Octreotide trong điều trị viêm tụy cấp

Lâm Võ Hùng, Hồ Hiền Sang, Bùi Thị Thanh Trúc

Khoa Nội Tiêu hóa-Huyết học, Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

TÓM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chính của VTC.

và so sánh kết quả, chi phí điều trị VTC giữa hai nhóm có OCT và không có OCT. Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: cắt ngang mô tả, hồi cứu 84 bênh nhân VTC trong 2016 (có điều trị bằng OCT) và 2017 (không có điều trị bằng OCT). Kết quả: lâm sàng có đau thượng vị chiếm đa số (95.2%), nôn cũng thường gặp (81%), amylase máu và lipase máu tăng trên gấp 3 lần giá trị trên bình thường, trị số trung bình amylase máu là 620,2 ± 655.1 U/L, lipase máu là 708.3 ± 359.9 U/L. Siêu âm ổ bụng có 26.8% hình ảnh tụy to, CECT có Balthazar A nhiều nhất (88,3%). Nguyên nhân chủ yếu do rượu (60,7%). Thời gian trung bình, liều sử dụng và chi phí trung bình của nhóm OCT lần lượt là 4.3 ngày, 1275 mg và 2.932.500 VND. Kết quả điều trị giữa hai nhóm dùng OCT và không dùng OCT là như nhau với P=0,5. Kết luận: Dùng OCT trong điều trị VTC không có lợi cho kết cục của bệnh nhân và làm tăng chi phí điều trị.

ABSTRACT

Aims: To describe the clinical and para-clinical features of Acute pancreatitis and comparing the results, the treatment cost of Acute pancreatitis between the two groups with Octreotide and without Octreotide. Methods and research subjects: Cross-sectional retrospective study with 84 Acute pancreatitis patients in 2016 (with Octreotide treatment) and 2017 (no Octreotide treatment). Results: Clinically, epigastric pain was the most common (95.2%), vomiting was also common (81%), amylasemia and lipasemia increased 3 times upper normal limit, mean amylasemia was 620 , 2 ± 655.1 U / L, lipasemia was 708.3 ± 359.9 U / L. Abdominal ultrasonography has 26.8% of the large pancreas image, CECT has the most Balthazar A (88.3%). Caused mainly by alcohol (60.7%). Average time, dosage and average cost of Octreotide group were 4.3 days, 1275 mg and 2.932.500 VND respectively. Treatment outcomes between Octreotide and non-Octreotide groups were the same with P = 0.5. Conclusion: Using octreotide in treatment of acute pancreatitis is not beneficial to the outcomes of patients and increases the cost of treatment.

I/ ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tụy cấp (VTC) là tình trạng viêm cấp tính của tuyến tụy, khá thường gặp với tỉ lệ thay đổi từ 5 – 80 bệnh nhân trên 100.000 dân (1). Phần lớn những trường hợp VTC điều trị bằng nội khoa, một số có biến chứng như viêm tụy cấp hoại tử nhiễm trùng, nang giả tụy được giải quyết bằng ngoại khoa. Octreotide (OCT) là một trong những thuốc chính yếu được chỉ định điều trị VTC cho đến ngày nay tại Việt Nam (2). Tuy nhiên, gần đây có nhiều nghiên cứu gộp cũng như bản cập nhật các sách y khoa trên thế giới cho rằng OCT không có ích lợi trong điều trị VTC dù với mục đích giảm tiết tuyến tụy (4)(5)(6)(7)(9)(10). Điều trị VTC tốn nhiều chi phí, năm 2009 tại Hoa Kỳ tiêu tốn gần 2,6 tỉ USD (4). Tại khoa Nội Tiêu hóa-Huyết học BVĐKTT An Giang kể từ năm 2017 bắt đầu áp dụng phác đồ mới điều trị VTC không dùng OCT đã có những kết quả bước đầu nhất định. Vì vậy, chúng tôi làm đề tài này để đánh giá hiệu quả điều trị của OCT mà chúng tôi đã sử dụng trong năm 2016.

Mục tiêu chuyên biệt của đề tài:

1/ Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chính của VTC.

2/ So sánh kết quả, chi phí điều trị VTC giữa hai nhóm có OCT và không có OCT.

