Phương pháp hạ nhiệt trong bệnh lý não thiếu máu cục bộ gây giảm oxy ( hie) ở trẻ sơ sinh

Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy.

Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD003311.
Jacobs S, Hunt R, Tarnow-Mordi W, Inder T, Davis P.
Royal Women’s Hospital, Neonatal Services, 132 Grattan Street, Carlton, Melbourne, Victoria, Australia, 3953. sue.jacobs@rwh.org.au

Vấn đề: Những nghiên cứu trên động vật mới sinh và những nghiên cứu thử trên người cho thấy hạ nhiệt độ nhẹ sau giảm oxy do thiếu máu cục bộ trong thời kỳ chu sinh ở trẻ sơ sinh có lẽ làm giảm di chứng thần kinh mà không có tác dụng phụ nặng nào.

Mục tiêu: Xác định hiệu quả của liệu pháp hạ nhiệt trong bệnh lý não do ngạt ở trẻ sơ sinh về tử suất, sự chậm phát triển thần kinh về lâu dài và những tác dụng phụ quan trọng trên lâm sàng.

Chiến lược tìm kiếm: Sử dụng tiêu chuẩn tra cứu của nhóm tổng quan sơ sinh theo hướng dẫn thư viện Cochrane (số 2, 2007). Các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng về đánh giá liệu pháp hạ nhiệt trong bệnh lý não do thiếu oxy ( HIE) ở trẻ sơ sinh đủ tháng được tuyển chọn từ: Cơ sỡ dữ liệu Oxford về các nghiên cứu chu sinh, từ Trung tâm đăng ký những thử nghiệm có đối chứng Cochrane (thư viện Cochrane số 2, 2007), Medline (1996 dến T7/2007), các bài tổng quan trước đây kể cả tham khảo chéo, tóm tắt, hội nghị, kỷ yếu hội nghị chuyên đề, thông tin từ các chuyên gia và tìm kiếm từ các tạp chí.

Tiêu chuẩn chọn lựa: Các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng nhằm so sánh dùng liệu pháp hạ nhiệt với sự chăm sóc chuẩn ở trẻ sơ sinh có bệnh lý não do ngạt chu sinh và không kèm theo những bất thường bẩm sinh quan trọng. Đánh giá kết cục chính gồm tử vong hoặc sự chậm phát triển thần kinh về lâu dài . Kết cục khác gồm tác dụng phụ của hạ nhiệt và những chỉ điểm ‘sớm’  về kết cục phát triển thần kinh.

Thu thập và phân tích số liệu: Ba tác giả độc lập chọn lọc, đánh giá chất lượng và rút ra số liệu từ các nghiên cứu. Liên hệ các tác giả của các bài nghiên cứu để xin thêm thông tin. Các phân tích tổng hợp dùng nguy cơ tương đối (RR) , sự sai biệt về nguy cơ (Risk difference) cho biến nhị phân và sự sai biệt trung bình trọng số cho các biến liên tục với KTC 95%.

Kết quả chính: Tám nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng bao gồm 638 trẻ sơ sinh đủ tháng có bệnh lý não nặng/trung bình và dấu hiệu ngạt lúc sinh được chọn. Liệu pháp hạ nhiệt cho kết quả có ý nghĩa thống kê dáng kể và kết hợp giảm tử vong hoặc giảm sự chậm phát triển thần kinh đến 18 tháng tuổi trên lâm sàng. [điển hình RR 0.76 (KTC 95% : 0.65, 0.89), điển hình RD -0.15 (KTC 95% -0.24, -0.07), NNT 7 (KTC 95% : 4, 14)]. Hạ nhiệt cũng dẫn đến sự giảm đáng kể có ý nghĩa thống kê trên tử suất [điển hình RR 0.74 (KTC 95% 0.58, 0.94), điển hình RD -0.09 (KTC 95% : -0.16, -0.02), NNT 11 (KTC 95% : 6, 50)] và di chứng chậm phát triển thàn kinh ở trẻ sống sót  [điển hình RR 0.68 (KTC 95% :0.51, 0.92), điển hình RD -0.13 (KTC 95% : -0.23, -0.03), NNT 8 (KTC 95% 4, 33)]. Vài tác dụng phụ của phương pháp hạ nhiệt gồm: cần sự hỗ trợ  các thuốc tăng co bóp cơ tim và tăng nhẹ hoặc tăng cao số lượng tiểu cầu.

Kết luận của tác giả: Bằng chứng từ 8 RCTs của nghiên cứu tổng quan này (638 người) cho thấy liệu pháp hạ nhiệt có hiệu quả ở trẻ sơ sinh đủ tháng có bệnh lý não do thiếu oxy (HIE) . Hạ nhiệt làm giảm tử suất mà không làm tăng sự tàn tật ở trẻ sống sót. Lợi ích của phương pháp hạ nhiệt trên sự cứu sống và sự phát triển thần kinh nhiều hơn là tác dụng phụ ngắn hạn của phương pháp này. Tuy nhiên, báo cáo này chỉ dựa trên sự phân tích ít hơn nửa số trẻ được chọn ngẫu nhiên trong các nghiên cứu đáp ứng tiêu chí tuyển chọn. Sự kết hợp dữ liệu của các nghiên cứu ngẫu nhiên đang thực hiện với các nghiên cứu đã hoàn thành (829 trẻ) là rất quan trọng dể làm sáng tỏ lợi ích của pp hạ nhiệt và cung cấp thêm nhiều thông tin về sự an toàn của liệu pháp, nhưng có thể cũng làm thay đồi các kết luận. Cần có thêm những nghiên cứu xa hơn nhằm chứng minh phương pháp hạ nhiệt thích hợp và đầy đủ, bao gồm so sánh giữa hạ nhiệt toàn cơ thể với hạ nhiệt khu trú tại vùng đầu hoặc với hạ nhiệt toàn thân mức độ nhẹ.  

Người dịch : BS Nam Phương, khoa Nhi – BVĐKTT An Giang