Bệnh Whitmore (Bệnh do nhiễm vi khuẩn ăn thịt người)

GIỚI THIỆU

Bệnh Whitmore có tên khoa học là Melioidosis hay còn gọi với tên khác là “Vietnamese – time bomb” có nghĩa là bom hẹn giờ từ Việt Nam được các binh sĩ Pháp và Mỹ đặt tên nhằm ám chỉ một căn bệnh bị phơi nhiễm ở Việt Nam, sau một thời gian dài rồi mới phát bệnh sau khi các cựu chiến binh xuất ngũ về chính quốc, do bệnh có nhiều điểm giống với lao và đồng thời do Việt Nam cũng là vùng dịch tể của bệnh nên đôi khi bệnh còn được gọi với cái tên là “Lao Việt Nam”. Bệnh được gây ra bởi vi khuẩn Burkholderia pseudomallei (tên trước đây là Pseudomonas pseudomallei), là trực khuẩn gram âm, nhỏ, di động, thường bắt màu đậm ở 2 cực (hình kim băng) khi nhuộm xanh methylen. Trong môi trường tự nhiên, vi khuẩn này sống chủ yếu trong đất ẩm, đặc biệt tìm thấy nhiều trong đất sét ở độ sâu 25-45 cm. Vi khuẩn có khả năng tồn tại trong những điều kiện môi trường khác nhau như môi trường nghèo chất dinh dưỡng hay môi trường khô hạn. Tuy nhiên, tác nhân này dễ bị tiêu diệt bởi tia cực tím.

Hình ảnh tổn thương mô mềm	Hình ảnh viêm phổi	Hình ảnh áp xe não

Bệnh lần đầu tiên được phát hiện tại Burma, Myanmar vào năm 1911 bởi nhà khoa học người Anh tên là Alfred Whitmore (vì vậy thường được gọi là Bệnh Whitmore). Bệnh hay thường gặp ở khu vực Đông Nam Á, Bắc Australia và Việt Nam cũng chính là một trong những vùng dịch tể của bệnh [2], [3], [7], bệnh cũng thấy ở Nam Thái Bình Dương, Châu Phi, Ấn Độ, và Trung Đông. Theo ước tính thì mỗi năm trên thế giới, số lượng bệnh nhân Melioidosis có thể lên đến 165.000 ca trên một năm và tỷ lệ tử vong có thể lên đến 10-50% [2], [10], [11]. Số lượng tử vong hàng năm trên toàn thế giới do nhiễm B. pseudomallei có thể lên đến 89.000 trường hợp [11]. Một trong những yếu tố góp phần dẫn đến tỷ lệ tử vong tương đối cao đó chính là do bệnh có biểu hiện tương đối đa dạng nên bệnh thường được chẩn đoán khá muộn. Bệnh nhân có thể nhiễm bệnh qua tiếp xúc với đất hoặc nước có chứa vi khuẩn thông qua các vùng da bị tổn thương hoặc thông qua cơ chế hít hoặc sặc chất bẩn có chứa vi khuẩn và đôi khi bệnh nhân cũng có thể nhiễm bệnh thông qua việc ăn uống phải thức ăn có chứa vi khuẩn không được nấu chín [4], [7], [8]. Thông thường, mùa mưa bão chính là thời điểm bệnh hay bùng phát. Tại Việt Nam, ca bệnh đầu tiên được tác giả Pons và Advier từ Viện Pasteur Sài Gòn báo cáo vào năm 1925 ở một thai phụ 24 tuổi sống tại Thủ Đức. Trong khoảng 1948- 1954 có khoảng 100 binh lính Pháp bị nhiễm bệnh trên chiến trường Việt Nam, trong chiến tranh Việt Nam có khoảng 350 binh lính Mỹ bị nhiễm bệnh, sau ngày thống nhất đất nước chỉ có một số ít các bệnh viện lớn ở Hà Nội và TP. Hồ Chí Minh công bố về các ca nhiễm bệnh, ngày nay ngày càng có nhiều ca bệnh hơn được báo cáo trên khắp cả nước. Ghi nhận tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới TP. Hồ Chí Minh, mỗi năm có khoảng 20 đến 30 bệnh nhân Melioidosis điều trị nội trú. Các bệnh nhân này thường đến từ Thành phố Hồ Chí Minh và khu vực xung quanh. Ngày càng có nhiều ca bệnh hơn được báo cáo trên khắp cả nước. Theo báo cáo của TS. Direk Limmathurotsakul tại Hội nghị bệnh Whitmore toàn cầu lần thứ 8 (2016), tổ chức tại Cebu, Philippine dự báo rằng “mỗi năm ở Việt Nam có khoảng 10.430 ca nhiễm bệnh whitmore và khoảng 4.703 ca tử vong”.

