT (NEJM JW Gen Med

Jan 15 2009 và N Engl J Med 2009; 360:129) không chứng minh được lợi ích trên mạch máu lớn, chỉ cho thấy lợi ích cận biên

(marginal benefit) và lợi ích đại diện (surrogate benefit) trên mạch máu nhỏ (ví dụ: albumin niệu ít hơn, can thiệp quang đông võng mạc ít hơn) và cho thấy gia tăng tỷ lệ biến cố/bệnh tật (ví dụ: các cơn hạ đường huyết nghiêm trọng).

ACP đề xuất hướng dẫn mới phù hợp và hướng đến việc bảo tồn mục tiêu HbA_1c trong quản lý ĐTĐ týp 2. Tuy nhiên, vì hầu hết các bệnh nhân trong nghiên cứu đã lớn tuổi nên việc tiếp cận chặt chẽ hơn có thể phù hợp đối với bệnh nhân có tuổi trẻ hơn với ít tình trạng bệnh kèm hơn — những đối tượng này có thể hưởng được lợi ích trên mạch máu nhỏ từ việc kiểm soát chặt chẽ hơn qua hàng thập kỷ.

Tài liệu tham khảo

Amir Qaseem et al. Hemoglobin A1c Targets for Glycemic Control With Pharmacologic Therapy for Nonpregnant Adults With Type 2 Diabetes Mellitus: A Guidance Statement Update From the

American College of Physicians. Ann Intern Med. 2018 Fulltext

Hướng dẫn quản lý Rối loạn khoáng chất và xương trong Bệnh thận mạn của KDIGO 2017

Nguồn: thongtinthuoc.com

Hướng dẫn 2017 công bố vào cuối tháng 2/2018 là phiên bản cập nhật có chọn lọc của hướng dẫn thực hành lâm sàng KDIGO 2009 bao gồm 15 khuyến cáo

chính. Tóm tắt dưới đây tập trung đề cập đến các khuyến cáo trong chẩn đoán và điều trị CKD-MBD, bao gồm: giảm nồng độ phosphat, duy trì nồng độ canxi máu và quản lý tình trạng tăng hormon tuyến cận giáp trên bệnh nhân CKD trưởng thành có GFR

<60 mL/ph/m² (giai đoạn G3a- G5) và bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo. Đồng thời nhấn mạnh chiến lược điều trị cần dựa trên nhiều kết quả xét nghiệm

thay vì xử lý từng giá trị bất thường đơn lẻ.

Viết tắt: KIDGO = Hội đồng cải thiện Kết quả Toàn cầu về Bệnh thận; 25(OH)D = 25-

hydroxyvitamin D; BMD = mật độ xương; CKD = bệnh thận mạn; CKD-MBD = bệnh thận mạn-rối

loạn chuyển hóa khoáng chất và xương; PTH = hormon tuyến cận giáp; iPTH = PTH toàn phần; BSAP = phosphatase kiềm đặc hiệu xương.

Chẩn đoán CKD-MBD

1. Những bất thường về chỉ số sinh hoá

Khuyến cáo theo dõi nồng độ canxi, phosphat, PTH và hoạt

tính phosphatase kiềm bắt đầu từ G3a [1C]. Tần suất tùy thuộc vào sự xuất hiện, mức độ của các xét nghiệm bất thường cũng như tốc độ tiến triển của CKD ở bệnh nhân G3a-G5D [Không xếp loại mức độ].

Việc gia tăng tần suất kiểm tra ở những bệnh nhân đang được điều trị hoặc có bất thường về chỉ số sinh hóa giúp theo dõi chiều hướng của bệnh, hiệu quả điều trị cũng như các tác động không mong muốn [Không xếp loại mức độ].

Đề nghị theo dõi nồng độ 25- (OH)D (calcidiol) máu với tần

suất tùy theo mức nền và liệu pháp can thiệp [2C]. Điều trị tình trạng thiếu hoặc giảm vitamin D theo các chiến lược được khuyến cáo cho nhóm dân số chung [2C].

Quyết định điều trị cần dựa trên xu hướng thay đổi của các kết quả xét nghiệm thay vì chỉ dựa vào từng chỉ số đơn lẻ, sử dụng

tất cả các biện pháp đánh giá CKD-MBD sẵn có [1C].

• • Đề nghị đánh giá đồng thời các giá trị nồng độ canxi và phostphat huyết thanh trong thực hành lâm sàng thay vì chỉ sử dụng giá trị Ca x P [2D].

2. Những bất thường về xương

• • Ở những bệnh nhân CKD G3a-G5D có bằng chứng CKD-MBD và/hoặc nguy cơ loãng xương, đề nghị kiểm tra BMD để đánh giá nguy cơ gãy xương nếu kết quả có thể ảnh hưởng đến quyết định điều trị [2B].
  • Tiến hành sinh thiết xương nếu tình trạng loạn dưỡng xương do thận có thể ảnh hưởng đến quyết định điều trị [Không xếp loại mức độ].
  • Tiến hành kiểm tra PTH hoặc BSAP huyết thanh để đánh giá tình trạng xương vì giá trị quá cao hoặc quá thấp có thể giúp dự đoán chu chuyển xương [2B].
  • Không cần làm xét nghiệm các chỉ dấu chu chuyển của quá trình tổng hợp collagen liên quan đến xương (ví dụ:

procollagen type I C-terminal propeptide) và phá hủy collagen (ví dụ: type I collagen cross-linked

telopeptide, cross-laps,

pyridinoline hoặc deoxypyridinoline) [2C].

