Home / Báo cáo nghiên cứu khoa học / Báo cáo năm 2017 / Nghiên cứu khoa học kỹ thuật bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang 2017

Nghiên cứu khoa học kỹ thuật bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang 2017

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG

Số 60 – Ung Văn Khiêm, P. Mỹ Phước, Tp. Long Xuyên ĐT: 02963 852989, Fax: 02963 854283

HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG NĂM 2017

27/10/2017

MỤC LỤC

Trang

Bài 1 ĐÁNH GIÁ CAN THIỆP VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON TRONG DỰ PHÒNG LOÉT TIÊU HÓA DO STRESS

Phạm Ngọc Trung, Lê Hồ Tiến Phương, Nguyễn Hà Thục Vân

1 – 8

Bài 2 ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG

9 – 14

Phạm Ngọc Hoa, Phan Văn Bé, Nguyễn Thị Hạnh, Nguyễn Huỳnh Nguyên

Bài 3 OCTREOTIDE TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP

Lâm Võ Hùng, Lê Phước Tài, Hồ Hiền Sang, Bùi Thị Thanh Trúc Khoa Nội Tiêu hóa-Huyết học, Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

15- 21

Bài 4 YẾU TỐ NGUY CƠ LOÃNG XƯƠNG CỦA NAM GIỚI TỪ 60 TUỔI TRỞ LÊN 22 – 29
Bùi Thị Hồng Phê, Huỳnh Kim Chi,
Lê Phi Thanh Quyên, Trần Thị Hoàng Mai
Bài 5 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ DỰ PHÒNG BUỒN NÔN VÀ NÔN CỦA DEXAMETHASONE Ở BỆNH NHÂN MỔ NỘI SOI Ổ BỤNG 30 – 36
Nguyễn Thị Kim Loan, Trương Triều Phong, Nguyễn Văn Tấn,
Mai Vạn Thưởng – Khoa PTGM, Bệnh Viện ĐKTT An Giang
Bài 6 ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG MÔ NHA CHU CÁC RĂNG KẾ CẬN SAU PHẪU THUẬT RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI MỌC LỆCH 37 – 44
Bùi Thanh Nghị, Mai Ngọc Hiếu, Nguyễn T.K. Phương Trinh,
Lâm Thị Ngọc – Khoa Răng Hàm Mặt, BV An Giang
Bài 7 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP NHỒI MÁU CẦU NÃO Ở NGƯỜI TRẺ PHÁT 45 – 49
HIỆN BẰNG MRI
Mai Nhật Quang – Khoa Nội Thần Kinh Bệnh Viện An Giang
Bài 8 GIÁ TRỊ CỦA CYFRA 21.1 VÀ CARCINOEMBRYONIC ANTIGEN TRONG CHẨN ĐOÁN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI ÁC TÍNH 50 – 55

Phan Thanh Dũng, Trần Quốc Kiệt, Bùi Tòng Nguyên

Bài 9 ĐÁNH GIÁ CHỈ SỐ HUYẾT ÁP TÂM THU CỔ CHÂN – CÁNH TAY (ABI) Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ TYPE 2 ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG 56 – 63
Phạm Chí Hiền, Lê Phi Thanh Quyên,
Huỳnh Thị Huyền Trang, Đỗ Minh Thái
Bài 10 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT MỞ SỌ GIẢI ÁP TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO DIỆN RỘNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA 64 – 69
TRUNG TÂM AN GIANG
Nguyễn Minh Tâm – Khoa CTCH, Bệnh Viện An Giang
Bài 11 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GÂY TÊ CHỌN LỌC THẦN KINH VÙNG CỔ TAY TRONG PHẪU THUẬT BÀN TAY 70 – 75
Mạc Văn Quảng, Nguyễn Hồng Sơn,
Huỳnh Ngọc Hiếu, Hoa Thị Bích Thủy
Bài 12 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP LAO CỘT SỐNG CỔ TẠI KHOA THẦN KINH 76 – 79
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG
Mai Nhật Quang, Khoa Nội Thần Kinh Bệnh Viện An Giang
Bài 13 VAI TRÒ CỦA MRI TRONG NHỒI MÁU LỖ KHUYẾT 80 – 84
Ths.Bs Mai Nhật Quang – Khoa Thần Kinh Bệnh Viện ĐKTT An Giang
Bài 14 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY HẠ ĐƯỜNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 85 – 92