YẾU TỐ NGUY CƠ

Có nhiều yếu tố nguy cơ đã được xác định đối với Melioidosis như đái tháo đường, giới nam, trên 45 tuổi, nghiện rượu, có bệnh lý gan, bệnh phổi mạn tính, bệnh thận mạn tính hay Thalassemia …[3], [6], [7], [9], [10], [11]. Ngoài ra việc tiếp xúc với đất và nước, đặc biệt trong mùa mưa cũng là yếu tố nguy cơ của nhiễm B. pseudomallei. Trong các yếu tố trên thì đái tháo đường được xem là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất. Trên 50% bệnh nhân Melioidosis được xác định có bệnh nền đái tháo đường. Việc nam giới có nguy cơ nhiễm B. pseudomallei cao hơn so với nữ giới có thể là do đặc thù nghề nghiệp hoặc các hoạt động ngoài trời có khả năng tiếp xúc với tác nhân gây bệnh cao hơn. Bên cạnh các yếu tố trên thì suy giảm miễn dịch, sử dụng corticoid kéo dài cũng có thể là yếu tố nguy cơ. Tuy nhiên, không phải bệnh nhân nào cũng có yếu tố nguy cơ rõ ràng. Trên 80% bệnh nhân trẻ em và trên 20% bệnh nhân người lớn không xác định được yếu tố nguy cơ.

CHẨN ĐOÁN

Bệnh nhân nhiễm B. pseudomallei có thể có những biểu hiện bệnh vô cùng đa dạng [1], [9], [10], [11]. Bệnh nhân có thể nhiễm không triệu chứng hoặc có thể có biểu hiện bệnh cấp tính, bán cấp hoặc mạn tính. Đối với những bệnh nhân nhiễm không triệu chứng, vi khuẩn B. pseudomallei được ví như quả bom hẹn giờ bởi bệnh nhân có thể biểu hiện bệnh ở những khoảng thời gian rất lâu sau đó, thậm chí có thể lên đến vài chục năm. Đối với những bệnh nhân có triệu chứng, sau khi điều trị thì bệnh nhân vẫn có thể tái phát về sau. Các đặc điểm này cũng khá tương đồng với các biểu hiện bệnh của bệnh nhân lao. Đối với thời gian ủ bệnh, bệnh nhân thường có thời gian ủ bệnh từ 1 đến 21 ngày. Tuy nhiên cũng có những trừơng hợp có thời gian ủ bệnh lâu hơn, có thể lên đến vài chục năm như đã nói ở trên. Trong một nghiên cứu mô tả 540 bệnh nhân ở vùng nhiệt đới Australia trên 20 năm, có hình thái lâm sàng hay gặp là viêm phổi (51% bệnh nhân), tiếp đến là nhiễm khuẩn tiết niệu (14%), nhiễm khuẩn da (13%), nhiễm khuẩn máu không có ổ nhiễm khu trú (11%), viêm khớp nhiễm khuẩn hoặc viêm xương tủy (4%) và liên quan đến thần kinh (3%). Số còn lại 4% bệnh nhân không có bằng chứng nhiễm khuẩn khu trú. Hơn một nửa số bệnh nhân có biểu hiện nhiễm khuẩn huyết, và 20% trong số đó có biểu hiện sốc nhiễm khuẩn . Các áp xe cơ quan nội tạng và các ổ nhiễm thứ phát hay gặp ở phổi, khớp.

Một biểu hiện khác biệt đáng lưu ý giữa các bệnh nhân ở Australia và các bệnh nhân ở Đông nam Á là viêm tuyến mang tai sinh mủ, một bệnh cảnh gặp ở 40% trường hợp nhiễm Melioidosis ở trẻ em Thái Lan và Cambodia nhưng lại cực kỳ hiếm ở Australia. Tại Australia, biểu hiện Melioidosis ở tiền liệt tuyến gặp ở 20% bệnh nhân nam giới và Melioidosis thần kinh với biểu hiện viêm thân não, thường có mặt liệt thần kinh sọ (đặc biệt là dây VII), hoặc biểu hiện viêm tủy với biểu hiện yếu thần kinh vận động ngoại vi.

