Home / Báo cáo nghiên cứu khoa học / Báo cáo năm 2017 / NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP U MẠC TREO KHỔNG LỒ

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP U MẠC TREO KHỔNG LỒ

 

Lê Huy Cường

Trần Nguyễn Quang Trung

TÓM TẮT

U mạc treo là một bệnh hiếm gặp với tỷ lệ khoảng 1/27000 – 1/100000 người, thường gặp ở những người trẻ tuổi (lứa tuổi 20 – 40), nữ gặp nhiều hơn nam. U mạc treo thường là lành tính với biểu hiện lâm sàng thường nghèo nàn, Cận lâm sàng trong đó siêu âm và CT-Scan hoặc MRI có vai trò quan trọng trong chẩn đoán. Điều trị chủ yếu là bằng phẫu thuật, nhưng đòi hỏi rất nhiều vào kỹ năng của phẫu thuật viên. Chúng tôi báo cáo một trường hợp điều trị thành công bệnh nhân U mạc treo khổng lồ xâm lấn bàng quang tại Khoa Ngoại Tổng Hợp – Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang.

ABSTRACT

Mesenteric tumors are rare disease, with the rate 1/27000 – 1/100000 in the general population, most commonly in young people (20 – 40 year old), women were more common than men. Mesenteric tumors are usually benign with with clinical symptoms that are not clear. Ultrasound, CT-Scan or MRI have an important role in diagnosis. Treatment is mainly through surgery, however Its requires a lot of skill on the surgeon doctors. In this study, we discuss one case of “the giant mesenteric tumor invade the bladder”, in 56 year old man, who had treated successfully, at the department of General Surgery – An Giang Central General Hospital.

ĐẶT VẤN ĐỀ

U quái mạc treo ruột non còn được gọi là u tế bào mầm GCT (Germ Cell Tumors) hay gọi là teratoma theo nguồn gốc Hy lạp. Với nguồn gốc xuất phát như vậy đã tạo nên sự đa dạng về hình dạng, kích thước, tính chất, liên quan, nội dung bên trong, vị trí khối u và xu hướng tiến triển [1].

U mạc treo ruột non thường là lành tính (mặc dù u ác tính nguyên phát của mạc treo có thể gặp, nhưng thật sự rất hiếm), thông thường chứa cả ba loại tế bào sinh ra từ ba lớp tế bào mầm (nội bì, trung bì và ngoại bì), nhưng đôi khi có thể chứa một loại mô trưởng thành có nguồn gốc từ một lớp tế bào mầm, loại u này được biết như là một “monodermal teratoma” [1].

Dù hiếm gặp nhưng u quái mạc treo có thể gặp ở bất kỳ độ tuổi nào, tuy nhiên theo các nghiên cứu thì thường gặp ở những người trẻ tuổi lứa tuổi 20 – 40, nữ gặp nhiều hơn nam [4]. Các khối u lành tính mạc treo tiến triển thầm lặng, tình cờ phát hiện bởi bệnh nhân sờ thấy hoặc khi thầy thuốc thăm khám. Trong một số trường hợp, có một vài triệu chứng: đau rất mơ hồ và có dấu hiệu rối loạn tiêu hoá; đôi khi đau lan xuyên ra phía bả vai và cột sống. U ác tính thường có triệu chứng gầy sút cân, toàn trạng mệt mỏi, chán ăn, thiếu máu.

. Các dạng u bao gồm dạng đặc, dạng nang và dạng hỗn hợp [3,5], với nội dung bên trong là răng, tóc móng, da cơ, mô nội tiết. Hiếm khi, bên trong khối u có nhiều cấu trúc dạng chồi, vảy, và khi đó thì nó dễ diễn tiến thành ác tính [1].

Đây là trường hợp U mạc treo ruột non khổng lồ xâm lấn bàng quang chúng tôi gặp tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang.

BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG

Bệnh nhân LÊ VĂN D. Nam, 58 tuổi, dân tộc: Kinh, nghề nghiệp: làm ruộng, vào viện vì khối phát hiện khối u ở bụng gây đau. Nhập viện lúc: 13h30 ngày 10/11/2016.

Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách nhập viện khoảng 4 tháng, bệnh nhân phát hiện bụng mình to dần lên, không gây đau. Bệnh nhân đến khám tại Bệnh viên Đa khoa Huyện Thoại Sơn được siêu âm kiểm tra, được kết luận: không phát hiện gì bất thường. Bệnh nhân nghĩ mình bị béo bụng nên không xử trí gì. Đến cách nhập viện 3 ngày, BN phát hiện khối u to lên, đau bụng âm ỉ, đến tái khám BVĐK Huyện Thoại Sơn được chẩn đoán “Khối u màng bụng – theo dõi u mạc treo” được chuyển đến nhập viện BV ĐKTT An Giang.

Tiền sử: a) Bản thân: không ghi nhận bệnh lý Nội-Ngoại khoa trước đây.

b) Gia đình: không ghi nhận bất thường.

Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt M: 80 lần/phút, to: 37oC, HA:120/60mmHg, NT: 20 lần/phút. Da niêm hồng, tổng trạng trung bình. Tim đều, tần số 90 lần/phút, phổi trong. Bụng có 1 khối to chiếm gần hết ổ bụng, kích thước khoảng 40x50cm. Ấn chẩn khối u: bệnh nhân đau nhẹ. U di động kém, gõ đục khắp khối u.

Kết quả cận lâm sàng:

Tổng phân tích tế bào máu: trong giới hạn bình thường.

Đông cầm máu: trong giới hạn bình thường

Sinh hóa máu: Ure, creatinin: trong giới hạn bình thường. Glucose: 3.66 mmol/l, AST: 26,0 U/L, ALT: 21.3 U/L. Na+: 141 mmol/l, K+: 3,50 mmol/l, Cl: 99,0 mmol/L.

X quang tim phổi: bình thường.

X quang bụng đứng không chuẩn bị: không ghi nhận được hình ảnh bụng ngoại khoa.

ECG : nhịp xoang tần số khoảng 80 lần/phút.

CT-scan: Khối u ổ bụng gợi ý u mạc treo.

Siêu âm bụng tổng quát: ECHO kém lan tỏa ổ bụng.

Từ kết quả khám lâm sàng và Cận lâm sàng trên BN được:

+ Chẩn đoán trước mổ: U mạc treo khổng lổ. Được lên lịch phẫu thuật chương trình ngày lúc 7h30 ngày 18/11/2016.

+ Phương pháp phẫu thuật: Cắt u mạc treo ruột và đáy bàng quang, khâu bàng quang, mở bàng quang ra da, rửa bụng, DL Douglas, sinh thiết u.

+ Chẩn đoán sau mổ: U mạc treo xâm lấn bàng quang.

Tường trình phẫu thuật:

Rạch da đường giữa trên dưới rốn dài 30 cm vào ổ bụng thấy 3 khối u mạc treo tràng dưới, phía ngoài đại tràng sigma, xâm lấn đáy bàng quang, kích thước u 40x50x10 cm, 15x10x10 cm và 10x10x8cm, không thấy tổn thương di căn các tạng khác. Xử trí: Cắt toàn bộ u mạc treo và đáy bàng quang. Khâu lại bàng quang. Mở bàng quang ra da. Kiểm tra niệu quản không thấy tổn thương. Rửa sạch bụng. DL Douglas 1 drain. Đóng bụng 2 lớp. Sinh thiết các khối u. Các khối u cân nặng 5 kg.

Diễn tiến hậu phẫu ổn định, bệnh nhân trung tiện vào ngày hậu phẫu thứ 3. Sonde tiểu ra khoảng 1000ml nước tiểu vàng trong/ ngày. Ống dẫn lưu Douglas ra khoảng 200ml dịch hồng trong 3 ngày đầu. Ngày hậu phẫu thứ 5 chúng tôi rút ống dẫn lưu. BN xuất viện ngày Hậu phẫu thứ 10.

Kết quả giải phẫu bệnh lý: U mỡ mạc treo ruột non.

BÀN LUẬN

Trong y văn thế giới, U mạc treo ruột non là một bệnh lý tương đối hiếm gặp tần suất mắc bệnh khoảng 1/27000 – 1/100000 người [2]. Đến thời điểm hiện tại chỉ có 21 trường hợpu mạc treo ruột được mô tả trong các tạp chí của nước Anh. Đối với trường hợp U mỡ mạc treo ruột non (benign lipomas) của BN này lại càng rất hiếm [2].

Về chẩn đoán, biểu hiện lâm sàng với đau bụng là triệu chứng chính đôi khi đau lan xuyên ra phía bả vai và cột sống. BN cũng có thể tự sờ thấy khối u ở bụng. Buồn nôn, nôn, đầy hơi và tiêu chảy cũng có thể gặp. Dù hầu hết triệu chứng phản ánh quá trình khởi phát một cách từ từ, nhưng tắc ruột cũng được ghi nhận khi BN có khối u mạc treo. Đối với các ca u ác tính, tắc ruột có thể là thứ phát từ tổn thương lúc đầu. Đối với các ca u lành tính như u mỡ, sinh lý bệnh học gây nên tắc ruột rất phức tạp, sự tắc ruột với khối u mỡ mạc treo liên quan đến đè ép ruột non, xoắn ruột, hay nhồi máu khối u. Thăm khám lâm sàng sàng có thể chạm 1 khối trong ổ bụng. Trong các BN nang mạc treo, thăm khám: Gõ: gõ đục trên vùng có u (dấu hiệu Tillaux) hoặc gõ đục quanh u (vòng Caturna), có thể thấy được khối u di động từ phải sang trái và trái sang phải (điều này giúp phân biệt với nang mạc nối có thể di động theo mọi hướng). Trong các BN u mỡ, khối u thường khó đánh giá qua ấn chẩn bụng do mật độ u mềm hơn.

Do biểu hiện lâm sàng nghèo nàn nên cận lâm sàng có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán và điều trị: trong ung thư tế bào mầm, vai trò hCG; AFP (Alpha Fetoprotein) và LDH (Lactic Dehydrogenase) là có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi trong quá trình điều trị và theo dõi tái phát sau điều trị. Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm ổ bụng có thể thấy dạng nang (echo trống), ngoài ra có thể có echo kém hoặc hỗn hợp. CT scanner: Nhiều hình ảnh của mỡ (more sensitive for fat): được tìm thấy trong 93% các trường hợp. Hình ảnh của răng và các cấu trúc vôi hóa khác gặp khoảng 56% các trường hợp[7]. Ở người trưởng thành: có hình ảnh dạng nang với các mô mỡ, nốt vôi hóa, có thể có các chồi ở bên trong lòng nang, có thể có tăng hoặc không tăng đậm độ tương phản nhưng không bao giờ đồng nhất .Ở người chưa trưởng thành: hình ảnh dạng đặc, có thể có đồng nhất, có hình ảnh của mô mỡ và các nốt vôi hóa.

Về điều trị u mạc treo thì tốt nhất là phẫu thuật, đây là biện pháp xử trí triệt để, tránh các biến chứng và ảnh hưởng đến các cơ quan lân cận (nếu được phát hiện sớm). Tuy nhiên, nếu khối u ác tính thì vẫn phải cần đến hóa trị sau phẫu thuật, đặc biệt trong ung thư tế bào mầm, trong trường hợp không phẫu thuật thì hóa trị có tác dụng làm khối u thoái hoá, không những ở giai đoạn sớm mà ngay cả giai đoạn bệnh tiến triển và tái phát [2]. Đối với các u mỡ và u sợi nhỏ thì vài tác giả khuyến cáo theo dõi cho đến khi chúng tăng kích thước hoặc có triệu chứng. Nhưng họ chưa đưa ra được các giới hạn kích thước cụ thể. Quan điểm này gây nhiều tranh cãi, vì phẫu thuật cắt bỏ khối u không những giúp người bệnh không cần phải theo dõi lâu dài mà còn tránh đư ợc các nguy cơ của các biến chứng do hiệu ứng khối choán chỗ (ví dụ: xoắn ruột)

Biến chứng sau mổ không xảy ra ở bệnh nhân này, bệnh nhân diễn tiến hậu phẫu ổn định và xuất viện vào ngày HP thứ 10. Đối với các nghiên cứu trong và ngoài nước, biến chứng trong mổ và sau mổ có thể xảy ra gồm:

+ Trong mổ:Chảy máu: do chổ kẹp cắt mạc treo ruột non không chặt hoặc do không nhận biết được mạch máu trước khi đốt điện. Có thể xử trí bằng khâu cầm máu.o

+ Sau mổ:

  1. Chảy máu trong ổ bụng sau mổ: Cần phẫu thuật lại càng sớm càng tốt để kiểm tra và xử lý cầm máu.
  2. Tắc ruột sau mổ: ít gặp.
  3. Xì bục miệng nối, hẹp miệng nối, hội chứng ruột ngắn (đối với BN có cắt nối đoạn ruột non). BN của chúng tôi có thể cắt trọn khối u mà không cần cắt đoạn ruột nên không gặp biến chứng này [6].

Việc điều trị thành công 1 bệnh lý hiếm gặp như U mạc treo ruột non mặc dù phẫu thuật khá khó khăn vì u rất to, có thể ảnh hưởng đến thần kinh mạch máu ở vùng lân cận (mạch máu, ruột, mạc treo .v.v…) đó là nhờ các phẫu thuật viên là người có kinh nghiệm, ekip đã phối hợp tốt trong quá trình phẫu thuật và công tác hồi sức trong và sau mổ được thực hiện hợp lý. Sau khi cắt được khối u, chúng tôi đã phải theo dõi các đoạn ruột về màu sắc, kích thước, nhu động, mạc treo liên quan, vì nếu có bất thường phải kiểm tra kỹ vấn đề tuần hoàn ruột. Ngoài ra phải chuẩn bị dụng cụ vi phẫu để nối mạch máu trong trường hợp buộc phải cắt đoạn mạch trong u.

Kết quả GPBL là lành tính (U mỡ mạc treo ruột non (benign lipomas)) và lứa tuổi BN là 56. Theo y văn, lứa tuổi càng lớn (trên 40 tuổi) thì tỷ lệ ác tính càng thấp [2]. Do đó BN của chúng tôi không cần phải hóa trị sau mổ.

KẾT LUẬN

U quái mạc treo ruột là một trường hợp hiếm gặp, tuy nhiên bệnh vẫn có thể gặp ở bất kỳ cơ sở y tế nào. Được tiếp cận BN này là một cơ hội và cũng là thách thức đối với các bác sĩ Ngoại khoa chúng tôi. Việc chẩn đoán chính xác có ý nghĩa vô cùng to lớn giúp người bệnh có hướng điều trị thích hợp, kịp thời, tránh các biến chứng đáng tiếc xảy ra.

Vấn đề điều trị u mạc treo chủ yếu là bằng phẫu thuật. Do đó, đòi hỏi phẫu thuật viên cần phải có kinh nghiệm và kỹ năng phẫu thuật không những trên lĩnh vực tiêu hóa mà còn trên lĩnh vực vi phẫu, để xử lý kịp thời những sự cố có thể xảy ra.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Dương Chí Lực, Nguyễn Vũ Phát (2015), Tìm hiểu về u quái ruột non – một căn bệnh hiếm gặp, Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Quảng Nam, 2015, p.1-5.

Dufay C. Abdelli A (2012), Mesenteric tumors:Diagnosis and treatment, Journal of Visceral Surgery, p. 239 – 251.

  1. Metaxas G, Tangalos A, Pappa P (2009), Mucinous cystic neoplasms of the mesentery: a case report and review of the literature. World J Surg Oncol, Vol 7:p.1-8.

Neal Seymour, John Geibel (2016), Mesentery tumor treatment and management, Medscape, p.1-6.

  1. Pantanowitz L, M Botero (2000),Giant Mesenteric Cyst: A Case Report And Review Of The Literature, The Internet Journal of Pathology, p.1-5.

 

  1. Yusuke TanakaShinsuke Koyama (2014), Laparoscopic Surgery for a Mesenteric Teratoma. JSLS; Vol 18(1), p.160–164.

 

  1. Yusuf YagmurSami Akbulut (2016), Case Report of Four Different Primary Mesenteric Neoplasms and Review of Literature, Iran Red Crescent Med J, Vol 18(10).

Check Also

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG LƯNG – THẮT LƯNG BẰNG LỐI SAU TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG

BSCKII. NGUYỄN TRIẾT HIỀN. BSCKI. NGUYỄN TẤN ĐẠT. TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả đặc …