L-ornithine l-arpartate trong phòng ngừa và điều trị bệnh não do gan trên bệnh nhân xơ gan.

L-ORNITHINE L-ARPARTATE TRONG PHÒNG NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NÃO DO GAN TRÊN BỆNH NHÂN XƠ GAN.

L-ornithine L-aspartate for prevention and treatment of hepatic encephalopathy in people with cirrhosis.

Goh ET¹, Stokes CS, Sidhu SS, Vilstrup H, Gluud LL, Morgan MY.

Cochrane Database SystRev. 2018 May 15; 5: CD012410.doi : 10.1002/14651858.CD012410.pub2.

TỔNG QUAN

Bệnh não do gan là một biến chứng thường gặp của xơ gan và kết hợp chặt chẻ với mức độ nặng cũng như tử vong của bệnh. Phân loại rất cụ thể từ biểu hiện rõ trên lâm sàng hoặc tối thiểu chỉ là bằng chứng test tâm thần. Bệnh sinh chính xác của hội chứng này thì chưa biết mặc dù ammonia được nghĩ là có vai trò chính. L-ORNITHINE L-ARPARTATE có khả năng làm giảm ammonia và do đó, có thể có lợi cho bệnh nhân xơ gan và bệnh não do gan.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Đánh giá hiệu quả và tác dụng bất lợi của L-ORNITHINE L-ARPARTATE so với giả dược, không can thiệp, hoặc can thiệp tích cực khác trên bệnh nhân xơ gan và bệnh não do gan.

PHƯƠNG PHÁP

Chúng tôi đã tìm kiếm trên The Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS and Science Citation Index Expanded đến tháng 12 năm 2017 và bằng thủ công trên các hội thảo và hội nghị; tìm kiếm trong thư viện và trao đổi với người nghiên cứu và các công ty dược phẩm.

TIÊU CHUẨN CHỌN

Chúng tôi chọn những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, bất kể tình trạng công bố, ngôn ngữ hoặc mù. Chúng tôi chọn bao gồm những bệnh nhân xơ gan có bệnh não do gan tiềm ẩn hoặc toàn phát hoặc có nguy cơ bệnh não do gan tiến triển. Chúng tôi so sánh L-ORNITHINE L – ARPARTATE với giả dược hoặc không có can thiệp nào; L-ORNITHINE L – ARPARTATE với các can thiệp tích cực khác như disaccharide không hấp thu, kháng sinh, probiotics hay acid amine phân nhánh (BCCA).

THU THẬP DỮ LIỆU VÀ PHÂN TÍCH

Hai tác giả phê bình, hoạt động độc lập, đã thu thập dữ liệu từ những báo cáo đã công bố và trao đổi với những nhà nghiên cứu và công ty dược phẩm. Kết cục chính là tỉ lệ tử vong, bệnh não do gan, và những biến cố có hại nghiêm trọng. Chúng tôi thực hiện phân tích gộp và trình bày dưới dạng tỉ số nguy cơ RR và và độ khác biệt trung bình MD (mean differences) với 95% khoảng tin cậy CI. Chúng tôi xác định chất lượng của chứng cứ bằng cách dùng GRADE.

