1. Đại cương:
– Giữa những năm 1979-1997, phân loại quốc tế đưa ra cụm từ “ Rối loạn dung nạp glucose” (IGT- Impaired glucose tolerance), xét nghiệm chuẩn để xác định tình trạng này là định lượng glucose huyết thanh 2 giờ sau uống 75g glucose.
– Sau khuyến cáo ADA 1997 và WHO 1999, tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ đã có thay đổi: chẩn đoán ĐTĐ khi nồng độ glucose lúc đói ≥ 7,0 mmol/L (126mg/dL). “Rối loạn glucose máu lúc đói” (IFG – Impaired Fasting glucose) khi nồng độ glucose từ 6.1-6.9 mmol/L (110-125 mg/dL).
– HbA1c là xét nghiệm thứ 3 được đưa vào như là xét nghiệm chuẩn để chẩn đoán rối loạn dung nạp glucose. Năm 2009 đã đồng thuận sử dụng HbA1c >6.5% để chẩn đoán bệnh ĐTĐ. ADA 2010 chính thức đưa vào một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ khi HbA1c ≥ 6.5% và tiền ĐTĐ khi HbA1c từ 5.7-6.4%.
– “Tiền ĐTĐ” là cụm từ để chỉ những người có IFG, và/ hoặc IGT, những người trong nhóm này tăng nguy cơ bị bệnh ĐTĐ trong tương lai. Tiêu chuẩn để xác định bệnh tiền ĐTĐ sẽ được trình bày ở phần dưới đây.
– IFG và IGT không được xem là những thực thể lâm sàng, nhưng là những yếu tố nguy cơ cao đối với bệnh ĐTĐ và bệnh tim mạch. IFG và IGT liên quan với bệnh béo phì (đặc biệt béo bụng, béo trung tâm), rối loạn lipid máu với tăng triglyceride và/ hoặc giảm HDL.C, tăng HA.
1.1. Tỉ lệ tiền đái tháo đường:
– Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF-2017) thông báo: trong năm 2017 trên toàn cầu, 49.7% người bị ĐTĐ tuổi từ 18-99 (224 triệu người) không được chẩn đoán. 374 triệu người (7.7%) ở độ tuổi này có IGT, dự báo đến năm 2045,con số này sẽ tăng lên 857 triệu người (8.4%), gần một nửa (47.8%) dưới 50 tuổi.
– WHO 1999 và Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA, 2003) sử dụng các ngưỡng khác nhau đối với IFG (WHO: 6.1-6.9mmol/l; ADA: 5.6-6.9 mmol/L), nhưng giống nhau về giá trị IGT (7.8-11 mmol/l).
Trong 19 nghiên cứu áp dụng phân loại WHO 1999, tỉ lệ IFG, IGT và kết hợp IFG & IGT lần lượt là 43.9%, 41.0% và 13.5% đối với người da trắng là 48.1%, 27.7%, 20.5% (tương ứng) người chấu Á.
Theo nghiên cứu tại Anh tỉ lệ tiền ĐTĐ trong độ tuổi ≥ 16 tuổi ngày càng tăng, năm 2003 tỉ lệ tiền ĐTĐ tại quốc gia này là 11.6%, năm 2006 là 20.4%, 2009: 32.6%; 2011: 35.3%.
Mỗi năm, khoảng 5-10% người bị tiền ĐTĐ Ở Anh sẽ chuyển sang ĐTĐ, tuy nhiên, cũng có nghiên cứu cho thấy: ngay cả khi IGT được xem là yếu tố dự báo tốt nhất về ĐTĐ trong tương lai, thì khoảng trên một nửa người đã được xác định này sẽ không bị ĐTĐ sau 10 năm, một phân tích gộp tương tự cũng ghi nhận gần hai phẩn ba người bị IFG sẽ không bị ĐTĐ sau 10 năm.
1.2. Khuyến cáo làm xét nghiệm để tầm soát, phát hiện ĐTĐ hoặc tiền ĐTĐ ở người lớn không có triệu chứng:
– Người trưởng thành BMI ≥ 23 kg/m2
– hoặc người có hơn một trong số các nguy cơ sau:
- HbA1c≥ 5,7% rối loạn dung nạp glucose, hoặc tăng glucose huyết tương lúc đói ở những lần xét nghiệm trước.
- Có người thân đời thứ nhất bị ĐTĐ.
- Nhóm chủng tộc có nguy cơ cao ( người Mỹ gốc Phi, Latinh, gốc châu Á, người Mỹ thổ dân, người sống ở các đảo trên Thái Bình Dương)
- Phụ nữ đã được chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ.
- Tiền sử bệnh tim mạch.
- Tăng huyết áo (HA ≥ 140/90mmHg hoặc đang điều trị tăng huyết áp)
- HDL cholesterol ≤ 35mg/dL (0.9mmol/L)và/ hoặc triglycerid >250mg/dl (2.8mmol/l)
- Phụ nữ bị hội chứng buồng trứng đa nang.
- Không hoạt động thể lực.
- Các tình trạng lâm sàng khác liên quan với kháng insulin (như béo phì nặng, dấu gai đen (acanthosis nigricans).
– Đối với tất cả mọi đối tượng, xét nghiệm sẽ bắt đầu ở tuổi 45
– Nếu kết quả bình thường, xét nghiệm lại ít nhất 3 năm một lần, cân nhắc làm lại sớm hơn tùy thuộc vào kết quả đầu tiên
Những điểm cần lưu ý:
– Tất cả người từ 45 tuổi là yếu tồ nguy cơ chính với ĐTĐ typ2.
– BMI và chủng tộc: đối với người gốc châu Á, xét nghiệm sẽ tiến hành cho bất kỳ người lớn nào có BMI ≥ 23.
– Thuốc: người đang điều trị một số thuốc như glucocorticoids, thuốc lợi tiểu thiazide, atypical antipsychotics, các loại thuốc này làm tăng nguy cơ bệnh ĐTĐ.
– Khoảng cách thời gian làm xét nghiệm: không quy định chính xác, 3 năm XN một lần là thích hợp. Nếu còn nghi ngờ ( XN dương tính giả, âm tính giả) phải làm lại, XN cũng phải làm lại trước thời gian khi có các biến chứng.
– Tầm soát cộng đồng: tốt nhất được tiến hành trong chiến lược chăm sóc sức khỏe cộng đồng vì sự cần thiết phải theo dõi và điều trị, nếu không có chương trình này thì không nên tiến hành, vì BN có XN dương tính có thể không yêu cầu hoặc không có cơ hội để tiếp cận theo dõi và chăm sóc tiếp.
– Tầm soát bệnh ĐTĐ ở khoa răng: vì bệnh viêm nha chu (periodontal disease) có liên quan với bệnh ĐTĐ, lợi ích của tầm soát sớm để săn sóc bước đầu như là biện pháp để cải thiện phát hiện, chẩn đoán bệnh tiền ĐTĐ và ĐTĐ. Một công trình nghiên cứu gần đây cho thấy: 30% BN trên 30 tuổi ở các phòng khám răng tổng quát có rối loạn glucose máu. Cần nghiên cứu sâu hơn đê xác định tính khả thi, lợi ích, chi phí cho tầm soát trong tình trạng này.
1.3 Vai trò HbA1c áp dụng cho ĐTĐ type 2 và tiền ĐTĐ:
Xét nghiệm HbA1c sẽ được tiến hành khi áp dụng Chương trình chuẩn Quốc gia về glycohemoglobin (National Glycohemoglobin Standardization Program – NGSP) cấp chứng chỉ và được chuẩn hóa áp dụng trong nghiên cứu của DCCT ( Diabetes Control and Complication Trials). HbA1c ≥ 6.5% xét nghiệm theo phương pháp sắc ký lỏng cao áp được xem là một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ.
Khi sử dụng HbA1c để chẩn đoán bệnh ĐTĐ cần phải quan tâm đến một số yếu tố sau đây:
– Tuổi: các nghiên cứu dịch tễ học là cơ sở để khuyến cáo rằng, HbA1c chỉ áp dụng cho người lớn để chẩn đoán bệnh ĐTĐ. Có áp dụng hay không điểm cắt HbA1c tương tự để chẩn đoán ĐTĐ cho trẻ em và tuổi vị thành niên còn chưa thống nhất.
– Chủng tộc/ sắc tộc: nổng độ HbA1c cũng có thể thay đổi theo chủng tộc. VD: người Mỹ gốc Phi có nồng độ HbA1c cao hơn người da trắng không phải gốc Tây Ban Nha ( non-Hispanic Whites) mặc dù glucose lúc đói và glucose sau khi ăn làm nghiệm pháp tăng glucose máu có kết quả tương tự. Người Mỹ gốc Phi có nồng độ fructosamine, glycated albumin, 1,5 anhydrogluticol thấp hơn, mặc dù liên quan với các biến chứng là giống nhau ở những chủng tộc này.
– Bệnh Hemoglobin/ Thiếu máu: hầu hết các bệnh về hemoglobulin không ảnh hưởng đến HbA glycat hóa. Đặc biệt, bệnh tế bào hình liềm (sickle cell) và các dị hợp tử HbA/ HbC, HbA/ HbD, HbA/ HbE cũng không ảnh hưởng đến kết quả HbA1c. Bệnh Thalassemia α và β cũng không ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm HbA1c, nên vẫn được sử dụng để chẩn đoán ĐTĐ ở những bệnh này. Tuy nhiên, những bệnh hemoglobin ít gặp như bệnh tế bào hình liềm đồng hợp tử (homozygous sickle cell), và các phức hợp dị hợp tử thalssemia/ bệnh hemoglobin có thể ảnh hưởng đến kết quả HbA1c. Trong trường hợp này, xét nghiệm huyết tương và OGTT được tiến hành để chẩn đoán.
