Vào ngày 06/11/2023 khoa Hồi sức tích cực ngoại khoa _ BV ĐKTT An Giang tiếp nhận bệnh nhân nữ N.T.M.H 37 tuổi vào viện do bị cá rô phi đâm vào bàn chân bên phải bệnh nhân vào viện với tình trạng rối loạn tri giác, nhiễm trùng nặng, huyết áp thấp, suy hô hấp vết thương dơ, vùng da xung quanh vết thương sưng đỏ chảy dịch nhiều do tự đắp thuốc ở nhà. Bệnh nhân được các bác sĩ chẩn đoán sốc nhiễm trùng từ đường da nhiễm trùng hoại tử bàn chân bên (P) biến chứng suy đa cơ quan bệnh được xử trí thở máy, chống sốc, kháng sinh kết hợp phẫu thuật cắt lọc vết thương loại bỏ mô hoại tử. Do bệnh diễn tiến nặng bệnh nhân được tiến hành lọc máu liên tục, sau khoảng 7 ngày điều trị tích bệnh nhân ổn định về tri giác, sinh hiệu ổn định, các dấu hiệu bệnh nặng lui giảm nên bệnh nhân được chuyển về khoa chấn thương chỉnh hình tiếp tục điều trị và chăm sóc vết thương. Sau 15 ngày điều trị bệnh nhân được xuất viện với tình trạng ổn định về tri giác và sinh hiệu, vết thương lành tốt.
NHIỄM TRÙNG DA VÀ MÔ MỀM LÀ GÌ?
Nhiễm trùng da và mô mềm(NTDMM) bao gồm nhiều tình trạng bệnh lý liên quan đến da và mô dưới da, màng cân hoặc cơ, từ nhiễm trùng bề mặt đơn giản đến nhiễm trùng hoại tử nghiêm trọng. Nhiễm trùng mô mềm hoại tử rất hiếm nhưng có khả năng đe dọa tính mạng và gây tàn phế.
Khoảng 20–30% bệnh nhân mắc NTDMM tử vong trong thời gian nằm viện. Hơn nữa, bệnh nhân mắc NTDMM có thể bị suy giảm chức năng đáng kể về lâu dài. Trong một nghiên cứu, chỉ một nửa trong số họ có thể trực tiếp trở về nhà trong khi những người khác cần nhập viện thêm hoặc chuyển đến cơ sở phục hồi chức năng nội trú.
Quản lý thành công bệnh nhân mắc NTDMM bao gồm nhận biết kịp thời, điều trị bằng kháng sinh thích hợp, phẫu thuật cắt bỏ hoặc dẫn lưu kịp thời và hồi sức khi cần thiết. Sự hợp tác chặt chẽ giữa các bác sĩ phẫu thuật, nhà vi trùng học, chuyên gia về bệnh truyền nhiễm và bác sĩ điều trị tích cực là nền tảng trong điều trị bệnh nhân nặng mắc NTDMM.
PHÂN LOẠI NTDMM
Nhiều hệ thống phân loại khác nhau đã được sử dụng để mô tả NTDMM, bao gồm các biến số như vị trí giải phẫu, (các) mầm bệnh gây bệnh, tốc độ tiến triển, mức độ nhiễm trùng và mức độ nghiêm trọng của biểu hiện lâm sàng.
NTDMM không biến chứng bao gồm nhiễm trùng bề mặt như viêm mô tế bào, áp xe đơn giản, chốc lở, mụn nhọt và cần dùng kháng sinh hoặc phẫu thuật để dẫn lưu áp xe. Ngược lại, NTDMM phức tạp bao gồm nhiễm trùng mô mềm sâu như nhiễm trùng hoại tử, loét nhiễm trùng, bỏng nhiễm trùng và áp xe lớn, cần phải can thiệp phẫu thuật đáng kể bằng dẫn lưu và cắt bỏ.
CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG CỦA DA
Da là cơ quan lớn nhất cơ thể, tổng diện tích khoảng # 2m2. Vai trò của da là bảo vệ cơ thể khỏi vi khuẩn và các yếu tố gây hại, điều hòa nhiệt độ cơ thể, giúp cảm thụ xúc giác
Da có 3 lớp:
- Lớp thượng bì: là lớp ngoài cùng của da, giúp da không thấm nước và làm cho da đàn hồi
- Lớp trung bì: là lớp kế tiếp, gồm các mô liên kết, mạch máu, nang long và tuyến mồ hôi
Lớp hạ bì: được tạo bởi mô mỡ, mạch máu, thần kinh và mô liên kết
Lớp hạ bì: được tạo bởi mô mỡ, mạch máu, thần kinh và mô liên kếtCƠ CHẾ GÂY NHIỄM TRÙNG DA
Lớp biểu bì không có mạch máu tạo lớp rào cản cở học chống lại nhiễm trùng từ ngoài vào
Tổn thương lớp biểu bì có thể do các nguyên nhân vết cắt, vết cắn, phỏng, kim chích, rạch da, hay các tổn thương nguyên phát trên da (chàm, bỏng nước do virus, …), do áp suất, tì đè, loét, …. Do khu vực nầy không có mạch máu, người có đáp ứng miễn dịch bình thường khi nhiễm trùng thường không nghiêm trọng, không có các triệu chứng toàn thân (như sốt, mệt mỏi, …) nhiễm trùng thường không lan rộng và không gây biến chứng
Các yếu tố thuận lợi cho nhiễm trùng da và mô mềm: đái tháo đường, béo phì, ức chế miễn dịch, suy dinh dưỡng, tuổi > 60 tuổi, suy tĩnh mạch, nghiện tiêm chích (ma túy), các thuốc kháng viêm không phải steroid, bệnh lý tắc động mạch nhỏ ở chi, …
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Triệu chứng của nhiễm trùng da
Sốt, các vùng da viêm đỏ, phù đau và nóng. Có thể thấy có đường vào tại chỗ hoặc theo vùng (các loét ở da, hăm kẽ, vết thương mạn tính), viêm hạch vùng, viêm bạch mạch
Các dấu hiệu nặng
- Các dấu hiệu toàn thân: rối loạn ý thức, thở nhanh (tần số thở trên 22 lần/phút và/hoặc huyết áp tâm thu < 10 mmHg)
- Các dấu hiệu tại chỗ lan rộng nhanh trong vòng vài giờ hoặc các dấu hiệu tại chỗ tiến triển nặng lên dù đã được điều trị kháng sinh
- Tình trạng đau dữ dội và/hoặc mất hoạt động chức năng cơ quan bị tổn thương
- Các dấu hiệu tại chỗ: tái nhạt hoặc tím tái, các đốm xanh tím hoặc tiếng lép bép dưới da, giảm hoặc mất cảm giác tại chỗ, tình trạng cứng hay mảng cứng ở da vượt quá phạm vi vùng đỏ da, hoại tử tại chỗ
CẬN LÂM SÀNG
Việc đánh giá nhiễm trùng da chủ yếu dựa vào việc thăm khám lâm sàng. Các xét nghiệm sinh hóa máu theo thang điểm LRINEC với tổng điểm trên 8, có 75% nguy cơ mắc NTDMM.
Tuy nhiên, các bằng chứng gần đây đã chứng minh rằng nó thiếu độ nhạy để trở thành một công cụ hỗ trợ hữu ích trong chẩn đoán NTDMM. Thang điểm LRINEC có độ chính xác chẩn đoán kém đối với NTDMM và điểm thấp không loại trừ chẩn đoán.
Hình ảnh học
Hình ảnh X quang có thể cung cấp thông tin hữu ích khi chẩn đoán không chắc chắn. Không nên sử dụng tia X đơn giản để loại trừ NTDMM. Tuy nhiên, điều quan trọng là nếu nghi ngờ lâm sàng về NTDMM cao, hình ảnh X quang không được trì hoãn hay ngăn cản phẫu thuật, vì trong trường hợp này, phẫu thuật cắt bỏ mô sớm là điều cần thiết để giảm tỷ lệ tử vong.
Chụp cắt lớp vi tính: có độ nhạy cao hơn chụp X quang thông thường trong việc xác định NTDMM sớm. Các dấu hiệu phù hợp với nhiễm trùng hoại tử là sự tích tụ chất béo, dịch lỏng và khí chia cắt dọc theo mặt phẳng cân và khí trong các mô mềm liên quan. Ngoài ra, cân mạc dày lên và không ngấm thuốc trên CT cản quang gợi ý hoại tử cân.
Chụp cộng hưởng từ (MRI) đã được coi là phương thức hình ảnh được lựa chọn cho viêm cân hoại tử. Tuy nhiên, MRI có thể khó thực hiện trong điều kiện khẩn cấp và không được khuyến khích là kỹ thuật hình ảnh được lựa chọn đầu tiên
Siêu âm có lợi thế là được thực hiện nhanh chóng tại giường bệnh nhưng một lần nữa, nó không được coi là có độ chính xác cao.
