Home / Tài liệu - văn bản / Tài liệu y học / HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

I. ĐẠI CƯƠNG:

Bệnh võng mạch Đái tháo đường (ĐTĐ) là hệ quả trực tiếp của tăng đường huyết mạn tính gây phá hủy mao mạch trên võng mạc, dẫn đến sự rò rỉ mao mạch và tắc nghẽn mao mạch, có thể gây giảm thị lực và mù hoàn toàn. Trong khi ĐTĐ có thể gây nên bệnh đục thủy tinh thể, glocom (tăng nhãn áp), giảm khả năng tập trung thị lực và chứng song thị, cần phải tập trung vào bệnh võng mạc ĐTĐ do tỷ lệ mới mắc đang gia tăng nhanh chóng và đây là dạng bệnh gây giảm thị lực có thể phòng tránh được.

Vì bệnh ĐTĐ đang tăng lên nhanh chóng trên toàn thế giới nên tỷ lệ các biến chứng do ĐTĐ, gồm cả bệnh võng mạch ĐTĐ, cũng đang ngày càng gia tăng. Trong số 425 triệu người ĐTĐ trên thế giới năm 2017, khoảng 1/3 sẽ có bệnh võng mạc ĐTĐ ở mức độ nào đó. Ước tính đang có khoảng 93 triệu người bị giảm thị lực vì ĐTĐ. Trong vòng 15 năm sau khi ĐTĐ, khoảng 60 – 85% bệnh nhân ĐTĐ typ 2 sẽ bị bệnh võng mạc do ĐTĐ.

Bệnh võng mạc ĐTĐ là một chỉ dấu của tăng nguy cơ biến chứng hoặc tử vong (chủ yếu do bệnh tim mạch), nhất là ở giai đoạn bệnh võng mạc tăng sinh.

II. CƠ CHẾ BỆNH SINH CÁC BIẾN CHỨNG MẮT DO ĐTĐ:

  1. Tăng đường huyết mạn tính: Là nguyên nhân chính gây bệnh võng mạc ĐTĐ. Trong nghiên cứu DCCT: điều trị insulin tích cực đại HbA1c 7,9% làm giảm 76% số ca bệnh võng mạc mới xuất hiện so với điều trị thường quy và rất hiếm gặp bệnh võng mạc tiến triển ở những bệnh nhân có HBA1C dưới 7%.
  2. Rối loạn tự điều hòa dòng máu võng mạc:

Thông thường, dòng máu võng mạc được giữ ổn định cho đến khi huyết áp động mạch trung bình tăng 40%. Tuy nhiên cơ chế tự điều hòa này tự phá vỡ khi có tăng đường huyết. Tăng dòng máu tại võng mạc sẽ làm tăng áp lực xé lên thành mạch, kích thích sản xuất các chất gây hoạt mạch, dò rỉ và tăng tích lũy dịch ở lớp áo ngoài của mạch máu võng mạc, hậu quả gây phù hoàng điểm.

  1. Do Sorbitol (Polyyol):

Men glucokinase đủ để chuyển hóa mức glucose sinh lý, khi glucose máu gia tăng glucose gia nhập vào trong tế bào sẽ bị chuyển hóa một phần sorbitol do men aldose reductase, tiếp đó thành fructose. Quan sát thấy sự sao chép đa hình thái gen aldose reductase có liên quan đến bệnh võng mạc giai đoạn sớm ở một số bệnh nhân ĐTĐ typ 2.

Tiêu thụ NADPH trong quá trình sản xuất sorbitol có thể gây ra các stress oxi hóa và sự tích lũy sorbitol có thể làm thay đổi hoạt tính Na/K-ATPase, bất hoạt chuyển hóa phosphatidylinsorbitol, tăng sản xuất prostaglandin và thay đổi hoạt tính của protein kinase C. Protein kinase C có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh bệnh võng mạc vì nó điều biến hoạt tính của VEGF cũng như điều hòa tính thấm thành mạch và có thể kích thích tích lũy sorbitol nhiều hơn.