II/ PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

• 1. Phương pháp nghiên cứu

Cắt ngang mô tả, hồi cứu: chúng tôi hồi cứu những hồ sơ bệnh án VTC có dùng OCT trong năm 2016 vả không dùng OCT trong năm 2017. Chọn bệnh án theo số chẳn trong phòng lưu trữ hồ sơ của bệnh viện.

• 1. Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân VTC đã được điều trị tại khoa Nội Tiêu hóa-Huyết học, BVĐKTT An Giang trong năm 2016 và 2017.

Tiêu chuẩn chẩn đoán VTC dựa theo Hội Tiêu hóa Anh Quốc (10)

_ Lâm sàng: cơn đau bụng cấp kiểu viêm tụy và các dấu hiệu kèm theo như nôn, điểm đau Mayo-Robson,…

_ Cận lâm sàng: tăng men tụy cụ thể là tăng men lipase máu và hoặc tăng amylase máu lớn hơn 3 lần giá trị trên bình thường.

_ Chần đoán hình ảnh: có thể kết hợp hình ảnh viêm tụy trên siêu âm hay chụp CT scan ổ bụng có cản quang (CECT=contrast enhanced computer tomography).

Xác định VTC nhẹ và nặng dựa trên tiêu chuẩn Imrie 1984.

Chúng tôi chọn bệnh nhân phân thành hai nhóm: nhóm có dùng OCT (40 bệnh nhân) và nhóm không dùng OCT (44 bệnh nhân), lập phiếu thu thập dữ liệu và tiến hành phân tích. Cả hai nhóm đều được điều trị nền giống nhau theo phác đồ BV như dinh dưỡng, đặt sonde dạ dày, giảm đau, PPI tiêm tĩnh mạch,…

Kết quả điều trị đánh giá dựa trên kết cục của bệnh nhân bao gồm:

_ Ra viện, tạm ổn xin về: hết đau bụng, nôn ói, ăn cháo hay cơm.

_ Tử vong, nặng xin về.

_ Chuyển viện lên tuyến trên: bệnh nặng có suy đa tạng.

2.3. Phương pháp xử lý số liệu

Sử dụng phần mềm thống kê STATA 10

_ Dùng lệnh tab1 khảo sát các biến định tính: giới, đau bụng, nôn, OCT, nguyên nhân, kết quả…

_ Dùng lệnh sum khảo sát các biến định lượng: tuổi, thời gian dùng thuốc, chi phí dùng thuốc,…

_ Dùng phép kiểm χ² để đánh giá sự khác biệt về kết quả điều trị của nhóm dùng OCT và nhóm không dùng OCT.

III KẾT QUẢ

3.1. Giới, tuổi (n=84)

3.1.1. Giới: Nam có 67 BN chiếm tỉ lệ 79,8%, nữ có 17 BN chiếm tỉ lệ 20,2%

3.1.2. Tuổi: tuổi trung bình là 43 tuổi, tuổi nhỏ nhất là 16, lớn nhất là 83.

3.2. Đặc điểm lâm sàng

Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng

LÂM SÀNG	SỐ BỆNH NHÂN (n)	TỈ LỆ (%)
Đau thượng vị	80	95.2
Đau hạ sườn phải	3	3.6
Đau khắp bụng	1	1.2
Nôn	68	81
Khó thở	1	1.2
Tiểu ít	3	3.6
Vàng da	5	6

Nhận xét: đau thượng vị gặp nhiều nhất (95,2%), nôn cũng thường gặp (81%), những triệu chứng khó thở, tiểu ít, vàng da ít gặp nhất.

3.3. Cận lâm sàng

Bảng 2. Kết quả siêu âm ổ bụng và CT scan ổ bụng có cản quang (CECT)

BỆNH NHÂN	SIÊU ÂM			CECT
	Bình thường	Tụy to	Có ổ hoại tử	Balthazar A	Balthazar B	Balthazar C
SỐ BN (n)	59	22	1	45	4	2
TỈ LỆ (%)	72	26.8	1.2	88.3	7.8	3.9

Nhận xét: có 82 BN được làm siêu âm ổ bụng, kết quả bình thường chiếm tỉ lệ nhiều nhất (72%) và có 51 BN được chụp CT scan ổ bụng có cản quang, kết quả Balthazar A chiếm tỉ lệ nhiều nhất (88,3%).