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
- Kiểm soát nguồn phẫu thuật càng sớm càng tốt trong vòng 6 giờ sau khi nhập viện. Sự chậm trễ trong phẫu thuật sớm làm tăng tỷ lệ tử vong
- Kỹ thuật cắt lọc phù hợp và hiệu quả. Kỹ thuật cắt bỏ da tiết kiệm tập trung vào các mô liên quan trực tiếp đến hoại tử
- Việc thăm dò lại nên được lặp lại cho đến khi cần rất ít hoặc không cần cắt lọc
- Liệu pháp kháng sinh phù hơp
- Các mẫu cấy được thu thập tại điểm tiếp xúc giữa các mô khỏe mạnh và mô hoại tử trong quá trình cắt lọc ban đầu và cấy máu cho phép xác định mầm bệnh gây bệnh trong hầu hết các trường hợp.
- Việc giảm điều trị bằng kháng sinh dựa trên sự cải thiện lâm sàng, mầm bệnh được nuôi cấy và kết quả xét nghiệm chẩn đoán nhanh nếu có
- Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (IVIG) ở bệnh nhân NTDMM do liên cầu khuẩn
KẾT LUẬN
Trong những tháng đầu năm 2024, Hồi sức tích cực ngoại khoa BV ĐKTT An Giang cũng tiếp nhận nhiều bệnh nhân với bệnh cảnh nhiễm trùng da tương tự. Bệnh nhân vào viện với một vết côn trùng cắn nhỏ ở ngón I bàn tay trái do nghĩ chỉ là vết cắn nhỏ nên bệnh nhân tự uống thuốc giảm đau sau vài ngày bắt đầu xuất hiện triệu chứng tại sưng tím đau nhức nhiều ngón tay và lan rộng tới hết bàn tay, bệnh nhân nhập viện trong tình trạng sốc nhiễm trùng nặng. Một bệnh nhân khác vô tình đi đá trúng cổ chân vào bậc thang sau đó sưng đau nhiều, bệnh nhân tự đắp dầu lửa với thuốc nam sau vài ngày tình trạng viêm cổ chân lan rộng tới cẳng chân, bệnh nhân được đưa với viện với tình trạng nhiễm trùng huyết nặng. Sau khi được xử trí vết thương và kháng sinh hiệu quả các bệnh nhân dần hồi phục và xuất viện
Nêu lên các ca bệnh trên để thấy rằng dù là một nhiễm trùng da nhỏ thì nếu xử trí ban đầu không thích hợp thì sẽ dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng như biến chứng nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng, suy đa cơ quan, … đe dọa trực tiếp đến tính mạng bệnh nhân hoặc để lại những di chứng tàn tật suốt đời.
Nhiễm trùng da là một nhiễm trùng thương hay gặp đặc biệt là các nước có khí hậu nóng ẩm như nước ta là điều kiên để các vi khuẩn phát triển khi có điều kiện thuận lợi. Khi có một điểm nhiễm trùng da dù nhỏ bạn cũng đừng nên bỏ qua thay vào đó hãy đến các cơ sở y tế để được thăm khám kỹ và có phương hướng điều trị thích hợp để tránh những biến chứng nặng có thể đe dọa tính mạng hay gây tàn phế.
Hiện tại Bệnh viện ĐKTT An Giang có đầy đủ các trang thiết bị để giúp hỗ trợ chẩn đoán các nhiễm trùng ở da và mô mềm (xét nghiệm máu, Chụp XQuang, Chụp cắt lớp vi tinh, hay chụp cộng hưởng từ, …). Hiện tại khoa Hồi sức tích cực ngoại khoa cũng được trang bị các trang thiết bị và thuốc đầy đủ điều trị các bệnh nhân nhiễm trùng da và mô mềm biến chứng nặng như máy thở xâm lấn, máy lọc máu liên tục, mornitoring giúp theo dõi bệnh nhân liên tục, các nhóm thuốc kháng sinh, … để giúp các bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng nặng trong địa bàn tỉnh và lân cận có cơ hội được cứu sống và tránh các biến chứng do nhiễm trùng da và mô mềm.
BS NGUYỄN MINH TRÍ
KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC NGOẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG