SỬ DỤNG CHỈ DẤU “QRS PHÂN ĐOẠN” TRÊN LÂM SÀNG TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG TRÊN BỆNH NHÂN THUYÊN TẮC PHỔI: MỘT PHÂN TÍCH TỔNG HỢP
Use of fragmented QRS in prognosticating clinical deterioration and mortality in pulmonary embolism: A meta-analysis.
Qaddoura A1, Digby GC1, Kabali C2, Kukla P3, Tse G4, Glover B1, Baranchuk AM1.
Ann Noninvasive Electrocardiol. 2018 Apr 19:e12552. doi: 10.1111/anec.12552.
ĐẶT VẤN ĐỀ:
Chỉ dấu “QRS phân đoạn” (fQRS) trên ECG được đánh giá là rất có giá trị trong tiên lượng bệnh lý thuyên tắc phổi cấp (PE). ECG là một trong những cận lâm sàng đầu tiên được thực hiện tại khoa cấp cứu, có thể phân tích nhanh, không xâm lấn, ít tốn kém và có sẵn ở vùng sâu vùng xa. Chúng tôi muốn nghiên cứu vai trò của QRS phân đoạn trong việc tiên lượng trên BN thuyên tắc phổi cấp.
QRS PHÂN ĐOẠN LÀ GÌ?
Người ta xác định fQRS trên 12 chuyển đạo ECG thông dụng (phạm vi lọc 0.15 đến 100 Hz: AC filter 60 Hz, 25 mm/s, 10 mm/s) gồm hình thái thay đổi của phức bộ QRS (có hoặc không có sóng Q).
fQRS gồm:
– Sự hiện diện của sóng R thêm vào (R’) hoặc chẽ đôi ở chỗ đi xuống của sóng R hoặc sóng S,
– Hoặc sự có mặt của R’ (phân đoạn) ở 2 chuyền đạo liên tiếp, tương ứng khu vực động mạch vành lớn (hình 1).
Người ta loại bỏ các dạng block nhánh điển hình (BBB) (QRS ≥ 120 ms) và BBB không điển hình ra khỏi khái niệm QRS phân đoạn này.
Sau này khái niệm fQRS đã được mở rộng khi có mặt của phức hợp QRS rộng (> 120 ms), như BBB, PVCs và QRS tạo nhịp (pQRS).
Để xác định fQRS trong các phúc hợp QRS rộng, người ta thêm vào tiêu chuẩn > 2 sự chẽ đôi ở sóng R hoặc sóng S, do BBBs đã có hai chẽ đôi hoặc các đỉnh (peaks) biểu hiện ở hai chuyển đạo liên tục (hình 2).
Tương tự, bề rộng các phức hợp QRS do tạo nhịp (pQRS) phân đoạn và PVCs phân đoạn được xác định bằng sự hiện diện > 2 đỉnh hoặc chẽ đôi có ở 2 chuyển đạo liên tục. Thêm vào, PVC phân đoạn cũng bao gồm PVCs với chỉ 2 chẽ đôi ở sóng R nhưng > 40 ms một bên và có ở 2 chuyển đạo liên tục.
Gần đây, người ta mô tả sự có mặt của fQRS trên 12 chuyển đạo ECG thông dụng như là một chỉ dấu khác của bất thường khử cực. Các tư liệu của các tác giả gợi ý fQRS thể hiện chậm trễ dẫn truyền gây ra do sẹo cơ tim ở các bệnh nhân có bệnh mạch vành. Tuy nhiên, fQRS lại không đặc hiệu cho bệnh mạch vành và cũng được ghi nhận ở các bệnh cơ tim khác như bệnh cơ tim và bệnh tim bẩm sinh. Gần đây, fQRS đã được định nghĩa như chỉ dấu của bệnh cơ tim hoặc dị sản thất phải gây loạn nhịp (ARVD/C) và hội chứng Brugada (BS).
PHƯƠNG PHÁP:
Chúng tôi tìm kiếm cũng như tham khảo dữ liệu từ các nghiên cứu MEDLINE, EMBASE, Google Scholar, Web of Science, bản tóm tắt của các hội nghị lớn và một số tài liệu tham khảo (đến hết tháng 10 năm 2017). Các nghiên cứu đủ điều kiện đã sử dụng chỉ dấu “QRS phân đoạn” để tiên lượng bệnh nhân về các kết cục chính của tử vong, suy giảm lâm sàng, tăng thang điều trị. Hai tác giả đã nghiên cứu độc lập, sự khác biệt được điều chỉnh theo sự đồng thuận chung. Chúng tôi sử dụng mô hình hiệu ứng ngẫu nhiên để thu thập dữ liệu có liên quan từ phân tích tổng hợp với tỷ số chênh (OR) và khoảng tin cậy 95% (CI), trong khi tất cả các dữ liệu còn lại được tổng hợp về yếu tố chất lượng. Tính không đồng nhất thống kê được đánh giá bằng chỉ số I2.
KẾT QUẢ:
Chúng tôi thu thập được 5 nghiên cứu (với 1.165 bệnh nhân) với thỏa mãn trong việc lựa chọn nghiên cứu. Qua các nghiên cứu trên, yếu tố “QRS phân đoạn” giúp tiên lượng đáng kể về:
– Tỉ lệ tử vong tại bệnh viện (OR [95% CI] 2,92 [1,73-4,91] với p <0,001),
– Sốc tim (OR [95% CI], 4,71 [1,61-13,70] với p = 0,005)
– Tỉ lệ tử vong sau 2 năm theo dõi (OR [95% CI], 4,42 [2,57-7,60] với p <0,001).
Các phân tích được hiệu chỉnh nói chung phù hợp với các kết quả này.
KẾT LUẬN:
Chỉ có một ít nghiên cứu giải đáp được vấn đề còn vướng mắc hiện tại về “QRS phân đoạn”. Dù vậy, các tác giả đã chứng minh được rằng chỉ dấu “QRS phân đoạn” thật sự có giá trị trong tiên lượng thuyên tắc phổi. “QRS phân đoạn” nên sớm được xem là một yếu tố nguy cơ thuyên tắc phổi cùng với các chỉ dấu khác trên ECG.
Người dịch BS Phạm Huỳnh Minh Trí BVĐKTT An Giang
Tài liệu tham khảo định nghĩa “QRS phân đoạn”: