I. TỔNG QUAN:
Chấn thương là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong và thương tích hàng năm, đặc biết là ở các bệnh nhân trẻ. Ước tính có khoảng 5,8 triệu người chết mỗi năm do chấn thương và con số này chiếm khoảng 10% số ca tử vong hàng năm trên thế giới. Chấn thương bụng là tổn thương thường gặp, chảy máu là một trong những cơ chế chính gây tử vong sau chấn thương bụng. Theo thống kế của bệnh viện ĐKTT An Giang trong năm 2023 ghi nhận khoảng 100 bệnh nhân nhập viện có tình trạng chấn thương bụng từ nhẹ đến nguy kịch. Nguyên nhân thường gặp nhất là do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, ẩu đả, … Các cơ quan dễ bị tổn thương trong chấn thương bụng kín là: gan (50%), lách (40%), mạc treo (10%), tiệt niệu (10%), tụy (10%), ruột non (10%), đại tràng (5%), tá tràng (5%), dạ dày (2%), túi mật (2%).
II. KHI NGHI NGỜ CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN
Yếu tố quan trọng đầu tiên của bệnh sử khi nghi ngờ chấn thương bụng kín là cơ chế chấn thương (ví dụ: va chạm xe cơ giới, tai nạn ô tô-người đi bộ, ngã). Trong các vụ tai nạn xe cơ giới, hãy lưu ý vị trí của nạn nhân trong xe, tốc độ va chạm (cao, trung bình hoặc thấp), loại tai nạn (tác động phía trước, bên hoặc phía sau; va chạm bên; hoặc lăn qua) và loại hạn chế được sử dụng (dây an toàn qua vai, túi khí hoặc đai thắt lưng). Thông tin về hư hỏng của xe, chẳng hạn như kính chắn gió bị vỡ hoặc vô lăng bị cong, có thể làm tăng nghi ngờ về chấn thương cổ và ngực. Khi bị ngã, điều quan trọng là phải lưu ý khoảng cách rơi và vị trí tác động về mặt giải phẫu. Tiếp đất thẳng đứng bằng chân hoặc ở tư thế ngồi gây ra một dạng chấn thương khác với tiếp đất nghiêng sang một bên. Các dấu hiệu sinh tồn nối tiếp và tình trạng tâm thần luôn quan trọng.
III. TRIỆU CHỨNG CỦA CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN?
Khám lâm sàng có thể bình thường ở 50% bệnh nhân bị chảy máu trong ổ bụng cấp tính. Các dấu hiệu của chấn thương trong ổ bụng bao gồm trầy xước và bầm tím ở vùng ngực và bụng dưới; tràn khí dưới da hoặc gãy xương sườn có thể sờ thấy được; gãy xương chậu rõ ràng trên lâm sàng; đau bụng,đề kháng hoặc cứng khớp; máu trong nước tiểu; tuyến tiền liệt cao hoặc có máu khi khám trực tràng; và tiểu máu vi thể. Dấu cảm ứng phúc mạc hay phản ứng thanh bụng có thể gặp nhưng có độ nhạy và đặc hiệu thấp trong chấn thương bụng. Bụng có thể to bè, gõ đục vùng thấp hay toàn bộ tùy vào lượng máu trong bụng. Bệnh cạnh đó các dấu hiệu toàn thân như mất máu cấp/sốc chấn thương: da xanh, niêm nhạt, chi lạnh, mạch nhanh, kích thích vật vã hay lơ mơ, … cũng cần được chú trọng khi thăm khám.
IV. CÁC CẬN LÂM SÀNG VÀ THỦ THUẬT CHẨN ĐOÁN
Siêu âm: xác định chính xác dịch phúc mạc (máu) và dịch màng ngoài tim nhưng có thể bỏ sót tới 25% các trường hợp tổn thương cơ quan đặc đơn độc. Siêu âm có trọng điểm trong chấn thương (FAST) thường được thực hiện tại giường bệnh trong phòng cấp cứu do thể thực hiện nhanh chóng, kiểm tra lặp lại thường xuyên, và có thể thực hiện ngay cả trên các bệnh nhân có huyết động không ổn định (hạn chế trong việc vận chuyên bệnh nhân). 
Chụp cắt lớp vi tính (CT): xác định sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của tạng đặc thương (gan và lá lách), phát hiện khí và dịch trong ổ bụng (máu, chất nhầy, nước tiểu) và hỗ trợ đánh giá gãy xương chậu. Chụp CT cũng có thể xác định các tổn thương ở ruột, tụy, thận và bàng quang. Độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp CT để chẩn đoán chấn thương trong chấn thương bụng kín tiếp tục được cải thiện với các máy quét thế hệ mới hơn.