Về nồng độ men tụy trong máu, ta có:

_ Amylase máu: trị số trung bình là 620,2 U/L ± 655,1, nhỏ nhất là 134 U/L, lớn nhất là 3346 U/L.

_ Lipase máu: trị số trung bình là 708.3 U/L ± 359.9, nhỏ nhất là 101.7 U/L, lớn nhất là 1485 U/L.

Nhận xét: giá trị trung bình của men tụy đều đạt chuẩn chẩn đoán VTC.

3.4. Nguyên nhân

Có những nguyên nhân chính sau:

_ Rượu có 51 BN (60.7%) chiếm đa số, sỏi mật có 5 BN (6%), tăng triglyceride máu có 11 BN (13%) và nguyên nhân khác có 17 BN (20,3%).

3.5. Dùng OCT

Bảng 3. Dùng OCT

OCT	MEAN	STD	MIN	MAX
Thời gian (ngày)	4.3	2.1	1	9
Liều sử dụng (mg)	1275	640	300	2700
Chi phí (103VND)	2932.5	1472	690	6210

Nhận xét: Thời gian điều trị trung bình là tương tự khuyến cáo của Bộ Y tế với chi phí trung bình gần ba triệu đồng cho một bệnh nhân.

3.6. So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm có và không dùng OCT

Bảng 4. Kết quả điều trị giữa hai nhóm có và không dùng OCT

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ	DÙNG OCT		P
	CÓ (n); (%)	KHÔNG (n);(%)	0.5
Ra viện	38 (46.9)	43(53.1)
Chuyển viện	2 (66.7)	1 (33.3)

Pearson chi2(1) = 0.4525

Nhận xét: kết quả điều trị giữa hai nhóm có và không dùng OCT là như nhau, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p=0.501.

IV. BÀN LUẬN

Có 84 trường hợpviêm tụy cấp đạt tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu. Về đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu, giới nam chiếm ưu thế hơn giới nữ và tuổi trung bình thuộc lứa tuổi trung niên, điều này phù hợp với nguyên nhân gây VTC trong nghiên cứu này là do rượu chiêm đa số. Trong nghiên cứu chúng tôi, ba nguyên nhân gây VTC thường gặp là rượu (60.7%), sỏi mật (6%), và tăng triglyceride(13%). Đau thượng vị và nôn là hai triệu chứng thường gặp nhất, 100% BN đều có đau bụng nhiều nhất ở vùng thượng vị. Tăng men tụy phần lớn đều gấp hơn ba lần giá trị trên bình thường, tăng cả hai lipase máu và amylase máu hoặc tăng đơn độc một trong hai men tụy này. Siêu âm ổ bụng và hoặc chụp CT scan ổ bụng có cản quang (CECT) hỗ trợ thêm cho chẩn đoán trong những trường hợp bệnh không rõ ràng hay bệnh nặng nghi ngờ viêm tụy hoại tử (1)(9). CECT trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn cho thấy VTC nhẹ, có 1 trường hợp là Balthazar ở grade C là viêm xung quanh tụy (2 điểm), không có ổ hoại tử. Có 3 bệnh nhân chuyển viện tuyến trên do có suy đa tạng. Vì vậy, trong nghiên cứu này phần lớn là VTC mức độ nhẹ và phân bố đều ở cả hai nhóm.