Viêm phổi do B. pseudomallei có thể biểu hiện cấp tính, bán cấp hay mạn tính. Những bệnh nhân có biểu hiện bán cấp và mạn tính thường được chẩn đoán ban đầu là lao khi chưa có kết quả vi sinh do một bệnh cảnh nhiễm trùng hô hấp kéo dài đi kèm với tổn thương gợi ý lao trên hình ảnh học. Tổn thương thường được ghi nhận trên hình ảnh học chính là tổn thương tạo hang. Đây cũng chính là tổn thương hay gặp trên bệnh nhân lao phổi. Tuy nhiên tổn thương phổi trên bệnh nhân nhiễm B. pseudomallei không ưu thế ở đỉnh phổi như trong lao phổi. Ngoài ra, số lượng tổn thương tạo hang trên bệnh nhân nhiễm B. pseudomallei có thể nhiều hơn một và có thể rải rác khắp hai phổi. Ngoài biện hiện taị phổi là biểu hiện thường gặp, các biểu hiện bệnh thường gặp khác bao gồm nhiễm trùng huyết, loét da hoặc áp xe da, áp xe các cơ quan như gan, lách, thận, tiền liệt tuyến, viêm xương tủy, viêm khớp nhiễm trùng hay nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương và phình mạch máu nhiễm trùng… Chính vì có thể gây ra các ổ áp xe tại các cơ quan trong ổ bụng mà bệnh nhân nhiễm B. pseudomallei được khuyến cáo nên được siêu âm ổ bụng hoặc chụp CT scan bụng để tầm soát các ổ áp xe. Việc có thể gây ra nhiễm trùng, áp xe đồng thời tại nhiều cơ quan khác nhau có thể là một điểm gợi ý giúp phân biệt với lao. Đôi khi, một bệnh cảnh viêm phổi đi kèm với nhiễm trùng da mô mềm hướng nhà lâm sàng đến khả năng nhiễm trùng do S. aureus. Tuy nhiên bệnh cảnh nhiễm S. aureus thường diễn ra cấp tính hơn so với nhiễm B. pseudomallei.

Về mặt chẩn đoán, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán là cấy các mẫu bệnh phẩm như máu, đàm, mủ, nước tiểu… cho kết quả là B. pseudomallei. Các xét nghiệm khác như soi nhuộm gram có độ nhạy và độ đặc hiệu không. Một thử nghiệm phản ứng chuỗi polymerase (PCR) trực tiếp của một mẫu nghiệm lâm sàng có thể cung cấp một kết quả xét nghiệm nhanh hơn kết quả nuôi cấy, nhưng thử nghiệm này ít nhạy cảm, đặc biệt khi được thực hiện trên máu. Các xét nghiệm dựa trên kháng thể thì có giá trị thấp bởi nó có thể âm tính giả trong giai đoạn cấp tính và có thể dương tính giả đối với những người khỏe mạnh ở vùng dịch tể như Việt Nam. [9], [10], [11], [12]

ĐIỀU TRỊ

Bên cạnh các điểm giống với lao như trong biểu hiện bệnh thì điều trị B. pseudomallei cũng có một điểm tương đồng đối với điều trị lao đó chính là điều trị kéo dài. Điều trị nhiễm B. pseudomallei được chia làm hai giai đoạn bao gồm điều trị tấn công và điều trị tiệt trừ.

Giai đoạn điều trị tấn công nhằm mục đích giảm thiểu tử vong với điều trị kháng sinh tĩnh mạch ít nhất 10 ngày. Thông thường, trong giai đoạn này bệnh nhân sẽ được điều trị từ khoảng 10 đến 14 ngày bằng các kháng sinh như Meropenem, Imipenem hay Ceftazidim. Đối với trường hợp bệnh nhân nặng, nằm ICU hay có nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương thì Meropenem có thể ưu tiên được sử dụng tuy nhiên cũng cần dựa trên đặc điểm kháng thuốc của từng nơi cũng như kết quả kháng sinh đồ cụ thể mà lựa chọn kháng sinh phù hợp. Đối với những trường hợp nhiễm trùng ở mô sâu như nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, viêm xương tủy, khớp hay tiền liệt tuyến, thời gian điều trị tấn công có thể lên đến 4 đến 8 tuần và đồng thời nên kết hợp Trimethoprim/Sulfamethoxazole từ sớm.

Đối với điều trị tiệt trừ, kháng sinh thường được sử dụng là kháng sinh đường uống Trimethoprim/Sulfamethoxazole. Các kháng sinh khác có thể dung là Amoxicillin/clavuclanic, Doxycillin. Thời gian điều trị tiệt trừ ít nhất là 3 tháng. Tuy nhiên nếu bệnh nhân có nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương hoặc có viêm xương tủy đi kèm thì thời gian điều trị tiệt trừ ít nhất là 6 tháng. Đối với những bệnh nhân có biến chứng phình mạch nhiễm trùng do B. pseudomallei đặt mảnh ghép thì quá trình điều trị tiệt trừ diễn ra lâu dài.

