Chẩn đoán và điều trị bệnh mắt grave

TÓM TẮT

Bệnh mắt Grave trong lâm sàng  gặp khoảng 50% bệnh nhân Grave, trong đó 3-5% mức độ nặng. Tuổi hay gặp là 50 và 60 với tỷ lệ khác nhau giữa nam và nữ. Bệnh mắt hay gặp ở nữ song ở nam thường gặp hơn so với nữ với tỷ lệ ¼. Tiến triển tự nhiên của bệnh mắt còn chưa được biết rõ song trong nhiều trường hợp đặc biệt thể nhẹ thì bệnh có thể thuyên giảm hoặc toàn phát. Tại thời điểm xuất hiện bệnh mắt thì đa số trường hợp cường chức năng tuyến giáp tuy vậy bệnh mắt có thể xuất hiện trước hoặc sau khi bệnh chính biểu hiện. Hút thuốc lá đóng vai trò quan trọng trong việc xảy ra bệnh mắt, thường liên quan đến mức độ nặng của bệnh và hiệu quả thấp trong điều trị.

ĐIỀU TRỊ BỆNH MẮT GRAVE

1. Một số nguyên tắc điều trị cường giáp Grave mắc bệnh mắt.

Điều trị bệnh nhân mắc bệnh mắt cần được thực hiện theo một số nguyên tắc sau đây:

+ Cần nhanh chóng điều trị cường giáp để đưa về và duy trì bình giáp, giảm nguy cơ gây tiến triển bệnh mắt.

+ Ngừng hút thuốc lá ngay lập tức vì hút thuốc lá làm tăng nguy cơ tiên phát và thứ phát cho bệnh mắt.

+ Khi chưa có bệnh mắt nếu bệnh nhân không hút thuốc lá thì có thể điều trị bằng RAI ( không cần phối hợp steroid), ATD hoặc phẫu thuật và được coi như có nguy cơ gây bệnh mắt là ngang nhau.

+ Nếu bệnh nhân cường giáp do Grave không có biểu hiện bệnh mắt thì RAI, ATD và phẫu thuật nếu lựa chọn cũng sẽ có nguy cơ gây bệnh mắt là ngang nhau.

+ Chưa có bằng chứng ủng hộ hoặc phủ nhận glucocorticoid để dự phòng bệnh mắt ở bệnh nhân hút thuốc lá được điều trị bằng iod phóng xạ.

+ Bệnh nhân cường giáp có bệnh mắt hoạt động mức độ nhẹ và không kèm theo yếu tố nguy cơ gây tổn thương cấu trúc mắt thì 3 phương pháp điều trị RAI, ATD và phẫu thuật được cân nhắc áp dụng là ngang nhau.

+ Nếu bệnh nhân không có chống chỉ định quan trọng đối với glucocorticoid thì có thể cân nhắc sử dụng phối hợp khi có bệnh mắt hoạt động mức độ nhẹ cùng với RAI ngay cả khi không có yếu tố nguy cơ gây tổn thương bệnh mắt.

+ Bệnh nhân cường giáp Grave với bệnh mắt mức độ nhẹ được điều trị bằng RAI có chỉ định sử dụng glucocorticoid phối hợp nếu đi kèm yếu tố nguy cơ gây tổn thương bệnh mắt.

+ Ở bệnh nhân với bệnh mắt hoạt động mức độ từ vừa đến nặng hoặc đe dọa thị lực thì chống chỉ định RAI. Khi đó lựa chọn phẫu thuật hoặc ATD để điều trị.

+ Nếu bệnh nhân với bệnh mắt không hoạt động thì có thể áp dụng RAI mà không cần kết hợp với glucocorticoid. Tuy vậy trong trường hợp xuất hiện tình trạng tăng nguy cơ bệnh mắt hoạt động trở lại ( VD tăng nồng độ TRAb ở mức cao, hút thuốc lá, điểm hoạt động lâm sàng CAS ≥ 1) thì cách tiếp cận cần phải cân nhắc lại.

+ Điều trị cường chức năng tuyến giáp có bệnh mắt

Mục đích: giảm mức độ nhiễm độc hormon tuyến giáp hoặc đưa bệnh nhân về tình trạng bình giáp bằng một trong các biện pháp đơn độc hoặc phối hợp sau đây:

• Sử dụng thuốc kháng giáp tổng hợp: khoảng 13.6% có tác dụng cải thiện bệnh mắt.
• Điều trị ¹³¹I: 15-39% bệnh mắt nặng lên.

2. Biện pháp điều trị bệnh mắt do cường giáp Grave:

– Nội khoa

– Chiếu xạ hốc mắt

– Ngoại khoa: 5-10% cần điều trị phẫu thuật.

2.1 Điều tri nội khoa:

+Điều trị bệnh chính: có thể giảm hoặc khỏi bệnh mắt khi bình giáp.

+Bảo vệ mắt: đeo kính mát, nhỏ thuốc mắt, nằm đầu cao.

+ Liệu pháp corticoid:

• Uống hoặc tiêm tĩnh mạch, sử dụng tại chỗ ( tiêm hậu nhãn cầu). Liều cao tương ứng 60-100mg/ ngày, thời gian trung bình 2-4 tháng. Pulse therapy bằng Methylprednisolon 500-1000mg/ ngày x 3 ngày liên tục/ tuần x 2 tuần liền.