Nguyễn Thành An, Phạm Văn Kiểm, Hồ Bảo Hoàng, Lê Hữu Kiên

Khoa Nội tổng hợp, BV ĐKTT An Giang

Bài 15 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP U MẠC TREO KHỔNG LỒ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG

Lê Huy Cường,Trần Nguyễn Quang Trung

93 – 98

Bài 16 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRĨ NỘI ĐỘ 3 VÀ 4 BẰNG PHẪU THUẬT LONGO

Lê Huy Cường, Hồ Nguyễn Hoàng Đặng Thành Tính, Trần Nguyễn Quang Trung

99 – 106

Bài 17 KẾT QUẢ SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT CẮT RUỘT THỪA VIÊM CHƯA BIẾN CHỨNG

Lê Huy Cường, Nguyễn Thành Phúc, Vanh Phi Run, Lê Chí Thanh

Khoa Ngoại Tổng Hợp, Bv Đk An Giang

107 – 112

Bài 18 ACID URIC MÁU LÀ YẾU TỐ DỰ ĐOÁN BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Trương Văn Lâm, Mai Thanh Bình Nguyễn Thị Kim Sang, Nguyễn Thị Tuyết Mai

113 – 120

Bài 19 ĐÁNH GIÁ SỰ HÀI LÒNG CỦA NHÂN VIÊN BỆNH VIỆN ĐA KHOA TT AN GIANG NĂM 2017 121 – 127
ĐD Nguyễn Thiên Sinh, BS Dương Thị Thu Cúc
CN Nguyễn Thị Phi Yến, CN Thoa
Bài 20 ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI 128 – 135
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG
Nguyễn Kim Chi, Nguyễn Minh Loan, Phạm Chí Hiền, Lê Hoàng Vũ
Bài 21 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI ỐNG MẬT CHỦ BẰNG NỘI SOI 136 -143
MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG (ERCP) TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG
TÂM AN GIANG
Bs Nguyễn Cao An, Bs Trần Thế Hài,
Bs Huỳnh Tuyền Khanh, Bs Lê Minh Đạt
Bài 22 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM BẨM SINH 144 – 151
BẰNG THÔNG TIM CAN THIỆP QUA DA TẠI BỆNH VIỆN TIM MẠCH
AN GIANG
Bs. Đoàn Thành Thái, Ths. Bs. Bùi Hữu Minh Trí
Bài 23 SO SÁNH CHẾ ĐỘ ĐIỀU TRỊ IFN & RBV VÀ DAA TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN VIÊM GAN C MẠN 152 – 158
Châu Hữu Hầu, Bv Nhật Tân
Bài 24 GHÉP XƯƠNG TRONG PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH 159 – 165
Bs. Nguyễn Quốc Thái, Bv Nhật Tân
Bài 25 NHIỄM KHUẨN LIÊN QUAN ĐẾN VIỆC ĐẶT CATHETER NGOẠI BIÊN NGẮN HẠN 166 – 173
Chau Chanh Chây Sa Oanh Ni, Nguyễn Bảo Tài,
Ngô Phi Nhựt Thi, Đoàn Thùy Giang, Bv Nhật Tân
Bài 26 ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN DO ACINETOBACTER TẠI

KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG

174-181

Phạm Ngọc Kiếu, Nguyễn Huỳnh Bích Phượng, Nguyễn Trung Bình

Bài 27 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG LƯNG – THẮT LƯNG BẰNG LỐI SAU TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG

182-188

BSCKII. Nguyễn Triết Hiền. BSCKI. Nguyễn Tấn Đạt.

ĐÁNH GIÁ CAN THIỆP VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON TRONG DỰ PHÒNG LOÉT TIÊU HÓA DO STRESS

Phạm Ngọc Trung, Lê Hồ Tiến Phương, Nguyễn Hà Thục Vân

TÓM TẮT

Mục tiêu: Xác định tỷ lệ dùng PPI trong dự phòng loét tiêu hóa do stress không phù hợp trước và sau và chi phí điều trị tại Bệnh viện An Giang.

