Lê Huy Cường, Nguyễn Thành Phúc, Vanh Phi Run, Lê Chí Thanh
Khoa Ngoại Tổng Hợp, BV ĐK An Giang.
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt ruột thừa kết hợp với sử dụng kháng sinh dự phòng trong điều trị viêm ruột thừa cấp chưa biến chứng tại Bệnh viên đa khoa trung tâm An Giang.
Phương pháp: Đây là nghiên cứu tiền cứu, mô tả trên các trường hợp được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp chưa biến chứng nhập viện từ 01/03/2017 đến 31/8/2017.
Kết quả: Đánh giá 77 bệnh nhân: Tỷ lệ nam/nữ là 24/53. Tuổi trung bình 35,53±14,28. Thời gian mổ trung bình 36,88±8,96 phút. Thời gian nằm viện trung bình sau mổ 3,14 ± 0,94 ngày, chi phí điều trị trung bình là 4,3±0,4 triệu đồng. Biến chứng sớm sau mổ rất thấp 1,3%.
Kết luận: Sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật điều trị viêm ruột thừa cấp chưa biến chứng mang lại kết quả tốt, tỷ lệ biến chứng rất thấp, giảm chi phí điều trị cho người bệnh.
ABSTRACT
Objective: Evaluate the results of treatment by surgery uncomplicated acute appendicitis combined antibiotic prophylaxis at An Giang General Central Hospital.
Methods: prospectively descriptive study.
Results: 77 patients: Sex ratio male/female was 24/53. Mean age and standard deviation (SD) were 35,53 ± 14,28. The mean operative time and SD were 36,88 ± 8,96 minutes. The mean hospital stay and SD were 3,14 ± 0,94 days. The mean treatment costs and SD were 4,3±0,4 millions VND, The early complication rate was 1,3%.
Conclusion: Treatment by surgery uncomplicated acute appendicitis combined antibiotic prophylaxis with good results, low complication rate, low treatment cost.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa cấp tính là một cấp cứu bụng ngoại khoa gặp nhiều nhất chiếm 60-70% trong tất cả cấp cứu ngoại khoa về bụng. Cho đến nay, phương pháp điều trị duy nhất có hiệu quả đối với bệnh nhân viêm ruột thừa là phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa viêm.
Việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật được Miles và Bruke thực hiện năm 1967 và đã chứng minh được tính ưu việt của phương pháp này so với phương pháp dùng kháng sinh điều trị ở những phẫu thuật sạch và sạch-nhiễm. Từ đó, việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật cắt ruột thừa viêm chưa biến chứng dần trở nên phổ biến do có nhiều ưu điểm so với kháng sinh điều trị như: giảm chi phí, giảm sự đề kháng kháng sinh của vi trùng, giảm tác dụng không mong muốn do kháng sinh gây ra[1,2]
Tại An Giang, mỗi năm có hơn 1000 trường hợp cắt ruột thừa nhưng hiện chưa có nghiên cứu nào sử dụng kháng sinh dự phòng trong loại phẫu thuật này. Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi quyết định thực hiện đề tài này tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang nhằm tổng kết, đánh giá lại cách sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật viêm ruột thừa cấp chưa biến chứng.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
- Mục tiêu chung: Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt ruột thừa kết hợp với sử dụng kháng sinh dự phòng trong điều trị viêm ruột thừa cấp chưa biến chứng tại Bệnh viên đa khoa trung tâm An Giang.
- Mục tiêu chuyên biệt: Đánh giá các yếu tố:
- Tuổi
- Chỉ số BMI
- ASA.
- Thời gian mổ.
- Tai biến trong mổ.
- Dấu hiệu nhiễm trùng sau mổ: Thân nhiệt, bạch cầu máu (Neutrophil)
- Thời gian trung tiện.
- Tình trạng vết mổ.
- Thời gian nằm viện sau mổ.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Đối tượng nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp chưa biến chứng nhập viện từ 01/03/2017 đến 31/8/2017.
- Tiêu chuẩn chọn bệnh: Viêm ruột thừa sung huyết hoặc nung mủ chưa biến chứng được xác định trước, trong và sau mổ (sinh thiết).
- Tiêu chuẩn loại trừ:
- Viêm ruột thừa đã có biến chứng (hoại tử, viêm phúc mạc khu trú, toàn thể, abcès).
- Bệnh nhân bị viêm ruột thừa có kèm theo các bệnh lý khác trong ổ bụng, như: viêm túi thừa Meckel, bệnh lý phụ khoa, viêm ruột non, bệnh nhân đang mang thai, viêm hạch mạc treo…hoặc kèm theo nhiễm trùng ở cơ quan khác.
- Ruột thừa không được gửi sinh thiết sau mổ.
- Bệnh nhân đã được dùng kháng sinh khi vào viện.
- Bệnh nhân có nguy cơ dễ bị nhiễm trùng do bệnh lý toàn thân nặng (ASA >2) như: suy giảm miễn dịch, đái tháo đường type 2, hội chứng Cushing…
- Tiền sử dị ứng với nhóm Beta-lactam.
- Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả.
- Phương pháp tiến hành: Các bước cơ bản như sau:
- Bệnh nhân chẩn đoán viêm ruột thừa chưa biến chứng (sung huyết hoặc nung mủ) được chỉ định phẫu thuật.
- Tại phòng mổ, bệnh nhân được tiêm mạch chậm céfoxitin 2g (hoặc 30-40 mg/kg ở trẻ em) trước rạch da 30 phút, nếu thời gian mổ quá 2 giờ sẽ được tiêm mạch nhắc lại céfoxitin 1g.
- Tình trạng ruột thừa được đánh giá trong mổ.
- Ruột thừa cắt được gửi sinh thiết.
- Hậu phẫu không dùng thêm kháng sinh.
- Đo lường và định nghĩa các biến:
- Thời gian phẫu thuật: được tính bằng phút, kể từ khi rạch da đến khi may lại vết mổ (mổ mở) hay các lỗ trocar (phẫu thuật nội soi).
- Theo dõi sau mổ: thân nhiệt sau mổ mỗi 24h. Xét nghiệm CTM trước khi xuất viện. Tình trạng vết mổ mỗi ngày. Tình trạng bụng (áp xe tồn lưu, tụ dịch sau mổ).
- Thời gian nằm viện: được tính theo công thức (số ngày nằm viện = ngày xuất viện-ngày nhập viện +1)
- Tiêu chuẩn ra viện: Không có dấu hiệu nhiễm trùng (LS và CLS), vết mổ khô tốt và hết đau hay đau ít. Trung tiện được, bệnh nhân tự đi lại và tự vệ sinh.
- Theo dõi và tái khám: Bệnh nhân được hẹn tái khám sau xuất viện 5-10 ngày để đánh giá tình trạng vết mổ và biến chứng sau mổ.
- Nhiễm trùng vết mổ hoặc nhiễm trùng ổ bụng: Khi có dấu hiệu nhiễm trùng kèm theo:
- Vết mổ đỏ, rĩ mủ hoặc dịch (mọc khi nuôi cấy).
- Có abcès tồn lưu ổ bụng.
- Kết quả điều trị:
- Thành công: vết mổ lành tốt, không dấu hiệu nhiễm trùng sau mổ.
- Thất bại: Bệnh nhân bị nhiễm trùng vết mổ hoặc ổ bụng phải dùng kháng sinh điều trị hoặc can thiệp ngoại khoa.
