Bs. Đoàn Thành Thái, Ths. Bs. Bùi Hữu Minh Trí

Từ viết tắt: thông liên nhĩ:ASD, còn ống động mạch: PDA, thông liên thất VSD, tim bẩm sinh:TBS, bệnh nhân:BN, rung nhĩ:AF

Mục Tiêu: Đánh giá hiệu quả ban đầu can thiệp tim bẩm sinh bằng ống thông qua da tại Bệnh viện Tim mạch An Giang từ 01/2016 – 12/2016.Thiết kế: Báo cáo hàng loạt ca lâm sàng (case series). Đối tượng: Tất cả các bệnh nhân tim bẩm sinh được điều trị bằng thông tim can thiệp bằng ống thông qua da tại BVTM An Giang từ 01/2016 đến 12/ 2016. Ghi nhận kết quả thủ thuật, biến chứng của thủ thuật, theo dõi lâm sàng và siêu âm tim kiểm tra ngay sau thủ thuật và sau 1 ngày, 1 tháng, 6 tháng. Kết Quả : Có tất cả 30 BN 36 bệnh nhân gồm 20 ASD, 5 PDA, 5 VSD. Nhóm ASD tất cả BN là người lớn, tuổi trung bình: 40,4±16,3, nam: 4 ( 20%), kích thước lỗ thông: 27,8±8 mm, tỉ lệ thành công 90%, thất bại 1(5%) trường hợp (không thả được dù), 1(5%) trường hợp đau ngực có thay đổi sóng ST-T trên điện tâm đồ, 1(5%) rung nhĩ sau thủ thuật, về nhịp xoang sau 3 ngày điều trị, 1 (5%) trường hợp sốt sau thủ thuật, không trường hợp nào tử vong. Nhóm PDA, tuổi trung bình 12,4±11,1, nhỏ nhất là 2 tuổi, lớn nhất là 28 tuổi, tất cả đều là type A, tỉ lệ thành công 100%, có 1(20%) trường hợp sốt sau thủ thuật, 01 trường hợp biến chứng tán huyết sau thủ thuật và ổn định sau 3 ngày điều trị nội, không trường hợp nào tử vong. Nhóm VSD, có 2 trẻ em và 3 người lớn, tuổi trung bình: 35±24,4,nhỏ nhất 11 tuổi, lớn nhất 66 tuổi, tất cả là VSD phần màng, kích thước lỗ thông trung bình: 4,8±1,1, tỉ lệ thành công 100%, 1 trường hợp còn shunt tồn lưu nhỏ ( < 2mm), hết shunt sau 1 tháng.

Kết Luận: Điều trị một số bệnh tim bẩm sinh với phương pháp can thiệp bằng ống thông qua da tại BVTM An Giang có kết quả bước đầu thuận lợi với tỷ lệ thành công cao, tỷ lệ tác dụng phụ và biến chứng không đáng kể.

TREATMENT OF CONGENITAL HEART DISEASES BY TRANSCATHETER DEVICES AT ANGIANG HEART HOSPITAL

Objectives: Evaluate short term results of treatment of congenital heart disease by transcatheter device at An Giang Heart hospital from 01/2016 – 12/2016

Method: case series. Results: there were 30 patients (20 ASD, 5 PDA, 5 VSD) in this study. In ASD group, all patients were adult (male: 4- 20%) with mean age 40,4±16,3. Mean diameter of ASD shunt was 27,8±8mm. Success rate was 90%. Failure rate was 5% (1). After procedure, 1(5%) patient had chest pain with ST-T changes, 1 (5%) had transient AF reverting to sinus rhythm after 3 day of treatment. In PDA group, mean age was 12,4±11,1 (min 2, max 28). PDA type A was found in all cases. Success rate was 100%. Fever after procedure occurred in 1 case (20%), 1(20%) had hemolysis that resolved after 3 days of treatment. There were 2 children and 3 adults in VSD group, mean age 35±24,4 (min 11, max 66). All VSD locations were membranous with mean diameters 4,8±1,1mm. Procedure was successful in 5 cases (100%). One case had small residual shunt (<2mm) that closed after 1 month.Conclusions: Transcatheter device treatment for some forms of congenital heart disease at An Giang Heart hospital had favorable results and no adverse complications.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tim bẩm sinh (BTBS) có tần suất khoảng 8/1000 trẻ ra đời còn sống. Hầu hết trẻ bị BTBS cần điều trị phẫu thuật, một số rất ít dù không phẫu thuật có thể sống tới tuổi trưởng thành. Phẫu thuật BTBS đạt nhiều tiến bộ từ cuối thế kỷ 20, tuy nhiên vẫn còn tồn tại nhiều vấn đề. Điều trị bệnh tim bẩm sinh kinh điển bằng phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn. Thời gian gần đây, do có nhiều tiến bộ về kỹ thuật nên có nhiều phương tiện giúp chẩn đoán chính xác bệnh tim bẩm sinh và từ đó có nhiều dụng cụ hơn giúp điều trị bệnh tim bẩm sinh đơn giản mà không cần phẫu thuật mở ngực. Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu chứng minh hiệu quả của can thiệp tim bẩm sinh bằng ống thông qua da. Tại Việt Nam, nhiều trung tâm can thiệp tim bẩm sinh đã xây dựng và phát triển như tại Thành phố Hồ Chí Minh có: Bệnh viện Nhi Đồng 1, Viện Tim năm 2001,…Hà Nội có: Viện tim Quốc Gia, Bệnh viện Nhi Trung Ương…Từ tháng 4/2014, Bệnh viện Tim mạch An Giang đã bắt đầu tiến hành can thiệp tim bẩm sinh qua da. Đây là kỹ thuật mới đối với tỉnh nhà, đánh giá kết quả can thiệp tim bẩm sinh bằng ống thông qua da bước đầu là rất cần thiết. Đó là lý do chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này với 2 mục tiêu sau:

1. Kết quả ngắn hạn và trung hạn của thủ thuật đóng thông liên nhĩ, thông liên thất, còn ống động mạch bằng ống thông qua da.
2. Các biến chứng ngắn hạn và trung hạn của các thủ thuật trên.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Báo cáo hàng loạt ca lâm sàng

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân tim bẩm sinh được điều trị bằng thông tim can thiệp bằng ống thông qua da tại BVTM An Giang từ 01/2016 đến 12/ 2016.

Thu thập dữ liệu

• Tuổi, giới
• Các thông số siêu âm trước sau can thiệp 1 ngày, 1 tháng, 6 tháng.
• Kết quả can thiệp: thành công
• Các biến chứng, shunt tồn lưu trong quá trình theo dõi 1 ngày, 1 tháng, 6 tháng.

Tiêu chuẩn thành công tức thời, ngắn hạn.

• Thủ thuật diễn ra thuận lợi
• Dụng cụ đúng vị trí, dụng cụ không bị biến hình, nhớ hình tốt.
• Không chèn ép các cơ quan lân cận
• Không biến chứng nặng
• Shunt tồn lưu trong dù nhỏ(< 2 mm)

Thủ thuật thành công nhưng khó khăn khi

• Quá trình can thiệp phải sử dụng dụng cụ thứ hai sau khi thất bại với dụng cụ thứ nhất.
• Thủ thuật khó khăn về mặt kỹ thuật.
• Có các biến chứng đáng kể trong quá trình làm thủ thuật.

Thủ thuật thất bại khi

• Phải rút dụng cụ lại vì không cố định được.
• Shunt tồn lưu lớn.
• Dụng cụ ảnh hưởng nhiều đến vận động các van tim.

Định nghĩa biến số

• Tuổi: biến định lượng và liên tục.
• Giới: biến định tính gồm 2 giá trị : nam – nữ
• Chiều cao: biến định lượng và liên tục.
• Cân nặng: biến định lượng và liên tục.
• Kích thước lỗ thông liên nhĩ đo trên siêu âm thành ngực, trên siêu âm thực quản, trên thông tim.
• Kích thước ống động mạch: biến định lượng có 2 giá trị đo trên siêu âm thành ngực và trên thông tim.
• Đường kính thất phải trên siêu âm: biến định lượng và liên tục.
• Đường kính thất trái cuối thì tâm trương: biến định lượng và liên tục.
• Áp lực động mạch phổi tăng trên siêu âm: biến định tính: có tăng áp lực động mạch phổi tâm thu, áp lực động mạch phổi > 50 mmHghoặc áp lực động mạch phổi trung bình ≥25mmHg.
• Áp lực động mạch trên thông tim: biến định lượng và liên tục.
• Rối loạn nhịp tim không ảnh hưởng huyết động là biến định tính gồm 2 giá trị:

+ Có rối loạn nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp tim chậm xảy ra trong quá trình làm thủ thuật, do dụng cụ chèn ép vào vách liên nhĩ, vách liên thất điều trị nội trở về bình thường sau vài ngày.

+ Không rối loạn nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp tim chậm.

• Tan máu: biến định tính gồm 2 giá trị:

+ Có tan máu.

• Không có tan máu

Thuyên tắc khí: biến định tính gồm 2 giá trị

• Có thuyên tắc khí
• Không thuyên tắc khí
• Sốt sau thủ thuật: biến định tính gồm 2 giá trị:
• Có sốt trong 24 giờ sau thủ thuật thông tim qua da.
• Không có sốt.

Phương pháp thống kê

Thu thập và xử lí số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0

Biến định tính: tỷ lệ phần trăm(%)

Biến định lượng: trung bình độ lệch chuẩn, phép kiểm T-test đối với RV, PAPs, LVED, EF trước và sau can thiệp, kết quả ý nghĩa với p< 0.005

KẾT QUẢ

Nghiên cứu của chúng tôi thu thập được 30 bệnh nhân được tiến hành can thiệp đóng lỗ thông liên nhĩ, thông liên thất, còn ống động mạch bằng dụng cụ từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 12 năm 2016 tại bệnh viện Tim Mạch An Giang.

Bảng 1. Đặc điểm chung

Đặc điểm		Thông liên nhĩ	Thông liên thất	Còn ống động mạch
Số bệnh nhân		20	5	5
Tuổi (TB±ĐLC)		40,4±16,3	35±24,4	12,4±11,1
Giới	Nam	4(20%)	2(40%)
	Nữ	15(80%)	3(60%)	5(100%)
Chiều cao (cm) (TB±ĐLC)		155,8±14,6	147,4±19,8	124,4±34,8
Cân nặng (kg) (TB±ĐLC)		49±12	46,2±22	23,1±16,7

Bảng 2. Kết quả thủ thuật ngắn hạn

Kết quả	TLN (n=20)	TLT(n=5)	COĐM(n=5)
Thành công	18(90%)	5(100%)	5(100%)
Biến chứng	2(10%)	1(20%)	2(40%)

Các thông số huyết động trước và sau can thiệp trên siêu âm sau 1 tháng, 6 tháng

Bảng 3. Thông liên nhĩ

Thông số	Trước	Sau 1 tháng	Sau 6 tháng	p1	p2
RV (mm)	43,6±5	40,8±5	35,1±4	0,001	0,000
PAPs (mmHg)	48,3±18,3	37,3±11,2	21,8±6,4	0,000	0,001

Bảng 4. Thông liên thất

Thông số	Trước	Sau 1 tháng	Sau 6 tháng	p1	p2
LVED (mm)	52,8±7,9	45,8±7,9	44,2±3,8	0,000	0,039
EF(%)	58±3,7	70,4±5,9	74,5±2,6	0,012	0,011
PAPs (mmHg)	34,6±10,5	26,4±5,9	20±3,3	0,026	0,026

Bảng 5. Còn ống động mạch

Thông số	Trước	Sau 1 tháng	Sau 6 tháng	p1	p2
LVED (mm)	48±9,5	43,6±8,8	42,3±4,6	0,003	0,04
EF(%)	52,6±6	63,2±5,7	70±6,5	0,004	0,007
PAPs (mmHg)	41±14,2	28,4±8,5	28,4±8,5	0,021	0,021

Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh thông liên nhĩ là chiếm tỉ lệ cao nhất 20(66.7%), hầu hết bệnh nhân là người lớn, số ít trẻ con gặp trong nhóm bệnh còn ống động mạch và thông liên thất. Tất cả các bệnh nhân thông liên nhĩ được làm can thiệp điều là lỗ thứ phát, thông liên thất đều là phần màng, và ống động mạch dạng type A.