Phương pháp: Can thiệp trước-sau.

Đối tượng nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân có chỉ định dùng PPI trong dự phòng loét tiêu hóa do stress trong thời gian 6 tháng trước và sau can thiệp.

Kết quả: Tỷ lệ chỉ định dùng PPI trong dự phòng loét tiêu hóa do stress không phù hợp trước và sau can thiệp theo thứ tự là 51,1% (208/407 ca) 36,6% (144/400 ca) (p<0,001). Chi phí sử dụng PPI giảm đáng kể trước và sau can thiệp (trước can thiệp 2,8 tỷ và sau can thiệp 2,2 tỷ).

Kết luận: Chỉ định dùng PPI trong dự phòng loét tiêu hóa do stress không phù hợp giảm đáng kể sau can thiệp, góp phần làm giảm chi phí điều trị, giảm tác dụng phụ.

ABSTRACT

Evaluation the effectiveness of intervention PPI use for stress ulcer prophylaxis

Objectives: To determine the proportion of the inappropriate PPI use for stress ulcer prophylaxis and its costs in An Giang general hospital. Methods: Pre-post intervention. Subjects: All patients with PPI use for stress ulcer prophylaxis in 6 months before and post-intervention. Results: The proportion of inappropriate PPI using for stress ulcer prophylaxis before and after intervention were 51,1% (208/407) và 36,6% (144/400), respectively (p<0.001). The cost of using PPI decreased significantly after the intervention. Conclusions: After intervention, inappropriate indications of PPI use decrease significantly, contributing to reduce the cost of treatment and side effects.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Loét tiêu hóa do stress (loét do stress) là bệnh lý xuất hiện phổ biến ở đối tượng bệnh nhân nặng, đặc biệt là bệnh nhân điều trị trong Khoa hồi sức tích cực (ICU). Ngay khi bệnh nhân được nhập viện, loét do stress bắt đầu có nguy cơ xuất hiện. Hầu hết các bệnh nhân (76%-100%) có bằng chứng nội soi cho thấy xuất hiện loét do stress sau khi nhập khoa ICU từ 1-2 ngày. Loét do stress là một trong những nguyên nhân gây gia tăng tình trạng nặng của người bệnh và là nguyên nhân làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ICU. Tỷ lệ bệnh nhân tử vong do loét liên quan đến stress có biến chứng chảy máu lên tới 50% và kéo dài thời gian nằm viện trung bình từ 4-8 ngày [1], [3], [4], [5], [6].

Hiện nay trên thế giới vẫn chỉ có duy nhất hướng dẫn dự phòng loét do stress của Hội Dược sĩ trong hệ thống chăm sóc Y tế Hoa Kỳ (ASHP) năm 1999 khuyến cáo đầy đủ về chỉ định và chiến lược dự phòng [2]. Theo hướng dẫn này, dự phòng loét do stress chỉ khuyến cáo đối với các bệnh nhân ICU có các yếu tố nguy cơ và không có khuyến cáo dự phòng loét do stress ở các bệnh nhân nội trú thông thường [6]. Sau đó, trên cơ sở hướng dẫn của ASHP, một số nghiên cứu gần đây cho rằng việc dự phòng loét do stress có thể được mở rộng cho các bệnh nhân nội trú thông thường có các yếu tố nguy cơ. Các thuốc được khuyến cáo sử dụng cho dự phòng loét do stress chủ yếu bao gồm thuốc kháng thụ thể histamin H2 (H2RAs) và các thuốc ức chế bơm proton (PPI) trong đó xu hướng sử dụng PPI ngày càng gia tăng. Dựa trên hướng dẫn dự phòng loét do stress của ASHP nghiên cứu đánhgiá việc sử dụng nhóm thuốc này cho thấy việc gia tăng sự không phù hợp theo khuyến cáo. Tỷ lệ dự phòng không phù hợp dao động từ 50% đến 70% về đối tượng chỉ định, liều dùng, đường dùng và thời gian dự phòng. Tỷ lệ lạm dụng dự phòng loét do stress bằng các PPI cao kéo theo là chi phí điều trị lớn cùng nhiều các nguy cơ tiềm ẩn nếu phác đồ này được duy trì kéo dài như loãng xương, viêm phổi, viêm thận kẽ và gia tăng nhiễm Clostridium difficile đã được đề cập [6].

Tại Việt Nam, mới chỉ có vài nghiên cứu về đánh giá dự phòng loét do stress tại bệnh viện. Số lượng nghiên cứu còn hạn chế này cho thấy việc triển khai nghiên cứu đánh giá, từ đó đề xuất những can thiệp hướng tới dự phòng loét do stress hợp lý, tối ưu hóa hiệu quả điều trị, giảm nguy cơ mắc bệnh tật và giảm gánh nặng kinh tế do lạm dụng thuốc tại các bệnh viện là cần thiết.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

  1. Khảo sát việc sử dụng nhóm thuốc PPI trong dự phòng loét tiêu hóa do stress tại các khoa trong bệnh viện.
  2. Đánh giá hiệu quả can thiệp: chỉ định phù hợp, biến chứng và chi phí điều trị

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

  1. Thiết kế nghiên cứu: can thiệp

Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh:

Tất cả bệnh nhân nội trú có sử dụng PPI trong dự phòng loét do stress trước và sau can thiệp (06 tháng):

– Trước can thiệp: từ 01/3/2016 đến 01/8/2016

– Sau can thiệp: từ 01/3/2016 đến 01/8/2017.

+) Số liệu sử dụng thuốc PPI của các khối khoa phòng theo từng tháng

Để thuận lợi cho việc thu thập số liệu, phân tích và đánh giá kết quả chúng tôi chia các khoa phòng trong bệnh viện thành các khối khoa phòng như sau:

  • Khoa Hồi sức cấp cứu
  • Khối nội
  • Khối ngoại
  • Khối Khoa khác: Bao gồm các khoa lâm sàng còn lại trong bệnh viện.

Tiêu chuẩn loại trừ:

Các bệnh án bị loại khỏi nghiên cứu nếu thỏa mãn ít nhất 01 tiêu chí sau:

    • HSBA không có chỉ định PPI.
    • HSBA có chỉ định PPI với mục đích điều trị các bệnh lý đường tiêu hóa do tăng tiết acid (loét dạ dày tá tràng, loét thực quản, hội chứng GERD) hoặc phối hợp với kháng sinh trong điều trị Helicobacter pylori, được ghi rõ trong chẩn đoán của bác sỹ điều trị.
    • HSBA được chỉ định PPI với mục đích dự phòng loét do sử dụng NSAID.

Tạo thăm ngẫu nhiên trong excel và can thiệp

Cỡ mẫu: n = (1,96)2 x p(1-p)

ε2

Nghiên cứu trước đây của các tác giả khác p = 50% [2], nên chúng tôi chọn sai số (ε ) mong muốn là 5% , tính được n = 384 nên chúng tôi chọn cỡ mẫu là 400 bệnh nhân.

Cách thức lấy mẫu : Chúng tôi lấy tất cả các hồ sơ nội trú có sử dụng thuốc ức chế acid dạ dày, dùng lệnh RanDom chọn ngẫu nhiên 400 hồ sơ của 6 tháng năm 2016 và 400 hồ sơ của 6 tháng năm 2017.

Chi phí: Tính tất cả chi phí PPI 06 tháng 2016 và 06 tháng 2017

Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện ban hành qui định về “các quy định về dự phòng loét do stress trong bệnh viện” và gởi về các khoa.

Nhắc nhỡ trên giao ban cấp II, sinh hoạt chuyên môn về dự phòng loét do stress.

Đo lường các biến

    • Thu thập số liệu: tuổi, giới, thời gian nằm viện

-Biến kết cục: chỉ định PPI không phù hợp, chi phí.

Xử lý số liệu

Các biến định lượng được thống kê bằng giá trị trung bình, độ lệch chuẩn sử dụng Two-tailed Student’s t test. Các biến phân loại được đánh giá bằng cách sử dụng Chi- square test, khi giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. Sử dụng phần mềm thống kê SPSS 16.0.