Về hiệu quả của OCT trong điều trị VTC vẫn còn những quan điểm trái chiều trong ba thập niên vừa qua (5)(7), dù người ta phát hiện rằng OCT hay somatostatine (SST) làm giảm sự ngoại tiết tế bào tuyến tụy phụ thuộc theo liều sử dụng nhưng phát hiện gần đây thì ngược lại, khi cho SST hay OCT trên BN VTC sẽ làm giảm nồng độ SST huyết thanh hơn mức bình thường (5), hậu quả là không làm giảm sự ngoại tiết tuyến tụy. Một số phân tích gộp đánh giá hiệu quả, sự an toàn của OCT trong điều trị VTC từ thể nhẹ đến thể nặng cho thấy tỉ lệ tử vong, tần suất có biến chứng có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (6)(8). Một phân tích gộp khác của Adriulli và cộng sự thực hiện vào 1998 lại cho kết quả ngược lại: SST hay OCT có khả năng làm giảm tỉ lệ tử vong mà không làm giảm biến chứng, khi kết hợp với antiproteases như gabexate mesilate có hiệu quả cao trong VTC nặng (3). Nghiên cứu này thực hiện vào cuối thập niện 90, đây là lúc còn bàn cãi về vai trò của SST hay OCT có lợi hay không trong điều trị VTC. Trong một nghiên cứu ngẩu nhiên, có đối chứng, đa trung tâm gần đây nghiên cứu trên một số lượng lớn bệnh nhân (n=320) với một tỉ lệ thích hợp về mức độ nặng nhẹ của bệnh đã cho thấy OCT không có lợi ích trên diễn tiến và kết quả của bệnh (7). Hiện nay, trên các hướng dẫn điều trị VTC mới nhất đều khuyến cáo không cần thiết sử dụng OCT hay SST. (4)(9)(10) như Nigeen H. Janisch (2016) khuyến cáo rằng không có bằng chứng tin cậy các thuốc như SST, OCT, atropine, glucagon, cimetidine, gabexate mesylate và aprotinin có lợi và cải thiện kết cục của BN.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian dùng OCT trung bình là 4.3 ngày, liều trung bình là 1275mg, chi phí trung bình là 2.932.500 VND cho một đợt điều trị, rất tốn kém mà hiệu quả giữa hai nhóm thì như nhau. Giá một lọ Sandostatin (OCT) 100mg hiện nay khoảng 230.000 VND. Theo QĐ 4068-BYT, mỗi ngày dùng 3 lọ tiêm dưới da cách mỗi 8 giờ (2), tốn chi phí cho khoản này là 230.000 VND x 3= 690.000 VND/ngày/bệnh nhân. Nếu chúng ta áp dụng hướng dẫn mới như đã nêu thì chúng ta đã tiết kiệm 690.000VND/ngày/bệnh nhân, đó là một số tiền không nhỏ.

V/ KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 84 bệnh nhân VTC được điều trị tại khoa Nội Tiêu Hóa – Huyết học, BVĐKTT An Giang, chúng tôi nhận thấy sử dụng OCT để điều trị VTC không có lợi cho kết cục của bệnh nhân mà còn tốn thêm chi phí điều trị. Vì vậy, hiện nay chúng tôi không khuyến cáo sử dụng OCT trong điều trị VTC.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hoàng Trọng Thảng, Bùi Ngọc Minh Châu, Giá trị của phối hợp procalcitonine huyết thanh và chụp cắt lớp vi tính trong đánh giá mức độ nặng viêm tụy cấp, Tạp chí Khoa học tiêu hóa Việt nam, 2017, tập IX (46), tr 2923-27.

2. Quyết định số 4068/2016 về qui trình chuyên môn khám chữa bệnh viêm tụy cấp của Bộ Y tế.

3. Andriulli A, Leandro G, Clemente R, Festa V, Caruso N, Annese V, Lezzi G, Lichino E, Bruno F, Perri F. Meta-analysis of somatostatine, octreotide and gabexate mesylate in the treatment of acute pancreatitis, Aliment Pharmacol Ther. 1998 Mar;12(3):237-45.

4. Janisch NH, Gardner TB, Advances in Management of acute pancreatitis, Gastroenterol Clin North Am. 2016 Mar;45(1):1-8.

5. Li J, Wang R, Tang C, Somatostatine and octreotide on the treatment of acute pancreatitis- basic and clinical studies for three decades, Curr Pharm Des. 2011;17(16):1594-601

6. Xu W, Zhou YF, Xia SH, Octreotide for primary moderate to severe acute pancreatitis: a meta-analysis, Hepatogastroenterology. 2013 Sep;60(126):1504-8.

7. Uhl W, Anghelacopoulos SE, Friess H, Büchler MW, The role of octreotide and somatostatine in acute pancreatitis, Digestion. 1999;60 Suppl 2:23-31.

8. Wang R, Yang F, Wu H, Wang Y, Huang Z, Hu B, Zhang M, Tang C, High dose versus low dose octreotide in the treatment of acute pancreatitis: a randomized controlled trial, Peptides. 2013 Feb;40:57-64.

9. Dan Longo, Anthony S. Fauci, Harrison Gastroenterology and Hepatology, 3^nd Edition, Mc Graw Hill, 2016, pp 496-14.

10. Daniel K. Podolski, Yamada Textbook of Gastroenterology, 6^nd Edition, Wiley Blackwell, 2014, pp 1675-80.