Về biến chứng, không có trường hợp nào tử vong sau thủ thuật và trong suốt quá trình theo dõi. Có 2 (6.7%) bị biến chứng nặng. Một trường hợp đau ngực thay đổi ST-T chênh lên sau thả dù thông liên nhĩ. Một trường hợp bị tán huyết nội mạch sau bít ống động mạch rất to và áp lực động mạch phổi cao. Sốt sau thủ thuật 3(10%).

Sau 6 tháng theo dõi tất cả bệnh nhân cải thiện triệu chứng lâm sàng rất tốt, các thông số về huyết động trên siêu âm tốt và không có biến chứng muộn nào xảy ra.

BÀN LUẬN

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thông tim can thiệp tim bẩm sinh là một phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả đối với những bệnh tim bẩm sinh đơn giản. Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi là 0%.

Trong nhóm thông liên nhĩ tỉ lệ thành công về thủ thuật là 18(90%) gần bằng nghiên cứu của NL Hiếu 92,3%[3] và KC Chan 93%[7]. Qua theo dõi 6 tháng thấy áp lực động mạch phổi giảm rất nhiều, tương tự như tác giả T.T. Trạch[5] cũng ghi nhận áp lực phổi giảm có ý thông kê . Theo kết quả nghiên cứu của Addolorata [6] áp lực động mạch phổi giảm trong 6 tháng đầu sau khi làm thủ thuật nhưng sau đó sự giảm áp lực không có ý nghĩa thống kê (28,1 ± 10,2 , p = 0,065). Đường kính thất phải giảm có ý nghĩa qua 6 tháng theo dõi tương tự trong nghiên cứu của T.T. Trạch(2,5481 5,7183 mm, P = 0,002)[5], Marco Pascotto[10]. Chúng tôi có 1 trường hợp thất bại thủ thuật do bệnh nhân này có phình vách màng gờ tĩnh mạch chủ dưới mỏng dù bám không được nên thu dù lại, tương tự nghiên cứu của TQ Bình[2] và Chessa[11] có 4 trường hợp bị trôi dù do dụng cụ hoặc dù bị lệch. Có 1 trường hợp đau ngực tăng lên, điện tâm đồ sóng ST-T chênh lên DII, DIII,aVf do thuyên tắc khí mạch vành phải và có hẹp động mạch vành phải sau khi bung dù, bệnh nhân lên cơn rung thất được cấp cứu kịp thời, không ảnh hưởng tính mạng. Theo các báo cáo thuyên tắc khí chiếm tỉ lệ khá ít chỉ có báo cáo vài ca lâm sàng của Yao-Yi Hang[13], Rajesh Vijayvegija[12], KC Chan[7].

Trong 5 bệnh nhân được can thiệp bít thông liên thất, tất cả đều được sử dụng dù bít ống động mạch để bít lỗ thông liên thất và tất cả các ca đều thành công về thủ thuật với tỉ lệ 5(100%) khi so sánh với các tác giả T.Q.Bình 50(96%)[1], Odemis và cs 20(95%)[9] thì tỉ lệ thành công có hơi cao hơn do số lượng bệnh nhân còn ít so với các tác giả khác. Chúng ghi nhận 1(20%) trường hợp còn shunt nhẹ trong dù, qua thời gian theo dõi sau 1 tháng trên siêu âm bệnh nhân hết shunt, tỉ lệ shunt tồn lưu cũng gặp khá cao trong các nghiên cứu của các tác giả T.Q.Bình 9(18%)[1], Odemis và cs 5(25%)[9] và shunt tồn lưu này có giảm theo thời gian.

Trong nhóm bệnh còn ống động mạch có 1 trường hợp biến chứng nặng là tan máu, bệnh nhân này chỉ tiểu máu nhẹ trung bình không cần phải truyền máu hay phẫu thuật để lấy dụng cụ, sau 3 ngày điều trị nội bằng bù dịch và corticoid liều cao bệnh nhân về bình thường. Tỉ lệ tan máu trong các nghiên cứu Nguyễn Huy Lợi 16(2,99%)[4] Gi Young Jang [8]2(1,7%). Theo tác giả N.L. Hiếu[4] thì có các yếu tố liên quan là tuổi nhỏ lứa tuổi dưới 15 thì tan máu xuất hiện cao gấp 8,86 lần ở nhóm bệnh nhân trên 15 tuổi, kích thước ống động mạch lớn, kích thước dụng cụ đóng ống động mạch lớn, shunt tồn lưu đóng nhiều.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu và theo dõi 30 bệnh nhân được can thiệp tim bẩm sinh bằng đường ống thông qua da tại Bệnh Viện Tim Mạch An Giang, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: Tỉ lệ thành công của các thủ thuật cao TLN là 90%, TLT và CÔĐM là 100%. Các chỉ số huyết động của bệnh nhân trên siêu âm cải thiện tốt trước và sau can thiệp sau 1 tháng, 6 tháng. Đây là thủ thuật có tính an toàn cao, không có trường hợp nào tử vong, hầu hết các thủ thuật có biến chứng nhẹ, chỉ 2 trường hợp biến chứng nặng nhưng không ảnh hưởng tính mạng và tượng tự các nghiên cứu trong và ngoài nước. Qua 6 tháng theo dõi không có biến chứng muộn nào xảy ra. Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi còn những hạn chế: số lượng bệnh nhân thông liên thất, còn ống động mạch trong nghiên chúng tôi chỉ 5 ca còn ít chưa đánh giá hết đặc điểm, biến chứng thủ thuật, thời gian theo dõi còn ngắn nên chưa những biến chứng muộn có thể chưa ghi nhận được.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trương Quang Bình, Lê Trọng Phi,Đỗ Nguyên Tín,(2010), Hiệu quả bước đầu của thông tim can thiệp TLT tại bệnh viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, in Kỉ yếu hội nghị tim mạch toàn quốc – Nha Trang, Nhà xuất bản y học.

2. Trương Quang Bình, Đỗ Nguyên Tín,Vũ Hoàng Vũ, (2015), ” Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp đóng thông liên nhĩ lỗ thứ phát bằng dụng cụ qua thông tim can thiệp”. Tạp chí tim mạch học. (70): p. 15-22

3. Nguyễn Lân Hiếu,(2004), Kết quả bước đầu và sau một năm theo dõi ở các bệnh nhân đóng lỗ TLN qua da bằng dụng cụ Amplatzer tại Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam, in Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học – Hội Tim Mạch học quốc gia Việt Nam. p. 424-432.

4. Nguyễn Huy Lợi ,Nguyễn Lân Hiếu, (2014), ”Nghiên cứu các biến chứng thường gặp ở bệnh nhân được bít ống động mạch qua da tại Viện Tim mạch Việt Nam”. Tạp chí tim mạch học Việt Nam. 63(80): p. 01-13.

5. Trương Tú Trạch ,Võ Thành Nhân, (2012), ”Thủ thuật bít thông liên nhĩ bằng dụng cụ Amplatzer”. Tạp chí y học TP. Hồ Chí Minh. 2(16): p. 98-103.

6. Addolorata Carcagni ,Patrizia Presbitero, (2002), ” Transcatheter closure of secundum atrial septal defects with the amplatzer occluder in adult patient”. ital heart journal. p. 182-187.

7. Chan KC ,et al, (1999), ” Transcatheter closure of atrial septal defect and interatrial communications with a new self expanding nitinol double disc device (Amplatzer septal occluder): multicentre UK experience”. Heart. 82: p. 30.

8. Jang GJ ,Lee SH, (1998), ”Development of an occluder device for closure of patent ductus arteriosus”. Korean Circ J. (28): p. 970–976.

9. Odemis E., Saygi M,Guzeltas . (2014), ”Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects using Nit-Occlud((R)) Le VSD coil: early and mid-term results”. Pediatr Cardiol. 25(5): p. 817-823.

10. Pascotto M, et al., (2006), ”Time-course of cardiac remodeling following transcatheter closure of atrial septal defect”. international journal of cardiology. 112(3): p. 348-352.

11. Chessa Massimo, (2002), ”Early and Late Complications Associated With Transcatheter Occlusionof Secundum Atrial Septal Defect.”. Journal of the American College of Cardiology. 39(6): p. 1061-1065.

12. Rajesh Vijayvergiya ,Smit Shrivastava, (2016), ”Coronary air embolism during transcatheter closure

of atrial septal defect”. indian heart journal. 68: p. 79-80.

13. Yao-Yi Huang, (2014), ” Coronary Air Embolism during Transcatheter Closure of Atrial Septal Defects”. Journal Perdiatric. (164): p. 699.