KẾT QUẢ CHÍNH

Chúng tôi đã xác định có 36 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, bao gồm ít nhất 2377 bệnh nhân đăng ký, trong đó thỏa các tiêu chuẩn bao gồm của chúng tôi có 10 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên chưa công bố. Tuy nhiên, chúng tôi chỉ có thể đánh giá dữ liệu kết cục từ 29 thử nghiệm bao gồm 1891 bệnh nhân. Có 5 thử nghiệm đánh giá việc phòng ngừa, và 31 thử nghiệm đánh giá về điều trị. 5 thử nghiệm có nguy cơ nhiễu thấp trong toàn bộ đánh giá về tỉ lệ tử vong; 1 thử nghiệm có nguy cơ nhiễu thấp trong đánh giá về kết cục dư (remaining outcomes). L-ornithine L-aspartate có hiệu quả có lợi trên tỉ lệ tử vong khi so sánh với giả dược hoặc không có can thiệp nào trong toàn bộ các thử nghiệm (RR 0.42, 95% CI 0.24 to 0.72; I² = 0%; 19 trials; 1489 bệnh nhân; chất lượng bằng chứng rất thấp), khi phân tích được giới hạn ở những thử nghiệm có nguy cơ nhiễu thấp thì không có điều này (RR 0.47, 95% CI 0.06 to 3.58; 4 trials; 244 bệnh nhân). Có hiệu quả có lợi trên bệnh não do gan khi so sánh với giả dược hoặc không có can thiệp nào khi bao gồm toàn bộ thử nghiệm (RR 0.70, 95% CI 0.59 to 0.83; 22 trials; 1375 bệnh nhân; I² = 62%; chất lượng bằng chứng rất thấp), 1 thử nghiệm có nguy cơ nhiễu thấp thì không có điều này (RR 0.96, 95% CI 0.85 to 1.07; 63 bệnh nhân). Phân tích những biến cố có hại nghiêm trọng cho thấy sự có lợi tiềm năng của L-ornithine L-aspartate bao gồm tất cả các thữ nghiệm lâm sang ngẫu nhiên (RR 0.63, 95% CI 0.45 to 0.90; 1 trial; 1489 participants; I² = 0%, chất lượng chứng cứ rất thấp), 1 thử nghiệm có nguy cơ nhiễu thấp thì không có kết cục này (RR 0.83, 95% CI 0.15 to 4.65; 63 bệnh nhân). Phân tích kết quả thử nghiệm về tỉ lệ tử vong, bệnh não do gan, các biến cố có hại nghiêm trọng đã tìm thấy những chứng cứ không đủ để ủng hộ hay bắt bẻ hiệu quả có lợi của thuốc. Phân tích dưới nhóm cho thấy không có sự khác biệt giữa các thử nghiệm đánh giá phòng ngừa hay điều trị của cả hai dạng bệnh não do gan tiềm ẩn hay toàn phát hoặc giữa loại uống và loại tiêm truyền tĩnh mạch, Chúng tôi không thể thực hiện phân tích gộp trên ba thử nghiệm có 288 BN về đánh giá tình trạng sức khỏe liên quan đến chất lượng cuộc sống. Toàn cuộc, chúng tôi không tìm được sự khác biệt giữa L-ornithine L-aspartate và giả dược hay không có can thiệp nào trong vấn đề những biến có có hại nghiêm trọng (RR 1.15, 95% CI 0.75 to 1.77; 14 trials; 1076 BN; I² = 40%). Khi so sánh với lactulose, L-ornithine L-aspartate không có hiệu quả trên tỉ lệ tử vong (RR 0.68, 95% CI 0.11 to 4.17; 4 trials; 175 BN; I² = 0%); bệnh não do gan (RR 1.13, 95% CI 0.81 to 1.57); biến cố có hại nghiêm trọng (RR 0.69, 95% CI 0.22 to 2.11); hoặc không có biến cố có hại nghiêm trọng (RR 0.05, 95% CI 0.01 to 0.18). Khi so sánh với probiotics, L-ornithine L-aspartate không có hiệu quả trên tỉ lệ tử vong (RR 1.01, 95% CI 0.11 to 9.51); biến cố có hại nghiêm trọng (RR 1.07, 95% CI 0.23 to 4.88); hoặc thay đổi nồng độ ammonia máu từ dữ liệu nền (RR -2.30 95% CI -6.08 to 1.48), nhưng có thể có hiệu quả có lợi trên bệnh não do gan (RR 0.71, 95% CI 0.56 to 0.90). Cuối cùng, khi so sánh với rifaximine, L-ornithine L-aspartate không có hiệu quả trên tỉ lệ tử vong (RR 0.33, 95% CI 0.04 to 3.03; 2 trials; 105 BN); bệnh não do gan (RR 1.06, 95% CI 0.57 to 1.96); biến cố có hại nghiêm trọng (RR 0.32, 95% CI 0.01 to 7.42), hoặc không có biến cố có hại nghiêm trọng (RR 0.32, 95% CI 0.01 to 7.42).

KẾT LUẬN CỦA TÁC GIẢ

Những kết quả của tổng quan này cho thấy hiệu quả có lợi có thể của L-ornithine L-aspartate trên tỉ lệ tử vong, bệnh não do gan, và những biến cố có hại nghiêm trọng khi so sánh với giả dược hoặc không có can thiệp nào, nhưng do chất lượng chứng cứ rất thấp, nên chúng tôi không chắc chắn lắm về những phát hiện này. Có chứng cứ chất lượng rất thấp về hiệu quả có thể có lợi của L-ornithine L-aspartate trên bệnh não do gan, khi so sánh với probiotics; nhưng không có hiệu quả có lợi nào khi so sánh với can thiệp tích cực khác. Để bổ sung dữ liệu đầy đủ cần có thêm những thử nghiệm chưa công bố, những thử nghiệm mới mù đôi, ngẫu nhiên có đối chứng với giả dược.

Người dịch: BS.CKII Lâm Võ Hùng, Trưởng khoa Tiêu hóa – Huyết học, BVĐKTTAG