Rửa phúc mạc chẩn đoán (DPL): DPL dương tính hoàn toàn (>10 ml máu được hút ra từ ống thông) cho thấy tràn máu phúc mạc đáng kể. Kết quả dương tính với số lượng tế bào sau khi truyền 1 L dịch tinh thể (>100, hồng cầu/mm3, có mật hoặc sợi) cho thấy xuất huyết trong ổ bụng, tổn thương tạng rỗng hoặc tổn thương hệ thống gan mật. Dịch rửa chảy ra qua ống ngực hoặc ống thông tiểu cho thấy tổn thương cơ hoành hoặc bàng quang
V. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
Điều trị bảo tồn: Theo dõi (bắt đầu ở đơn vị hồi sức tích cực chuyên về ngoại khoa [SICU]) thường thích hợp cho những bệnh nhân ổn định về huyết động với tổn thương tạng đặc, nhiều tổn thương dạng này có thể tự hồi phục. Bệnh nhân có dịch tự do ở bụng trên phim CT nhưng không có thương tổn cụ thể nào được phát hiện ra cũng có thể được theo dõi nếu không có dấu hiệu phúc mạc. Tuy nhiên, nếu xuất hiện dịch tự do mà không có bằng chứng tổn thương tạng đặc cũng là dấu hiệu thường gặp nhất về mặt hình ảnh trong tổn thương tạng rỗng, mặc dù dấu hiệu này có độ đặc hiệu thấp. Bởi vì theo dõi không phù hợp với trường hợp thủng tạng rỗng (bệnh nhân thường tiến đến nhiễm trùng huyết do viêm phúc mạc) nên các bác sỹ lâm sàng nên xem xét chỉ định để tiến hành mở bụng thăm dò đối với các bệnh nhân có tình trạng dịch ổ bụng khu trú diễn biến xấu hoặc không cải thiện lâm sàng trong một thời gian theo dõi.Trong quá trình theo dõi, các bệnh nhân được kiểm tra nhiều lần trong ngày (tốt nhất là cùng một bác sỹ khám) và đánh giá lại kết quả tổng phân tích máu (cell blood count), thông thường từ 4 đến 6 giờ/lần. Đánh giá nhằm phát hiện tình trạng xuất huyết tiến triển và viêm phúc mạc. Cầm máu trong giai đoạn sớm, cho bệnh nhân nghỉ ngơi hạn chế các vấn động gắng sức, nhịn ăn uống, tránh nhiễm trùng là các biện pháp hỗ trợ điều trị tích cực cho bệnh nhân.
Phẫu thuật: Bất kỳ bệnh nhân huyết động không ổn định nào có biểu hiện tràn máu phúc mạc đáng kể (theo siêu âm hoặc DPL) cần phải phẫu thuật nội soi khẩn cấp. Các chỉ định khác cho phẫu thuật nội soi khẩn cấp bao gồm khí tự do trong ổ bụng và bằng chứng tổn thương tạng rỗng. Khả năng tử vong do chấn thương có liên quan đến cả mức độ hạ huyết áp và khoảng thời gian từ khi bị thương đến khi phẫu thuật dứt điểm. Tỷ lệ tử vong ước tính tăng 1% cứ sau 3 phút ở khoa cấp cứu (ED) lên tới 90 phút. 
Máy chụp cắt lớp vi tính được trang bị tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Tâm An Giang
VI. Kết luận
Hiện tại tại Bệnh viện ĐKTT An Giang có đầy đủ các trang thiệt bị để tiếp nhận và đánh giá kịp thời các ca cấp cưu bệnh nhân vào viện với chấn thương bụng kín. Với các máy siêu âm nhỏ gọn có thể thực hiện nhanh chóng và kiểm tra nhiều lần giúp cho việc theo dõi sát diễn tiến bệnh nhân. Đồng thời các máy chụp cắt lớp vi tính thể hệ mới với nhiều lớp cắt cho phép đánh giá chính xác các tổn thương tránh bỏ sót các tổn thương khó đánh giá trên siêu âm và thăm khám lâm sàng. Được thành lập từ tháng 09 năm 2022, khoa Hồi sức tích cực ngoại khoa là đơn vị tiếp nhận và điều trị cho các cá chấn thương bụng kín có huyết động không ổn định và các đa chấn thương có nguy cơ chảy máu cao. Kết quả điều trị ghi nhận có khoảng lên đến hơn 96% bệnh nhân được điều trị bảo tồn thành công. Tại khoa Hồi sức tích cực ngoại các ca bệnh nặng được theo dõi sát về lâm sàng và các chỉ số cận lâm sàng để giúp đánh giá bệnh thường xuyên nhầm phẫu thuật kịp thời các ca bệnh diễn tiến nặng.
Tóm lại, khi có chấn thương ghi ngờ có tổn thương bụng kín bệnh nhân cần được đưa đến cơ sở y tế gần nhất để được thăm khám và cấp cứu ban đầu. Để tránh bỏ sót các tổn thương bệnh cần được kiểm tra cẩn thận hơn các bác sĩ có kinh nghiệm ở các cơ sở y tế có đầy đủ các trang bị (như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, …)
BS CKII. Lê Hồ Tiến Phương
BS. Nguyễn Minh Trí
Tài liệu tham khảo:
1. Bộ môn ngoại ĐHYD Thành phố HCM, Bệnh học ngoại khoa tiêu hóa, NXB Y học 2021
2. American College of Surgeons, “Bdominal and Pelvic Trauma”, “Advanced Trauma Life Support” (2018).
3. David J. Ciesla, MD, MS, and Ernest E. Moore, MD, “Blunt abdominal trauma”, “Abernathy’s Surgical Secrets” (2004).