Ngoài điều trị nội khoa bằng kháng sinh thì còn có những điều trị ngoại khoa như dẫn lưu mủ, phẫu thuật lấy bỏ mô hoại tử hay phẫu thuật, đặt mảnh ghép như trên bệnh nhân có biến chứng phình mạch nhiễm trùng. [5], [9], [10], [11]

DỰ PHÒNG

Tính đến thời điểm hiện tại, vẫn chưa có vắc xin giúp mọi người phòng tránh bệnh Whitmore. Do đó, mọi đối tượng – đặc biệt là những người sinh sống trong các khu vực có nguy cơ nhiễm bệnh cao cần có biện pháp phòng tránh nhiễm vi khuẩn gây bệnh Whitmore, bao gồm:

– Đảm bảo vệ sinh cá nhân, thường xuyên rửa tay với xà phòng và nước sạch, đặc biệt là trước và sau khi chế biến thức ăn, sau khi đi vệ sinh, sau khi đi làm ruộng, trước khi ăn.
– Thực hiện ăn chín, uống nước đun sôi để nguội, đảm bảo vệ sinh an toàn thực phẩm; không giết mổ, ăn thịt động vật, gia súc, gia cầm bị ốm chết.
– Hạn chế tiếp xúc trực tiếp với đất, nước bẩn, đặc biệt tại những nơi bị ô nhiễm nặng. Không tắm gội, bơi, ngụp lặn ở các ao, hồ, sông tại/gần nơi bị ô nhiễm.
– Sử dụng đồ bảo hộ lao động (giày, ủng, găng tay…) đối với những người thường xuyên việc ngoài trời, tiếp xúc với đất và nước bẩn.
– Khi có vết thương hở, vết loét hoặc vết bỏng cần tránh tiếp xúc với đất hoặc nước có khả năng bị ô nhiễm. Nếu bắt buộc phải tiếp xúc thì sử dụng băng chống thấm và cần được rửa sạch đảm bảo vệ sinh.
– Những người có bệnh nền như tiểu đường, bệnh gan, thận, phổi mạn tính, suy giảm miễn dịch … cần được chăm sóc, bảo vệ các tổn thương để ngăn ngừa nhiễm khuẩn.
– Khi nghi ngờ nhiễm bệnh cần đến cơ sở y tế để được tư vấn, khám phát hiện và điều trị kịp thời.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Birnie E., et al. (2019). “Global burden of melioidosis in 2015: a systematic review and data synthesis.” The Lancet. Infectious diseases 19(8): 892-902.
2. Chewapreecha C., et al. (2017). “Global and regional dissemination and evolution of Burkholderia pseudomallei.” Nature microbiology 2: 16263-16263.
3. Currie B. J. (2015). “Melioidosis: Evolving Concepts in Epidemiology, Pathogenesis, and Treatment.” Semin Respir Crit Care Med 36(01): 111-125.
4. Currie B. J., Ward L., and Cheng A. C. (2010). “The epidemiology and clinical spectrum of melioidosis: 540 cases from the 20 year Darwin prospective study.” PLoS neglected tropical diseases 4(11): e900-e900.
5. Dance D. (2014). “Treatment and prophylaxis of melioidosis.” International journal of antimicrobial agents 43(4): 310-318.
6. Fong S. M., et al. (2015). “Thalassemia major is a major risk factor for pediatric melioidosis in Kota Kinabalu, Sabah, Malaysia.” Clin Infect Dis 60(12): 1802-7.
7. Hassan M. R. A., et al. (2010). “Incidence, risk factors and clinical epidemiology of melioidosis: a complex socio-ecological emerging infectious disease in the Alor Setar region of Kedah, Malaysia.” BMC infectious diseases 10: 302-302.
8. Limmathurotsakul D., et al. (2013). “Activities of daily living associated with acquisition of melioidosis in northeast Thailand: a matched case-control study.” PLoS Negl Trop Dis 7(2): e2072.
9. White N. J. (2003). “Melioidosis.” The Lancet 361(9370): 1715-1722.
10. Wiersinga W. J., Currie B. J., and Peacock S. J. (2012). “Melioidosis.” New England Journal of Medicine 367(11): 1035-1044.
11. Wiersinga W. J., et al. (2018). “Melioidosis.” Nature reviews. Disease primers 4: 17107-17107.
12. Woods K. L., et al. (2018). “Evaluation of a Rapid Diagnostic Test for Detection of Burkholderia pseudomallei in the Lao People’s Democratic Republic.” Journal of clinical microbiology 56(7): e02002-17

BS DƯƠNG QUỐC HIỀN

TK TRUYỀN NHIỄM- BỆNH VIỆN ĐKTT AN GIANG