CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
An Giang, ngày…….tháng……năm…….
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
THỰC HÀNH TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
Kính gửi: Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang
Họ và tên:…………………………………Giới tính:…………………..
Ngày, tháng, năm sinh:……………………………………………………………..
Giấy CMND/CCCD số:……..…..……. Ngày cấp:…………….Nơi cấp:
………………………………………………………………………………………………
Chỗ ở hiện nay:………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
Điện thoại:…………………………Email: (nếu có):………………………
Văn bằng chuyên môn:……………………………………………………………..
Khoa/bộ phận chuyên môn đăng ký thực hành:…………………………….
Thời gian đăng ký thực hành:…………………………………………………….
Để có đủ điều kiện được cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh, tôi đề nghị Giám đốc Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang cho phép và tạo điều kiện cho tôi được thực hành khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Tôi xin cam kết sẽ thực hiện đúng các quy định của pháp luật về việc thực hành khám bệnh, chữa bệnh và các quy định khác có liên quan của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh./.
| NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký và ghi rõ họ, tên) |