3. Vôi hoá mạch máu

• Tiến hành chụp X quang bụng một bên để phát hiện vôi hóa mạch máu và siêu âm tim để phát hiện vôi hóa van tim thay cho chụp cắt lớp vi tính [2C].
• Đề nghị xem xét nguy cơ tim mạch trên những bệnh nhân bị vôi hóa mạch máu hoặc vôi hóa van tim ở mức cao nhất [2A] và có thể sử dụng trong quản lý CKD-MBD [Không xếp loại mức độ].

Điều trị CKD-MBD

1. Giảm nồng độ phosphat và

duy trì nồng độ canxi máu

trong huyết thanh

Điều trị cần dựa trên kết quả đánh giá đồng thời của nồng độ phosphat, canxi và PTH máu [Không xếp loại mức độ].

Điều trị tăng phosphat máu:

• • Giảm nồng độ phosphat máu xuống giới hạn bình thường [2C].
  • Hạn chế sử dụng thuốc gắn phosphat chứa canxi [2B].
  • Tránh sử dụng thuốc gắn phosphat chứa nhôm trong khoảng thời gian dài. Đối với bệnh nhân CKD 5D cần tránh để dịch thẩm tách có chứa nhôm nhằm phòng ngừa nguy cơ ngộ độc nhôm [1C].

Điều trị tùy theo tình trạng của bệnh nhân (nồng độ phosphat máu tăng dần hay tăng dai dẳng) [Không xếp loại mức độ].

• • Hạn chế lượng phosphat tiêu thụ hoặc kết hợp thêm các liệu pháp khác [2D]. Tuy nhiên, cần xem xét nguồn gốc phosphat (ví dụ: từ động vật, thực vật hoặc chất phụ gia thực phẩm) để đưa ra các khuyến cáo về chế độ ăn [Không xếp loại mức độ].
  • Tăng cường loại bỏ phosphat bằng chạy thận nhân tạo trong điều trị tăng phosphat máu dai dẳng trên những bệnh nhân CKD G5D [2C].

Chú ý theo dõi để tránh xảy ra tình trạng tăng canxi máu [2C]

• Với bệnh nhân CKD G5D nên sử dụng dịch thẩm tách với nồng độ canxi từ 1,25 đến 1,50 mmol/L (2,5 và 3,0 mEq/L) [2C].

2. Điều trị PTH máu bình

thường

• Nồng độ PTH máu tối ưu trên những bệnh nhân không chạy thận nhân tạo chưa xác định được. Tuy nhiên, nếu nồng độ iPTH máu tăng dần hoặc dai dẳng trên giới hạn bình thường thì cần đánh giá các yếu tố có thể điều chỉnh được như tăng phosphat máu, hạ canxi máu, tiêu thụ nhiều phosphat và thiếu hụt vitamin D [2C].
• Không nên sử dụng thường xuyên calcitriol và các thuốc tương tự vitamin D trên các bệnh nhân không chạy thận nhân tạo [2C]. Có thể để dành các thuốc này cho các bệnh nhân CKD G4-G5 kèm theo cường tuyến cận giáp tiến triển mức độ

nặng [Không xếp loại mức độ].

Đối với những bệnh nhân CKD G5D, khuyến cáo:

• • Duy trì mức iPTH trong khoảng từ 2 đến 9 lần giới hạn bình thường trên [2C].
  • Đề nghị bắt đầu hoặc điều chỉnh chiến lược điều trị nếu mức PTH máu thay đổi đáng kể (tăng hoặc giảm) [2C].
  • Khi cần làm giảm PTH máu nên lựa chọn các thuốc tác động giống canxi (calcimimetic), calcitriol, các thuốc tương tự vitamin D hoặc kết hợp calcimimetic với calcitriol hoặc thuốc tương tự vitamin D [2B].

Đề nghị phẫu thuật cắt tuyến cận giáp nếu bệnh nhân bệnh nhân cường giáp nặng và không đáp ứng với điều trị nội khoa [2B].

3. Sử dụng bisphosphonat, các

thuốc điều trị loãng xương

khác và hormon tăng trưởng

• • Điều trị trên những bệnh nhân CKD G3a-G3b có mức

PTH trong giới hạn bình thường, bị loãng xương và/hoặc có nguy cơ gãy xương theo các khuyến cáo của WHO cho nhóm dân số chung [2B].

Lựa chọn điều trị trên những bệnh nhân có bất thường về các chỉ số sinh hóa của CKD-MBD, BMD thấp và/hoặc dễ bị gãy xương cần dựa vào các kết quả xét nghiệm bất thường, sự tiến triển của CKD và cân nhắc sinh thiết xương [2D].

Tài liệu tham khảo

Markus Ketteler, et al. Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder: Synopsis of the Kidney Disease: Improving Global Outcomes 2017 Clinical Practice Guideline Update. Annals of Internal Medicine.Feb 20; [e-pub]. (https://doi.org/10.7326/M17- 2640)

TỔNG KẾT BÁO CÁO ADR NĂM 2017

Ds Nguyễn Kim Chi

Trong năm 2017, khoa Dược đã nhận được tổng cộng 110 báo cáo ADR, từ các Khoa gửi về và đã gửi báo cáo tổng hợp về Trung tâm DI & ADR Khu vực phía Nam để xử lý.

Số lượng

40 38

24

27

21

35

30

25

20

15

10

5

0

Quý 4/2016 Quý 1/2017 Quý 2/2017 Quý 3/2017

Biểu đồ 1: Số lượng báo cáo

Tình hình báo cáo từ các Khoa

Bảng 1: Danh sách các Khoa gửi báo cáo

STT	Khoa	Số lượng	Tỉ lệ %
1	Cấp cứu	14	13
2	Nội TH	13	12
3	Liên CK	13	12
4	Ngoại TH	9	8
5	Nội TH-HH	9	8
6	CTCH	8	7
7	ICU	8	7
8	Nội TK	6	5
9	PTGM	6	5
10	CĐHA	6	5.5
11	Lao	4	4
12	Nội Thận	3	3

13	TMLH	3	2.7
14	Ngoại Niệu	3	2.7
15	Nhiễm	2	2
16	Khoa Dược	2	1.8
17	Ung Bướu	1	0.9
Tổng cộng: 17 Khoa		110	100

Khoa Cấp cứu là khoa gửi báo cáo nhiều nhất, đứng hàng thứ hai là khoa Nội tổng hợp và khoa Liên CK còn lại là các khoa Ngoại TH, Nội TH-HH, CTCH, ICU, Nội TK và CĐHA…

Các thuốc nghi ngờ gây ADR được báo cáo

Bảng 2: Danh sách các thuốc nghi ngờ được báo cáo

STT	Tên hoạt chất	Số lượng	Tỉ lệ (%)
1	Ceftazidim	17	15.5
2	Ciprofloxacin	11	10.0
3	Iobitridol	8	7.3
4	Levofloxacin	8	7.3
5	Cefotaxim	6	5.5
6	Ceftriaxon	5	4.5
7	Paracetamol	5	4.5
8	Cefopeprazon	3	2.7
9	Cefoperazon + sulbactam*	3	2.7
10	Cefoxitin	3	2.7
11	Cefuroxim	3	2.7
12	Huyết thanh kháng độc uốn ván tinh chế	3	2.7
13	Moxifloxacin	3	2.7
14	Celecoxid	2	1.8
15	Diclofenac	2	1.8
16	Natri clorid	2	1.8
17	Nefopam	2	1.8

18	Rifadin + INH + Ethambuol + PZA	2	1.8
19	Vancomycin	2	1.8
20	Acetate	1	0.9
21	Acyclovir	1	0.9
22	Amoxicilin + clavulanic	1	0.9
23	Amoxicilin + sulbactam	1	0.9
24	Atracurium	1	0.9
25	B1, Aspirin, Atorvastatin	1	0.9
26	Cefalothin	1	0.9
27	Drotaverin	1	0.9
28	Ethambutol	1	0.9
29	Huyết tương tươi đông lạnh	1	0.9
30	Loxoprofen	1	0.9
31	Meloxicam	1	0.9
32	Metronidazole	1	0.9
33	Nabumetone	1	0.9
34	Natri clorid + kali clorid	1	0.9
35	Penicillin	1	0.9
36	Pethidin	1	0.9
37	Piracetam	1	0.9
38	Rifampicin + Isoniazid	1	0.9
39	Rocuronium bromid	1	0.9
	Tổng cộng	110	100.0

Tổng số thuốc nghi ngờ gây ADR là 110. Đứng đầu các thuốc nghi ngờ gây ADR là các thuốc nhóm kháng sinh chiếm khoảng 60%, nhóm giảm đau và giãn cơ: (paracetamol, celecoxid, diclofenac, loxoprofen, meloxicam, nabumeton, nefopam…) chiếm khoảng 13%, nhóm thuốc cản quang (Iobitridol ) chiếm khoảng 7% còn lại là các thuốc thuộc nhóm khác chiếm khoảng 20%.

Các kháng sinh nghi ngờ ADR được báo cáo

Bảng 3: Danh sách kháng sinh nghi ngờ ADR

STT	Tên hoạt chất	Số lượng	Tỉ lệ (%)
1	Ceftazidim	17	24.3
2	Ciprofloxacin	11	15.7
3	Levofloxacin	8	11.4
4	Cefotaxim	6	8.6
5	Ceftriaxon	5	7.1
6	Cefopeprazon	3	4.3
7	Cefoperazon + sulbactam*	3	4.3
8	Cefoxitin	3	4.3
9	Cefuroxim	3	4.3
10	Moxifloxacin	3	4.3
11	Vancomycin	2	2.9
12	Acyclovir	1	1.4
13	Amoxicilin + clavulanic	1	1.4
14	Amoxicilin + sulbactam	1	1.4
15	Cefalothin	1	1.4
16	Metronidazole	1	1.4
17	Penicillin	1	1.4
	Tổng cộng	70	100

Ceftazidim là thuốc nghi ngờ gây ADR được báo cáo nhiều nhất với tỉ lệ 24.3%, Ciprofloxacin là 15.7%, Levofloxacin 11.4%, Cefotaxim là 8.6%, còn lại là các kháng sinh khác với tỉ lệ từ 1.4 – 7.1%.

Bảng 4: Danh sách kháng sinh (biệt dược) nghi ngờ gây ADR

STT	Tên thuốc nghi ngờ ADR	Hoạt chất	Số lượng	Tỷ lệ
1	TV – Zidim 1g	Ceftazidim	9	12.9
2	Proxacin 1%	Ciprofloxacin	7	10.0
3	Ceftazidim 1g	Ceftazidim	5	7.1

4	Cefotaxim 1g	Cefotaxim	4	5.7
5	Ceftriaxone 1g	Ceftriaxon	4	5.7
6	Levobac 750mg	Levofloxacin	4	5.7
7	Cefoxitin 1g	Cefoxitin	3	4.3
8	Ciprofloxacin400mg/200ml	Ciprofloxacin	3	4.3
9	Xonesul – 2	Cefoperazon + sulbactam*	3	4.3
10	Levobac 500mg/100ml	Levofloxacin	2	2.9
11	Pencefax 1g	Cefotaxim	2	2.9
12	Viciperazol 1g	Cefoperazon	2	2.9
13	Acyclovir 200mg	Acyclovir	1	1.4
14	Amox – sul 1g	Amoxicilin + sulbactam	1	1.4
15	Cefobid 1g	Cefoperazon	1	1.4
16	Cefuro – B	Cefuroxim	1	1.4
17	Cefurofast 1,5g	Cefuroxim	1	1.4
18	Cefuroxime 1,5g	Cefuroxim	1	1.4
19	Ciprofloxacin polpharma	Ciprofloxacin	1	1.4
20	Cipromax 0,4mg	Ciprofloxacin	1	1.4
21	Fortum 1g	Ceftazidim	1	1.4
22	Getmoxy 0,4g/750ml	Moxifloxacin	1	1.4
23	Getmoxy 400mg	Moxifloxacin	1	1.4
24	Levofloxain 500mg	Levofloxacin	1	1.4
25	Levogold 750mg	Levofloxacin	1	1.4
26	Metronidazol 250mg	Metronidazole	1	1.4
27	Mikrobiel 400mg	Moxifloxacin	1	1.4
28	Ofmantine – Domesco 625mg	Amoxicilin + clavulanic	1	1.4
29	Penicillin V 500.000UI	Penicillin	1	1.4
30	Tamiacin 1g	Vancomycin	1	1.4
31	Tenafathin 1g	Cefalothin	1	1.4
32	Triaxobiotic 2g	Ceftriaxon	1	1.4
33	Vancomycin 500mg	Vancomycin	1	1.4

34	Zidimbiotic 1g	Ceftazidim	1	1.4
	Tổng cộng		70	100

Có tổng cộng 17 hoạt chất kháng sinh, với 34 biệt dược được nghi ngờ gây ra ADR. Trong đó, TV-Zidim 1g, Ceftazidim 1g (Ceftazidim) là kháng sinh chiếm tỉ lệ cao nhất lần lượt 12.9%, 7.2% tiếp theo là Proxacin 1% (Ciproflaxacin) với tỉ lệ 10%.

1. Mức độ nghiêm trọng của phản ứng thuốc gây ADR Bảng 5: Mức độ nghiêm trọng của phản ứng

STT	Mức độ nghiêm trọng của phản ứng	Số lượng	Tỉ lệ (%)
1	Đe dọa tính mạng	9	8.2
2	Nhập viện/Kéo dài thời gian nằm viện	9	8.2
3	Không nghiêm trọng	92	83.6
		110	100.0

Trong 110 báo cáo ADR, có 9 trường hợp nghiêm trọng đe dọa tính mạng của người bệnh (8.2%), 9 trường hợp kéo dài thời gian nằm viện (8.2%) và 92 trường hợp không nghiêm trọng (83.6%).

Đối tượng làm báo cáo

Bảng 6: Đối tượng báo cáo

STT	Đối tượng báo cáo	Số lượng	Tỉ lệ (%)
1	Điều dưỡng	86	78.2
2	Bác sĩ	22	20.0
3	Dược sĩ	2	1.8

Đối tượng gửi báo cáo đứng thứ nhất là Điều dưỡng với 86 (78.2%) báo cáo, thứ hai là Bác sĩ với 22 (20%) báo cáo, còn lại là Dược sĩ với 2 (1.8%) báo cáo.

So sánh với năm 2016

186.4

200

150

100

110

100

59

Số lượng

Tỷ lệ

50

0

Năm 2016

Năm 2017

Biểu đồ 2: So sánh với năm 2016

Số lượng báo cáo năm 2017 tăng hơn năm 2016 là 51 trường hợp (tỉ lệ 86.4%).

Kết luận

Trong năm 2017, khoa Dược đã nhận được 110 báo cáo từ 17 khoa lâm sàng. Các Khoa thuộc Cấp cứu, Nội Tổng hợp và Liên Chuyên khoa là những khoa có số lượng báo cáo ADR nhiều nhất, bên cạnh đó các khoa thuộc khối Ngoại đã có bước chuyển biến tích cực, theo dõi và báo cáo ADR với số lượng nhiều hơn năm 2016 với tổng cộng là 21 báo cáo (năm 2016 là 7 báo cáo). Đối tượng thực hiện báo cáo chủ yếu Điều dưỡng 72.8%. So với năm 2016, số lượng báo cáo năm 2017 tăng 51 trường hợp (tỉ lệ 86.4%).

Để công tác theo dõi và báo cáo các phản ứng có hại của thuốc (ADR) đạt hiệu quả nhiều hơn, mỗi tháng khoa Dược sẽ tiến hành mượn hồ sơ bệnh án của phòng Lưu trữ hồ sơ để xem xét sử dụng thuốc hợp lý cũng như các trường hợp phản ứng có hại của thuốc (ADR) nhằm góp phần đánh giá một cách toàn diện hơn về các nguy cơ tiềm ẩn của thuốc khi lưu hành trên thị trường.

Tiêu chảy sau khi dùng thuốc kháng sinh

Nguồn: nhipcauduoclamsang.com

Tiền sử

Bệnh nhân nam 68 tuổi nằm viện do tiền sử đột quỵ. Bệnh nhân vừa bắt đầu liệu trình thứ hai sử dụng kháng sinh dạng tiêm để điều trị viêm phổi. Bệnh nhân có các cải thiện lâm sàng rõ rệt, dấu hiệu đông đặc phổi trên phim X quang chụp lồng ngực đang được loại bỏ. Tuy nhiên bệnh nhân có dấu hiệu tăng thân nhiệt và đau bụng. Y tá báo cáo rằng bệnh nhân đã đi ngoài tám lần trong khoảng thời gian ngắn, cho ra một lượng lớn phân lỏng màu xanh lá cây mỗi lần.

Kiểm tra

Ổ bụng của bệnh nhân mềm, có dấu hiệu kích thích nhu động ruột và chướng bụng. Bệnh nhân hơi sốt nhẹ (38°C), nhịp tim 110 lần/ phút và huyết áp 88/44 mmHg.

Câu hỏi

• Tại sao bệnh nhân lại bị tiêu chảy?
• Phim X-quang cho thấy điều gì?
• Các bước điều trị tiếp theo là gì?

Trả lời

• 1. Bệnh nhân bị tiêu chảy nặng sau khi được điều trị đa kháng sinh trong bệnh nhiễm trùng đường hô hấp dưới. Tiêu chảy có thể liên quan đến việc không dung nạp kháng sinh hoặc do mắc phải nhiễm trùng đường tiêu hóa thông thường. Tuy nhiên trong trường hợp này, các triệu chứng rất đáng lo ngại. Bệnh nhân có các dấu hiệu của nhiễm trùng huyết (sốt, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp) và cho ra 1 lượng lớn phân lỏng, các dấu hiệu này rất có thể liên quan đến bệnh lí viêm đại tràng giả mạc.

Clostridium difficile là vi khuẩn kị khí nằm trong hệ khuẩn ruột của người bình thường, nhưng cũng có thể mắc phải trong bệnh viện hoặc cộng đồng.

Khi hệ khuẩn ruột hoạt động bình thường, C.difficile hiếm khi gây bệnh. Bệnh nhân này đã được điều trị qua nhiều đợt kháng sinh gần đây, việc này đã làm cạn kiệt các vi khuẩn có lợi sống trong ruột. Tuy nhiên C. difficile vẫn sống và nhân lên nhanh chóng, đồng thời giải phóng chất độc gây đau bụng, đầy bụng và tiêu chảy. Điều này dẫn đến các triệu chứng của bệnh viêm đại tràng giả mạc.

• 1. X-quang hiển thị các vòng giãn nở đại tràng rất rõ ràng với hiện tượng phù niêm mạc thể hiện qua các nếp gấp dày dần lên. Các hình ảnh này cho thấy, bệnh nhân có khả năng bị phình đại tràng nhiễm độc.
  2. Bệnh nhân này cũng có dấu hiệu của sốc nhiễm khuẩn. Bệnh nhân cần được sớm bù nước qua tiêm tĩnh mạch. Nếu tim mạch của bệnh nhân có dấu hiệu không ổn định, cần nhanh chóng liên hệ với bác sĩ có kinh nghiệm.

Khoa vi sinh phải được thông báo về kết quả chẩn đoán sơ bộ và mẫu phân của bệnh nhân phải được gửi đi xét nghiệm tìm độc tố của Clostridium difficile. Nếu tình trạng bệnh nhân ổn định, có thể chỉ cần bổ sung nước qua đường uống. Trong một số trường hợp, bệnh nhân có thể cần phải dùng kháng sinh đường uống nhắm vào C. difficile. Nhiễm trùng nhẹ có thể được điều trị bằng metronidazole dạng uống; các trường hợp nhiễm trùng nặng hoặc không đáp ứng với metronidazole có thể được điều trị bằng vancomycin. Thuốc kháng sinh để điều trị viêm đại tràng giả mạc chỉ nên được sử dụng khi đã tham khảo ý kiến của chuyên gia về vi sinh vật học.

Nếu nghi ngờ phình đại tràng nhiễm độc, bệnh nhân có thể có nguy cơ thủng nội tạng. Bệnh nhân được đặt một ống thông từ mũi xuống dạ dày để làm giảm sức ép trong đường ruột, bệnh nhân cũng cần được giữ cho dạ dày rỗng. Ekip phẫu thuật cần phải hội chẩn trong trường hợp này.

Cần tránh sử dụng các thuốc làm chậm nhu động ruột (ví dụ loperamide). Việc này sẽ kéo dài thời gian tiếp xúc với độc tố của C. difficile và khiến tình trạng bệnh nặng hơn. Có một số bằng chứng cho thấy việc uống probiotic cùng kháng sinh có thể làm giảm nguy cơ nhiễm C. difficile.

Các bào tử của vi khuẩn tồn tại trong phân, vì vậy việc rửa tay và dùng màng chắn là cần thiết để ngăn sự lây lan của C. difficile tới các nhân viên y tế và bệnh nhân khác.

NHỮNG ĐIỂM CHÍNH

• Kháng sinh làm triệt tiêu hệ khuẩn ruột tự nhiên và làm cho bệnh nhân có nguy cơ nhiễm siêu vi khuẩn như Clostridium difficile.
• Nghi ngờ viêm đại tràng giả mạc ở bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh, đi ngoài nhiều lần và có các triệu chứng khác ở vùng bụng.
• C. difficile rất dễ xâm nhập vào cơ thể. Cần đảm bảo vệ sinh ăn uống và tay chân.

Sử dụng thuốc an thần ở bệnh nhân bị suy thận cấp

Nguồn: thongtinthuoc.com

Câu hỏi: JT là một bệnh nhân nam, 50 tuổi, nặng 110kg, cao khoảng 1,75 m với chức năng thận bình thường (nồng độ creatinin huyết thanh: 1,1 mg/dL). JT được nhận vào đơn vị chăm sóc đặc biệt sau khi bị tai nạn xe. JT có tiền sử mắc bệnh trầm cảm, đái tháo đường tuýp 2 và lạm dụng rượu, mỗi ngày anh uống ít nhất 5 ly rượu. Hiện nay, anh ta đang dùng 20 mg fluoxetin, 1.000 mg metformin chia thành 2 liều và 5 mg glyburid mỗi ngày, mặc dù có sự nghi vấn torng việc tuân thủ điều trị của anh ấy. JT được ghi nhận có những cơn run rẩy, tình trạng mê sảng, tim đập nhanh (nhịp tim: 140 nhịp/phút) và được xếp vào hội chứng cai rượu của Viện lâm sàng (CIWA-Ar). JT được kê một liều benzodiazepin, với 5 mg diazepam IV mỗi 20 phút để kiểm soát triệu chứng và sau đó dùng 5 mg diazepam IV mỗi 4 giờ để duy trì. Ngày thứ hai điều trị, JT được tiến hành chụp CT

scan và lượng nước tiểu của anh ta sau 12 giờ giảm xuống còn 45 mL/giờ.

Bạn đề nghị những thay đổi nào trong phác đồ điều trị với benzodiazepin của JT dựa trên sự thay đổi cấp tính trong chức năng thận?

Trả lời: Theo tiêu chuẩn RIFLE, lượng nước tiểu <0,5 mL/kg/giờ trong khoảng 12 giờ cho thấy tổn thương chức năng thận. Điều này có khả năng là tổn thương thận do thuốc cản quang (CIN) được sử dụng trong quá trình chụp CT scan.

• Trong tình trạng tổn thương thận, các chất chuyển hoá hoạt chất của diazepam có thể tích luỹ và dẫn đến tác động an thần trở nên quá mức hoặc khiến cho JT bị suy hô hấp nặng. Để ngăn chặn tình trạng đó, liều diazepam của JT nên được giảm xuống, liệu pháp điều trị nên được đánh giá lại bằng cách tiếp tục theo dõi chức năng thận và điểm CIWA-Ar (thang điểm 10 mục được sử dụng đế đánh giá và quản lí hội chứng cai rượu).
• Khi chức năng thận của JT được cải thiện, lorazepam sẽ là sự lựa chọn phù hợp bởi vì có thời gian bán huỷ ngắn hơn diazepam và cho phép ngừng lại lập tức nếu chức năng thận của bệnh nhân suy giảm trở lại.

ĐÌNH CHỈ LƯU HÀNH VÀ THU HỒI THUỐC KHÔNG ĐẠT TIÊU CHUẨN CHẤT LƯỢNG

Theo văn bản số 3024/SYT-NVD ngày 21/11/2017; 3398/ SYT-NVD ngày 18/12/2017 về việc đình chỉ lưu hành thuốc không đạt tiêu chuẩn chất lượng, Sở Y tế An Giang thông báo đình chỉ lưu hành và thu hồi trong tỉnh đối với toàn bộ các lô thuốc sau:

STT	Tên thuốc	Tên đơn vị SX	Số ĐK, số lô, hạn dùng	Lý do đình chỉ lưu hành
1	Denizen (Serratiopeptidase 10mg)	Do Công ty cổ phần dược Minh Hải sản xuất.	Số lô: 0560215 NSX: 30/07/2015 HSD: 30/07/2018 SĐK: VD-10027-10	Lô thuốc không đạt tiêu chuẩn chất lượng về chỉ tiêu định lượng.
2	Sarinex (Celecoxib 200mg)	Do Công ty Efroze Chemical Industries (Pvt) Ltd, Pakistan sản xuất. Do Công ty cổ phần dược phẩm Hà Tây nhập khẩu.	Số lô: M-005 HSD: 21/12/2019 SĐK: VN-11567-10	Lô thuốc không đạt tiêu chuẩn chất lượng về chỉ tiêu độ hoà tan.
3	Bluetec (Cetirizin hydrochlorid 10mg)	Do Công ty cổ phần dược phẩm Medisun sản xuất.	Số lô: 010617 NSX: 19/06/2017 HSD: 19/06/2020 SĐK: VD-22179-15	Lô thuốc không đạt tiêu chuẩn chất lượng về chỉ tiêu độ hoà tan.
4	Sulpiride DNP 50mg (Sulpirid	Do Công ty cổ phần sản xuất	Số lô: 507102 HSD: 26/06/2018	Lô thuốc không đạt tiêu chuẩn

	50mg)	thương mại dược phẩm Đông Nam sản xuất.	và Số lô: 607103 NSX:23/11/2016 HSD: 23/11/2019 SĐK: VD-12544-10	chất lượng về chỉ tiêu độ hoà tan.
5	Misoprostol	Do Công ty cổ	SĐK: VD-20509-14	Lô thuốc không
	(Misoprostol	phần sinh học	Số lô: 0207	đạt tiêu chuẩn
	200mcg)	dược phẩm Ba	HD: 20/03/20	chất lượng về chỉ
		Đìng sản xuất		tiêu độ đồng đều
				hàm lượng, độ
				hòa tan, định
				lượng.

Sở Y tế yêu cầu:

Tất cả các cơ sở kinh doanh, phân phối, sử dụng thuốc trên địa bàn tỉnh An Giang đình chỉ lưu hành và khẩn trương thu hồi toàn bộ các lô thuốc không đạt tiêu chuẩn chất lượng trên;

Thủ trưởng các đơn vị y tế trong tỉnh, Trưởng phòng Y tế các huyện, thị, thành phố chịu trách nhiệm phổ biến rộng rãi nội dung thông báo này cho tất cả các nhân viên y tế trong đơn vị, các cơ sở y tế nhà nước và tư nhân biết để thực hiện;

Thanh tra Sở Y tế, Trưởng phòng Y tế các huyện, thị, thành phố kiểm tra, giám sát việc thực hiện thông báo này, nếu phát hiện có cơ sơ vi phạm, xử lý theo quy định hiện hành và báo cáo về Sở Y tế.

PHÂN BIỆT LINCOMYCIN 500mg THẬT VÀ GIẢ

Căn cứ số 12/SYT-NVD về việc thuốc giả Lincomycin 500mg, ngày 04 tháng 01 năm 2018 của Sở Y tế An Giang;

Thông tin về thuốc LINCOMYCIN 500mg giả:

NSX: Công ty cổ phần dược vật tư y tế Thanh Hóa Số lô: 175

SĐK: VD-13960-11 HD: 06/02/2019

Phân biệt thuốc LINCOMYCIN 500mg thật và thuốc LINCOMYCIN 500mg giả:

Đặc điểm	Viên nang Lincomycin 500mg thật	Viên nang Lincomycin 500mg giả
Bột thuốc	Bột kết tinh màu trắng hoặc trắng ngà có ánh sáng lấp lánh. Khi đốt cháy bột có mùi khét khó chịu rõ rệt.	Bột lẫn hạt màu vàng xám, không có ánh lấp lánh. Khi đốt cháy bột mùi không rõ.
Vỉ thuốc	Rãnh dọc cắt hờ liên tục hoặc đứt đoạn nhưng thẳng nhau. Logo và ký hiệu GMP: thẳng hàng hai bên cột thuốc (rãnh dọc ở giữa). Số lô và hạn dùng ở đầu vỉ.	Rãnh dọc cắt hờ bao gồm từng đoạn không thẳng nhau. Logo và ký hiệu GMP: so le hai bên cột thuốc (rãnh dọc ở giữa). Số lô và hạn dùng ở cuối vỉ.

Phân biệt thuốc Voltaren 75mg/3ml giả và thuốc Voltaren 75mg/3ml thật:

Đặc điểm	Thuốc Voltaren 75mg/3ml giả	Thuốc Voltaren 75mg/3ml thật
Hộp thuốc mặt sau	Nhà sản xuất: Novartis Farmacecutica S.A (tây Ban Nha) Số lô: 711009 SĐK: VN-20041-16 HD: 09.2019	Dạng trình bày hộp 10 ống không lưu hành ở Việt Nam. Nhà sản xuất: Công ty Lek Pharmaceuticals d.d Slovenia
Ống thuốc	Ống thuốc giả có 3 vòng màu trên cổ ống, theo thứ tự từ trên xuống như sau: 1 vòng màu xanh lá 1 vòng màu đỏ 1 vòng màu xanh lá	Ống thuốc thật có 1 vòng màu xanh lá trên cổ ống.

MIFEPRISTON PHỐI HỢP VỚI MISOPROSTOL

Căn cứ công văn số 20534/QLD-ĐK Về việc cập nhật thông tin về sử dụng Mifepriston phối hợp với Misoprostol để phá thai, ngày 07 tháng 12 năm 2017 của Cục Quản lý Dược;

Ngày 29/7/2016, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 4128/QĐ-BYT về việc phê duyệt tài liệu “Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản”. Căn cứ kết luận của Hội đồng tư vấn cấp giấy đăng ký lưu hành thuốc, nguyên liệu làm thuốc – Bộ Y tế;

Nhằm đảm bảo mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả. Cục Quản lý Dược yêu cầu như sau:

Các cơ sở đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam:

1. Đối với các thuốc chứa mifepriston, các thuốc chứa misoprostol có chỉ định phá thai trong tờ hướng dẫn sử dụng đã được cấp số đăng ký:
   1. Trong vòng 03 tháng kể từ ngày ký công văn này, yêu cầu cơ sở đăng ký thuốc thực hiện việc cập nhật, bổ sung thông tin trên tờ hướng dẫn sử dụng thuốc, cụ thể:
      1. Cập nhật mục Chỉ định, Liều dùng và cách dùng đối với chỉ định phá thai: đề nghị bổ sung thông tin ―theo đúng ―Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản‖ ban hành kèm theo Quyết định số 4128/QĐ-BYT ngày 29/7/2016 của Bộ trưởng Bộ Y Tế‖
      2. Mục Chống chỉ định: đề nghị bổ sung đầy đủ các chống chi định theo ―Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản‖ ban hành kèm theo Quyết định số 4128/QĐ-BYT ngày 29/7/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế‖.
      3. Mục Cảnh báo và thận trọng: yêu cầu bổ sung thông tin cảnh báo ―Việc tự sử dụng thuốc đế phá thai có thể nguy hiểm đến tính mạng, đề nghị tuân thủ hướng dẫn của Bác sỹ điều trị và hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản được quy định tại Quyết định số 4128/QĐ-BYT ngày 29/7/2016 của Bộ trưởng

Bộ Y tế‖ và in rõ ràng, đậm nét để có thể nhận biết được rõ ràng thông tin này.

1.2. Hình thức cập nhật: Cơ sở đăng ký thuốc thực hiện việc tự cập nhật theo quy định Khoản 4 Điều 9 Thông tư số 44/2014/TT- BYT ngày 25/11/2014 của Bộ Y tế quy định việc đăng ký thuốc.

Đối với các hồ sơ đăng ký thuốc chứa mifepriston, các thuốc chứa misoprostol có chỉ định phá thai trong tờ hướng dẫn sử dụng đang chờ xét duyệt tại Cục Quản lý Duợc:

Cục Quản lý Dược chỉ xem xét trình Hội đồng tư vấn cấp giấy đăng ký lưu hành thuốc, nguyên liệu làm thuốc – Bộ Y tế sau khi cơ sở đăng ký thuốc nộp tài liệu cập nhật, bổ sung nội dung mục Chỉ định, Liều dùng và cách dùng, Chống chỉ định, Cảnh báo và thận trọng như trên (mục 1.1.1, 1.1.2 và 1.1.3) vào các phần có liên quan của hồ sơ và được thẩm định đạt yêu cầu.

II. Sở tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương và các Bệnh viện, Viện có giư ng bệnh trực thuộc Bộ Y tế:

• 1. Thông báo cho các cơ sở khám, chữa bệnh, các đơn vị kinh doanh dược phẩm trên địa bàn cập nhật tờ hướng dẫn sử dụng của các thuốc chứa mifepriston, các thuốc chứa misoprostol có chỉ định phá thai như nêu tại mục I và quản lý việc thực hiện phá thai bằng thuốc chỉ được tiến hành tại các cơ sở khám chữa bệnh theo đúng quy định Thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11 tháng 12 năm 2013 của Bộ Y tế về ―Quy định chi tiết phân tuyến chuyến môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh‖.
  2. Tăng cường thực hiện việc theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc trong quá trình sử dụng và lưu hành; gửi báo cáo ADR (nếu có) về Trung tâm Quốc gia về thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc (13-15 Lê Thánh Tông, Hà Nội) hoặc Trung tâm khu vực về thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc TP. Hồ Chí Minh (201B Nguyễn Chí Thanh, Quận 5, TP. Hồ Chí Minh)./.