Tích lũy sorbitol trong tế bào của thủy tinh thể càng nổi trội khi có tăng đường huyết. Nó làm tăng áp lực thẩm thấu trong tế bào (kéo nước vào trong tế bào và gây sưng phù tế bào) và làm giảm nồng độ myoinositol trong tế bào, cả 2 đều có thể tương tác với chuyển hóa của tế bào. Tích lũy sorbitol cũng có vai trò quan trọng gây đục thủy tinh thể do tăng đường huyết vì nó gây sưng phù các tế bào sợi thủy tinh thể, có thể dẫn tới vỡ thủy tinh thể.

  1. Do các sản phẩm đường hóa cao cấp (AGE):

Khi tăng đường huyết mạn tính, glucose sẽ gắn với các acid amin tự do hoặc protein trong huyết thanh hoặc trong mô. Quá trình đường hóa enzime này, lúc đầu hình thành các sản phẩm đường hóa sớm, có thể phân tách được, nhưng về sau sẽ tạo thành các sản phẩm đường hóa cao cấp không phân tách được. Nồng độ AGE cao ở các bệnh nhân ĐTĐ sẽ gây lắng động tại các mô, và nó có thể liên kết với collagen, khởi đầu cho các biến chứng vi mạch, AGE cũng có thể lắng động và gây ra đục thủy tinh thể.

Thêm vào đó, sự gắn AGE với các thụ thể của nó tạo ra các mẫu gốc tự do, từ đó gây ra viêm mạch máu. Người ta chứng minh được các gốc tư do tăng lên trong dịch kính của các bệnh nhân có bệnh võng mạch ĐTĐ tăng sinh, và có mối quan hệ giữa tăng nồng độ gốc tự do với mức độ nặng của bệnh võng mạc tăng sinh. Có bằng chứng về ức chế hệ renin-angiotensin bằng thuốc chẹn thụ thể in vitro có thể ức chế được các phản ứng viêm do AGE tại tế bào nội mạc nhờ ức chế tạo ra các gốc tự do.

  1. Vi huyết khối võng mạc:

Từ lâu người ta đã nghi ngờ có vi tắc các mạch máu võng mạc ở các bệnh nhân ĐTĐ, dựa trên các thực nghiệm và mổ tử thi. Vi huyết khối mạch võng mạc gây tắc các mao mạch và dò rỉ các mao mạch võng mạc. Tăng kết dính của bạch cầu với tế bào nội mạc võng mạc là một trong những thay đổi sớm nhất ở tại võng mạc, trước khi xuất hiện các tổn thương thấy được trên lâm sàng và có thể có liên quan tăng tính thấm mạch máu. Mất tính toàn vẹn của nội mạc dẫn đến thiếu máu võng mạc, gây giải phóng các yếu tố tăng trưởng như IGF-1, yếu tố tăng trưởng nguồn gốc tiểu cầu (PDGF), yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (FGF) và VEGF.

  1. Các yếu tố tăng trưởng:

Thực nghiệm thấy sự tân tạo mạch máu chịu ảnh hưởng phần nào bởi sự tương tác giữa IGF – 1 và VEGF. Vai trò của IGF – 1 được khẳng định bởi các quan sát lâm sàng thấy bệnh võng mạc thường tồi đi trong năm đầu sau khi điều trị insulin tích cực, do làm tăng nồng độ IFG – 1, và có thể được phục hồi khi có tổn thương tuyến yên hoặc cắt tuyến yên, làm giảm nồng độ IGF – 1.

VEGF được sản xuất chủ yếu bởi nhiều loại tế bào võng mạc, đáp ứng với tình trạng thiếu oxy. Ở võng mạc người ĐTĐ, mức độ bắt đầu khi nhuộm miễn dịch VEGF tỷ lệ thuận với độ nặng của bệnh võng mạc, và nồng độ VEGF trong dịch kính tăng. VEGF thúc đẩy sự phát triển các tân mạch và có thể tăng cả tính thấm mao mạch.