+ Có thể kết hợp cysclophosphamid, 6-MP, cyclosporin

+ Lọc huyết tương – plasmapherisis

+ Lợi tiểu: hypothiazid, furosemid

+ Kết hợp thyroxin với thuốc kháng giáp tổng hợp khi đã bình giáp. Liều luợng trung bình: 1.8mcg/ kg/ ngày có thể cải thiện bệnh mắt 70 -80% trường hợp.

2.2 Chiếu xạ hốc mắt:

+ Chỉ định:

– Lồi mắt không đáp ứng với corticoid

– Có chống chỉ định hoặc nhiều tác dụng phụ của corticoid

– Mất thị lực:

+ Cơ chế của xạ trị: chống viêm không đặc hiệu.

+ Cường độ tia: 4-6 megavol, diện chiếu 4x4cm, chếch từ ngoài vào sau nhãn cầu. Tổng liều 20 Gy/ mắt/ 10 ngày.

+ Có thể kết hợp với corticoid

+ Kết quả: 35% tốt; 20% tác dụng ít; 45% không đáp ứng; 92% tác dụng giảm phù nề, 85% giảm lồi mắt các mức độ.

2.3. Điều trị ngoại khoa:

+Chỉ định:

– Không đáp ứng với corticoid hoặc chiếu xạ

– Chống chỉ định với corticoid hoặc chiếu xạ

– Giảm nghiêm trọng hoặc mất thị lực

– Có biểu hiện chèn ép thần kinh

– Mất khả năng nhắm hoàn toàn mi mắt

– Lý do thẩm mỹ

+ Biện pháp điều trị ngoại khoa

– Hạ áp hốc mắt, giải phóng chèn ép thị thần kinh

– Phẫu thuật điều trị lác, lồi mắt: cắt, gọt cơ phì đại

–  Hút mỡ hốc mắt giảm độ lồi

+ Phẫu thuật hạ áp hốc mắt:

– Lấy mỡ tổ chức hốc mắt mà khô cắt thành xương

– Giảm áp bằng cắt thành xương hốc mắt

Mayo clinic: phẫu thuật 428 mắt gồm 51% do chèn ép thị thần kinh; 27% do viêm nặng tổ chức hốc mắt; 21% do lồi mặt; 1% do tác dụng phụ của corticoid

– Tùy theo đường vào hốc mắt có thể cắt thành ngoài, trên, trong, dưới, phối hợp dưới và trong

– Hiện nay thường cất thành trong và sàn hốc mắt kết hợp lấy mỡ tổ chức hốc mắt

+ Phẫu thuật điều trị lác: Nếu lồi mắt độ trung bình trở lên thì phẫu thuật hạ áp hốc mắt trước rồi sau đó phẫu thuật điều trị lạc.

+ Phẫu thuật mi: khi hở mi nặng hoặc đe dọa lác giác mạc, phẫu thuật thẩm mỹ.

Bảng: Chỉ định sử dụng corticoid đường uống để dự phòng xuất hiện hoặc tiến triển bệnh mắt khi sử dụng iod phóng xạ điều trị cường giáp do Grave.

Biểu hiện	RAI không với corticoid	RAI với corticoid đường uống
Không có bệnh mắt (không hút thuốc lá)	Chỉ định	Không chỉ định
Không bệnh mắt ( hút thuốc lá)	Thiếu bằng chứng để chỉ định hoặc không chỉ định
Có bệnh mắt và bệnh mắt hoạt động mức độ nhẹ (không kèm YTNC)	Cân nhắc	Cân nhắc
Có bệnh mắt và bệnh mắt hoạt động mức độ nhẹ (kèm theo YTNC)	Không chỉ định	Chỉ định
Có bệnh mắt và bệnh mắt hoạt động từ mức độ vừa đến nặng hoặc đe dọa thị lực	Không chỉ định	Không chỉ định
Có bệnh mắt nhưng bệnh mắt không hoạt động	Chỉ định	Không chỉ định

 KẾT LUẬN:

Bệnh mắt Grave xuất hiện do viêm, tổn thương các cấu trúc của mắt liên quan đến cơ chế tự miễn dịch. Đa số các trường hợp ( khoảng 90%) bệnh xuất hiện liên quan đến sự có mặt của bệnh Grave đang hoặc đã từng mắc. khoảng 1/3 trường hợp bệnh nhân cường chức năng tuyến giáp Grave có một số triệu chứng và/ hoặc dấu hiệu lâm sàng của bệnh mắt song trong đó chỉ có khoảng 5% bệnh mắt mức độ vừa đến nặng.

Hầu hết các cấu trúc của mắt đều có thể tổn thương do viêm. Bệnh mắt được phân ra giai đoạn hoạt động và không hoạt động, các mức độ nặng khác nhau. Bệnh mắt có một số yếu tố nguy cơ gây xuất hiện hoặc làm nặng thêm bệnh mắt đã có. Bệnh có thể gây ra một số biến chứng trong đó đe dọa mất thị lực là biến chứng nặng nhất. Điều trị bệnh mắt cần được thực hiện trong mối liên quan cường chức năng với bệnh Grave.

            Biện pháp điều trị bệnh mắt có thể áp dụng các biện pháp đơn độc hoặc phối hợp bao gồm sử dụng thuốc trong đó quan trọng nhất là glucocorticoid, chiếu xạ hốc mắt có tác dụng giảm viêm và phẫu thuật để giảm phì đại cơ giữ nhãn cầu hoặc giảm độ lồi của mắt. Điều trị bệnh mắt Grave cần phải kiên trì, cân nhắc sử dụng các biện pháp cho thích hợp.