8. Xử lý số liệu: Các số liệu được ghi nhận vào phiếu thu thập lập sẳn và được xử lý mô tả bằng phần mềm SPSS 20.0.
KẾT QUẢ
Trong thời gian từ 01/03/2017 đến 31/08/2017, chúng tôi thực hiện phẫu thuật 77 trường hợp viêm ruột thừa cấp chưa biến chứng , kết quả được mô tả qua bảng sau:
| Biến số | Giá trị |
| N = 77 | |
| Tuổi | 35,53±14,28 |
| Giới: Nam/Nữ | 24/53: 31,16% / 68,84% |
| Nghề nghiệp
+ Làm ruộng 19 TH: 24,7% + Buôn bán 03 TH: 3,9% + Công nhân viên 09 TH: 11,7% + Học sinh sinh viên 11 TH: 14,3% + Nội Trợ 17 TH: 22,1% + Khác 18TH : 23,4% |
|
| Thời gian từ khởi phát đến PT
+ 1 Ngày 41 TH: 53,2% + 2 Ngày 30 TH: 39% + 3 Ngày 6 TH: 7,8% |
|
| ASA
+ 1 điểm + 2 điểm |
31 TH: 40,3%
46 TH: 59,7% |
| Phẫu thuật
+ Thời gian mổ 36,88±8,96 phút (20-60 phút) + Phương pháp Vô cảm Mê NKQ: 76TH (98,7%) Gây tê tủy sống: 1TH (1,3%) |
|
| Biến chứng sớm
98,7% không có biến chứng sớm 1,3% nhiễm trùng vết mổ nông (trocar rốn) |
|
| Tử vong | 0% |
| Ngày nằm viện sau mổ | 3,14 ± 0,94 ngày |
| Kết quả điều trị
+ Thành công + Nhiễm trùng vết mổ |
76TH (98,7%) 1TH (1,3%) |
| Giải phẫu bệnh lý: 100% “viêm ruột thừa mủ | |
| Chi phí điều trị | 4,3 ± 0,395 triêu VNĐ. |
BÀN LUẬN
Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu ngoại khoa bụng gặp nhiều nhất, gặp ở cả nam lẫn nữ và mọi lứa tuổi. Việc chẩn đoán và điều trị phẫu thuật sớm kết hợp với sử dụng kháng sinh hợp lý là cần thiết và giảm được tỉ lệ biến chứng và đề kháng thuốc cho người bệnh. Chúng tôi nghiên cứu kết quả sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật cắt ruột thừa viêm chưa biến chứng. Trên 90% là chúng tôi phẫu thuật nội soi. Trong 77 trường hợp chúng tôi nghiên cứu, kết quả cho thấy về tuổi trung bình 35,5±14,3, tuổi nhỏ nhất là 15 tuổi, lớn nhất là 85 tuổi, điều này cũng phù hợp với ghi nhận của y văn về độ tuổi mắc phải của bệnh viêm ruột thừa[3,6]. Giới tính nữ chiếm nhiều hơn nam khoảng gấp đôi cụ thể là 53 bệnh nhân nữ chiếm 68,8% và 24 bệnh nhân nam chiếm 31,2%. Về nghề nghiệp gặp nhiều là làm ruộng và nội trợ.
Thời gian từ lúc có triệu chứng khởi phát đầu tiên đến lúc phẫu thuật có ý nghĩa quan trọng liên quan đến kết quả điều trị, hồi phục và nằm viện của bệnh nhân sau mổ. Chúng tôi ghi nhận được thời gian của người bệnh từ lúc khởi phát đến lúc mổ có 3 nhóm: thứ nhất dưới 24 giờ là 41 trường hợp chiếm 53,2%, thứ hai 24 đến 48 giờ là 30 trường hợp chiếm 39%, thứ ba trên 48 giờ là 6 trường hợp chiếm 7,8%. Do ý thức của người dân ngày càng cao khi họ có triệu chứng nghi ngờ là đến bệnh viện sớm nên nhóm đến trước 24 giờ là chiếm nhiều nhất cũng là thời gian tương ứng với diễn tiến của viêm ruột thừa cấp chưa biến chứng. Tuy nhiên còn tùy vào cơ địa của từng người bệnh mà diễn tiến nhanh hay chậm.
Bảng điểm ASA đánh giá trước phẫu thuật có liên quan đến tai biến, biến chứng phẫu thuật, trong 77 trường hợp có 46 trường hợp (59,7%) ASA là 2 điểm, 31 trường hợp (40,3%) ASA là 1 điểm, đây là khoảng điểm an toàn cho phẫu thuật và thực tế trong lô nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào bị tai biến, biến chứng phẫu thuật liên quan đến bệnh lý nội khoa.
Thời gian mổ trung bình của chúng tôi là 36,9±8,9 phút, mổ nhanh nhất là 20 phút và chậm nhất 60 phút. Với kỹ thuật ngày càng tiến bộ và sự quen thuộc về kỹ năng của các phẫu thuật viên đồng thời trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi chỉ là những trường hợp viêm ruột thừa cấp chưa biến chứng mà thời gian mổ của chúng tôi tương đối ngắn cũng tương đồng với một số tác giả [3,4]
Thời gian nằm viện sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình là 3,1±0,9 ngày, ngắn nhất 2 ngày và dài nhất 6 ngày. Phần lớn là xuất viện ở ngày hậu phẫu thứ 3 chiếm 48%. Do phẫu thuật nội soi hậu phẫu nhẹ nhàng bệnh nhân có thể xuất viện sớm, tuy nhiên một số trường hợp rơi vào thứ 7, chủ nhật nên thời gian nằm viện có kéo dài hơn. Chi phí điều trị trung bình 4,3±0,4 triệu đồng chưa tính bảo hiểm thanh toán, đây là chí phí thấp dễ chấp nhận với bệnh nhân nghèo, chi phí thấp là do phẫu thuật nội soi rút ngắn được ngày nằm viện, đặc biệt là chúng ta chỉ sử dụng kháng sinh có một liều hoặc hai liều.
Trong 77 trường hợp chúng tôi nghiên cứu kết quả về biến chứng sớm là có 1 trường hợp (1,3%) nhiễm khuẩn nông dưới da ở lỗ trocar rốn do phản ứng của chỉ khâu chúng tôi chỉ cắt chỉ, rửa xử lý vết mổ tại chổ và sử dụng kháng sinh uống sau đó lành tốt. Tương đồng với tỷ lệ biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ theo tác giả Nongyao, Kasatpibal và cộng sự là 1,2% [4]. Còn lại 76 trường hợp (98,7%) không có biến sớm gì trong thời gian nằm viện và quạy lại tái khám. Từ đó kết quả sớm điều trị thành công của chúng tôi là 98,7%, chúng tôi nhận thấy rằng đây là kết quả đáng khích lệ trong việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật cắt ruột thừa viêm chưa biến chứng.
Theo kết quả giải phẫu bệnh lý được đọc tại bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang là 100% ruột thừa viêm mủ.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu của chúng tôi về kết quả sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật cắt ruột thừa viêm chưa biến chứng cho kết quả là thời gian nằm viện ngắn, chi phí điều trị thấp, tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ rất thấp không đáng kể. Từ đó giảm gánh nặng cho người bệnh và ngành y tế, đặt biệt giảm sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn, giảm tác dụng không mong muốn do kháng sinh gây ra.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Mai Phương Mai. Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật. 2006:1-12.
- Andersen BR, Kallehave FL, Andersen HK. Antibiotics versus placebo for prevention of postoperative infection after appendicectomy. Cochrane Database Syst Rev 2005;3: CD00143.
- Mui LM, Ng CS, Wong SK et al. Optimum duration of prophylactic antibiotics in acute non-perforated appendicitis. ANZ J Surg 2005 ; 6 : 425-8.
- Kasatpibal N, Norgaard M, Sorensen HT, Schonheyder HC, Jamulitrat S, Chongsuvivatwong V. Risk of surgical site infection and efficacy of antibiotic prophylaxis: a cohort study of appendectomy patients in Thailand. BMC Infect Dis 2006 ; 6 : 111-8.
- Société francaise d’anesthésie et de réanimation. Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle. Actualisation 2010
- Soleiman Hosseini, Soleiman Heydari, Is a Single dose of Prophylactic Antibiotics Sufficient in Patients with Acute Non-Complicated Appendicitis? Hospital Practices and Research, 2016, p.83-86.