Erythropoietin cũng được cho là yếu tố thúc đẩy tăng sinh mạch trong bệnh võng mạc ĐTĐ. Erythropoietin tương quan với bệnh võng mạc còn mạnh hơn VEGF. Tăng nồng độ erythropoietin có ở cả bệnh nhân phù hoàng điểm mà không có thiếu máu võng mạc hay bệnh võng mạc tăng sinh.

  1. Carbonic anhydrase:

Nồng độ carbonic anhydrase tăng trong dịch kính các bệnh nhân có bệnh võng mạc tăng sinh so với bệnh nhân ĐTĐ không có bệnh võng mạc hoặc không có ĐTĐ. Thêm vào đó, tiêm carbonic anhydrase tại mắt làm tăng tính thấm mạch máu ở võng mạc tương đương với VEGF, thông qua việc hoạt hóa bradykinin, một chất hoạt mạch. Đây có thể là đích điều trị cho tương lai.

  1. Các yếu tố di truyền: Có thể ảnh hưởng đến mức độ nặng của bệnh võng mạc. Trong số 467 người thân trực hệ của 372 bệnh nhân trong nghiên cứu DCCT bị ĐTĐ, bệnh võng mạc nặng cao gấp 3 lần trong số những người thân của bệnh nhân có bệnh võng mạc so với những người thân của bệnh nhân không có bệnh võng mạc.

Tuy nhiên chúng ta vẫn chưa rõ các yếu tố di truyền tác động thế nào đến bệnh võng mạc. Một khả năng là sự đa hình thái của các thụ thể glycoprotein Ia/II trên màn tiểu cầu của collagen. Trong một nghiên cứu bệnh chứng, nguy cơ bị bệnh võng mạc ở các bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có gen đa hình thái Bg1 II đồng hợp tử tăng có ý nghĩa so với những người không có gen đa hình thái. Tiểu cầu ở những người có gen đa hình thái này có thể tương tác với collagen đường hóa dễ dàng hơn những người không có, sớm dẫn đến bị tổn thương mạch máu võng mạc.

  1. Một số yếu tố khác làm tăng nguy cơ bị bệnh võng mạc ĐTĐ:
  • Yếu tố chủng tộc: ví dụ như người Hispanic, người Mỹ gốc Phi.
  • Thuốc: Có một số trường hợp phù hoàng điểm xảy ra ở bệnh nhân điều trị rosiglitazone, có thể do nguy cơ bị giữ nước hoặc bị suy tim.
  • Liên quan với bệnh thận: Mối liên quan giữa bệnh võng mạc và bệnh thận ĐTĐ độc lập với mức độ tăng đường huyết và thời gian bị ĐTĐ, gợi ý rằng hai biến chứng này có thể có cơ chế chung. Albumin niệu (>200mcg/phút) là yếu tố dự báo bệnh võng mạc ở người Hispanic nhưng không rõ ở người da trắng.

III. PHÂN LOẠI BỆNH MẮT DO ĐTĐ:

Phân loại bệnh võng mạc ĐTĐ theo “Phân loại Quốc tế bệnh Võng mạc ĐTĐ”

Làm cơ sở cho việc điều trị phù hợp

Bệnh võng mạc ĐTĐ Dấu hiện
Không có Không có dấu hiệu bất thường
Bệnh võng mạc không tăng sinh nhẹ Chỉ có vi phình mạch
Bệnh võng mạc không tăng sinh vừa Vi phình mạch và thêm các tổn thương khác nhưng nhẹ hơn dấu hiệu của bệnh võng mạc ĐTĐ không tăng sinh nặng
Bệnh võng mạc không tăng sinh nặng Có một trong các dấu hiệu sau: Xuất huyết trong võng mạc (>200 điểm trong mỗi ¼ bề mặt võng mạc). Tĩnh mạch giãn bị thắt từng khúc như chuỗi hạt (trong khoảng ½ bề mặt võng mạc). Các bất thường vi mạch trong võng mạc (1/4 bề mặt võng mạc). Không có dấu hiệu của bệnh võng mạc ĐTĐ có mạch máu tăng sinh
Bệnh võng mạc tăng sinh Cấu dấu hiệu bệnh võng mạc ĐTĐ không tăng sinh nặng và kèm thêm một trong những dấu hiệu sau: Tân mạch, Xuất huyết trước võng mạc/dịch kính.

IV. CHẨN ĐOÁN BỆNH MẮT ĐTĐ:

Tần suất đi khám mắt của các BN ĐTĐ

Khám mắt ĐTĐ typ 1 ĐTĐ typ 1
Khám lần đầu Trong vòng 5 năm kể từ khi chẩn đoán ĐTĐ

Nếu không rõ thời gian, giả định rằng thời gian mắc bệnh trên 5 năm

Trẻ em: 5 năm sau khi chẩn đoán hoặc ở tuổi dậy thì, điều kiện nào đến trước thì áp dụng.

Cần khám càng sớm càng tốt ngay sau khi chẩn đoán ĐTĐ.
Tái khám Tiến hành khám định kỳ hàng năm hoặc ít nhất 2 năm 1 lần nếu không phát hiện dấu hiệu bất thường. Khi phát hiện võng mạc tổn thương, tần suất khám có thể tăng tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của võng mạc và mức độ kiểm soát các yếu tố nguy cơ khác.

Cách thức khám mắt:

  • Hỏi tiền sử bệnh:
      • Thời gian bị ĐTĐ.
      • Kiểm soát đường huyết trước đây.
      • Thuốc sử dụng – đặc biệt là insulin hoặc các thuốc điều trị tăng đường huyết, thuốc hạ huyết áp và thuốc làm giảm mỡ trong máu.
      • Tiền sử bệnh toàn thân như bệnh thận, tăng huyết áp hệ thống, tình trạng mỡ trong máu và thai kỳ.
      • Tiền sử bệnh mắt và các triệu chứng về mắt hiện tại.
  • Khám mắt:
      • Thử thị lực: dùng bảng thị lực có độ tương phản cao và vạch đo thị lực.
      • Khám bằng kính hiển vi đèn khe.
      • Đo áp lực nội nhãn.
      • Soi góc tiền phòng (khi có tân mạch mống mắt hoặc nhãn áp cao)
      • Kiểm tra đáy mắt để đánh giá võng mạc ĐTĐ và phù hoàng điểm bằng cách sử dụng: kính sinh hiển vi đèn khe khám kết hợp nhỏ giãn đồng tử hoặc chụp đáy mắt có nhỏ thuốc giãn đồng tử hoặc chụp ảnh đáy mắt không nhỏ thuốc giãn đồng tử với đồng tử giãn nở.

V. PHÒNG BỆNH: có thể phòng biến chứng mắt do ĐTĐ bằng cách

        1. Kiểm soát đường huyết tốt
        2. Kiểm soát huyết áp tốt
        3. Thuốc hạ lipid máu
        4. Thuốc chống kết tập tiểu cầu
        5. Các biện pháp khác.

VI. ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC ĐTĐ:

Nguyên tắc:

  • Phải kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ, các bệnh toàn thân đi kèm.
  • Thảo luận với người bệnh và thân nhân các biện pháp để kiểm soát yếu tố nguy cơ cũng như phương pháp điều trị.
  • Điều trị biến chứng mắt phụ thuộc vào giai đoạn bệnh bao gồm điều trị tân mạch võng mạc trong bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh và giảm giảm tính thấm thành mạch và giảm dò dịch trong phù hoàng điềm.