– Chu trình tế bào hồng cầu (Red Blood cell turnover). Trong những tình trạng liên quan với tăng chu chuyển tế bào hồng cầu như khi mang thai (3 tháng giữa và 3 tháng cuối), vừa mất máu, hoặc truyền máu, điều trị bằng erythropoietin, hoặc lọc máu (hemolysis). Những tình trạng này, không sử dụng HbA1c, mà chỉ có nồng độ glucose huyết tương là được áp dụng để chẩn đoán. ĐTĐ.
– Không dùng kết quả HbA1c từ mẫu máu lấy đầu ngòn tay (máu mao mạch ) để chẩn đoán và theo dõi điều trị trên lâm sàng, nếu cần áp dụng, thì cũng cần phải đối chiếu, chuẩn hóa với kết quả từ máu tĩnh mạch. Cũng như phương pháp định lượng glucose huyết thanh, nhiều nghiên cứu tiền cứu sử dụng HbA1c để dự báo về tiến triển bệnh ĐTĐ, đã chứng minh mối liên quan chặt, liên tục giữa HbA1c và diễn tiến về sau của bệnh ĐTĐ.
– Ngưỡng chẩn đoán HbA1c được ghi nhận là từ 5,7-6,4%. Như vậy những người có IFG và/ hoặc IGT, những người có HbA1c 5,7-6,4% được xếp vào nhóm có nguy cơ cao đối với bệnh ĐTĐ, bệnh tim mạch. Cần can thiệp tích cực và theo dõi cẩn thận với những người có nguy cơ rất cao, như những người có HbA1c > 6% (42mmol/mol).
1.4 Khuyến cáo Tầm soát dựa trên yếu tố nguy cơ đối với ĐTĐ type 2 và tiền ĐTĐ ở trẻ em và trẻ vị thành niên không có triệu chứng
Xét nghiệm nên được cân nhắc ở thanh niên (*) bị béo phì (≥ 85th percentile) hoặc béo phì (≥ 95th percentile) (A) và ở những trẻ có một hoặc nhiều YTNC dựa vào mức độ liên quan với ĐTĐ.
Tiền sử mẹ bị ĐTĐ hoặc ĐTĐ thai kỳ khi mang thai còn trẻ.
Chủng tộc ( người Mỹ bản địa, Mỹ gốc Phi, Latinh, châu Á, người sống ở đảo trên Thái Bình Dương).
Dấu hiệu kháng insulin hoặc những tình trạng liên quan với kháng insulin (bệnh gai đen, THA, rối loạn lipid máu, rối loạn buồng trứng đa nang, nhẹ cân so với tuổi thai)
(*) Sau dậy thì hoặc sau 10 tuổi, tùy thuộc vào yếu tố nào có trước. nếu xét nghiệm bình thường, khuyến cáo nên lặp lại xét nghiệp ít nhất 3 năm 1 lần, hoặc thường xuyên hơn nếu BMI tăng.
1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đái tháo đường:
Nồng độ glucose huyết tương khi đói (IFG): 5.6-6.9 mmol/l (100-125 mg/dL)
Nồng độ glucose huyết tương 2h (IGT) sau uống 75g glucose là 7.8-11.0 mmol/l (140-199 mg/dL)
HbA1c từ 5,7-6,4%
Lưu ý rằng, WHO và một số tổ chức về ĐTĐ một số nước khác định nghĩa IFG ở điểm cắt là 6.1 mmol/L (110mg/dL).
2. Hậu quả của tiền ĐTĐ
2.1. Tiến triển thành ĐTĐ:
Tỉ lệ chuyển từ tiền ĐTĐ sang ĐTĐ thay đổi theo đặc điểm dân số và các tiêu chí xác định tiền ĐTĐ. Trong một phân tích tổng hợp đánh giá tiến triển tiền ĐTĐ thành ĐTĐ được công bố vào năm 2007, 4,4%-6,4% bệnh nhận với IGT, 6,1%-9,2% bệnh nhân với IFG và 10%-15% bệnh nhân có cả IGT và IFG bị ĐTĐ.
2.2. Bệnh thận:
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy tiền ĐTĐ có liên quan với tăng nguy cơ mắc bệnh thận mãn tính. Trong một nghiên cứu nhằm ước lượng và so sánh tỉ lệ bệnh thận mạn trong cộng đồng người bị tiền ĐTĐ, kết quả cho thấy 17,7% bệnh nhân tiền ĐTĐ bị bệnh thận mạn.
2.3. Thần kinh:
Tiền ĐTĐ có liên quan đến rối loạn chức năng hoạt động tự chủ của tim: rối loạn nhịp tim, giảm điều hòa giao cảm của tim và tăng tỉ lệ rối loạn cương dương.
2.4. Bệnh võng mạc:
Gần 8% người bị tiền ĐTĐ trong nghiên cứu DPP có những triệu chứng về bệnh võng mạc do ĐTĐ, nhiều nghiên cứu cho thấy tiền ĐTĐ có liên quan đến tăng nguy cơ mắc bệnh võng mạc do bệnh ĐTĐ, tùy thuộc vào phương pháp sử dụng để phát hiện bệnh.
2.5. Bệnh mạch máu lớn:
Tiền ĐTĐ có liên quan đến tăng nguy cơ phát triển bệnh mạch máu lớn.
3. PHÒNG NGỪA HOẶC LÀM CHẬM TIẾN TRIỂN THÀNH ĐTĐ:
3.1. Thay đổi lối sống
3.2. Hút thuốc
Hút thuốc có thể làm gia tăng nguy cơ bị ĐTĐ type 2. Vì vậy, đánh giá mức độ hút thuốc và khuyên ngừng hút thuốc sẽ là một phần trong chăm sóc thuờng quy đối với những người có nguy cơ cao với bệnh ĐTĐ.
3.3. Can thiệp bằng thuốc:
Các thuốc như metformin, ức chế alpha-glucosidase, GLP -1 agonists, TZD, và một số thuốc khác điều trị thừa cân béo phì [( như: lorcaserin (specific 5-HT2( serotonin) receptor agonist), Phentormine/ Topiramate ER (central nonadrenecgic effects), Liraglutide (GLP-1 receptor agonist)] được cấp phép để điều trị giảm cân đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu có tác dụng làm giảm tỷ lệ hàng năm những người tiền ĐTĐ thành ĐTĐ.
3.3.4. Can thiệp phẫu thuật:
Phẫu thuật để đề phòng sự phát triển bệnh ĐTĐ type 2 ở nước ta chưa được phổ cập, tuy nhiên, bệnh béo phì càng tăng, song song với tỉ lệ tiền ĐTĐ và ĐTĐ, can thiệp phẫu thuật cũng là một lĩnh vực nên được quan tâm.
3.4. Phòng ngừa bệnh tim mạch:
Tiền ĐTĐ có liên quan với tăng nguy cơ tim mạch. Vì thế, cần tầm soát và điều trị các YTNC của bệnh tim mạch.
3.5. Giáo dục và hỗ trợ tự quản lý ĐTĐ:
Chương trình giáo dục và hỗ trợ tự quản lý ĐTĐ có thể coi là nơi phù hợp cho người bị tiền ĐTĐ,tiếp nhận giáo dục và hỗ trợ để phát triển và duy trì hành vi có thể phòng ngừa và trì hoãn sự phát triển của ĐTĐ type 2.
3.6. Tầm soát và chẩn đoán tiền ĐTĐ ở thanh thiếu niên và trẻ em.
4. KẾT LUẬN:
Tiền ĐTĐ là cụm từ để chỉ giai đoạn trung gian giữa bình thường và ĐTĐ type 2, là những người có IGF hoặc/ và IGT, là nhóm có nguy cơ cao bệnh ĐTĐ type 2, liên quan với bệnh béo phì, rối loạn lipid máu, THA. Tiêu chuẩn để xác định tiền ĐTĐ tuy đã được đưa ra, nhưng chưa được thống nhất và chưa thật rõ ràng, hiện vẫn chưa có bằng chứng cụ thể để đưa ra một khuyến cáo điều trị tình trạng này. Can thiệp lối sống vẫn là biện pháp quan trọng để quản lý, điều trị tiền ĐTĐ.
Tùy từng trường hợp cụ thể mà áp dụng các loại thuốc thích hợp. Khi điều trị bằng thuốc, phương án đều trị phải được xác định trước và điểm dừng phải có dự định, cẩn thận khi chỉ định cho trẻ em và người trẻ tuổi. Metformin đang là thuốc được nghiên cứu nhiều (cả ngắn hạn và dài hạn) và được xem là thuốc có thể chỉ định để điều trị dự phòng hoặc làm chậm bệnh ĐTĐ.
Qua nhiều nghiên cứu, các kết quả đã cho thấy bệnh ĐTĐ có thể dự phòng hoặc làm chậm sự phát triển của nó bằng các biện pháp can thiệp đơn lẻ hay phối hợp như can thiệp lối sống, tập luyện thể lực hay bằng thuốc.