CHỈ ĐỊNH DỰ PHÒNG LOÉT DO STRESS

    1. Chỉ định dự phòng loét do stress theo khuyến cáo của ASHP (1999)[2]

Chỉ định dự phòng loét do stress: khi bệnh nhân có ít nhất 01 yếu tố nguy cơ:

STT Các yếu tố nguy cơ
1 Suy hô hấp: Thở máy trên 48 giờ
2 Rối loạn đông máu: Số lượng tiểu cầu < 50.000 tế bào/m m3 hoặc

thời gian aPTT > 2 lần chứng hoặc giá trị INR > 1.5

3 Có tiền sử loét hoặc chảy máu tiêu hóa trong vòng một năm trước khi nhập viện
4 Chấn thương sọ não với điểm Glasgow ≤ 10
5 Đa chấn thương có điểm ISS ≥ 16
6 Tổn thương do bỏng > 35% diện tích cơ thể
7 Cắt gan một phần
8 Chấn thương cột sống
9 Ghép tạng
10 Suy gan
11 Có ít nhất 02 trong số các yếu tố sau:

  • Tình trạng nhiễm trùng huyết
  • Nằm tại khoa điều trị tích cực trên 1 tuần
  • Xuất huyết tiêu hóa ẩn kéo dài trong 6 ngày hoặc hơn
  • Sử dụng liều cao corticosteroid (trên 250mg/ngày tính theo hydrocortison hoặc tương đương)

Chỉ định dự phòng loét tiêu hóa do NSAID

Trong đó tiêu chuẩn xác định dự phòng loét do NSAID là những bệnh nhân đang sử dụng NSAID có nguy cơ trung bình hoặc nguy cơ cao theo hướng dẫn của hội tiêu hóa Hoa Kỳ (2009) [11]:

Nguy cơ cao:

      • Bệnh nhân có tiền sử loét đường tiêu hóa có biến chứng (chảy máu hoặc thủng đường tiêu hóa) đặc biệt trong giai đoạn gần đây.
      • Bệnh nhân có nhiều hơn 02 yếu tố nguy cơ được liệt kê trong bảng 2.1.

Nguy cơ trung bình:

Bệnh nhân có từ 1-2 yếu tố nguy cơ được liệt kê trong sau:

Yếu tố nguy cơ loét do NSAID

STT Tiêu chí
1 Tuổi >65
2 Có tiền sử loét dạ dày trong vòng 1 năm trở lại đây
3 Sử dụng NSAID liều cao hàng ngày ≥: 150 mg Ibuprofen, 150 mg diclofenac, 15 mg meloxicam, 21mg piroxicam, 1000 mg naproxen hoặc 1250 mg acid mefenamic
4 Đang sử dụng aspirin, corticosteroid hoặc thuốc chống đông

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

– Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu (n=807)

Bảng 1: Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu

Trước can thiệp n=407 Sau can thiệp n=400 p
Tuổi (năm) 58 ± 19 60 ± 19 p>0,05
Giới nam 198 (48,6%) 195 (48,8%)
Thời gian nằm viện 8,6 ± 5,3 ngày 8,5 ± 5,2 ngày
Kết cục điều trị 56/407 (13,8%) 49/400 (12,2%)

Nhận xét: Không có sự khác biệt về tuổi, giới, thời gian nằm viện và kết cục điều trị trước và sau can thiệp.

Thực trạng sử dụng nhóm PPI (trước và sau can thiệp)

Bảng 2: Đánh giá sử dụng PPI toàn bệnh viện

Can thiệp Tổng p
Chỉ định Trước can thiệp Sau can thiệp
Không phù hợp n 208 144 352 p<0,01
% 51.1% 36.0% 43.6%
Phù hợp n 199 256 455
% 48.9% 64.0% 56.4%
Tổng n 407 400 807
% 100.0% 100.0% 100.0%

Đánh giá hiệu quả can thiệp

+ Chỉ định phù hợp trước và sau can thiệp theo từng khoa

80%

71%

70%

60%

50%

50%

40%

44%

35%

39%

41%

40%

29%

30%

20%

Chỉ định không phù hợp trước can thiệp

Chỉ định không phù hợp sau can thiệp

10%

0%

ICU

Nội TH

Khối ngoại Khoa khác

Biểu đồ: Đánh giá sử dụng PPI không phù hợp theo từng khoa

Nhận xét: Có sự giảm đáng kể về chỉ định không phù hợp ở các khoa trước và sau can thiệp, p < 0,001.

+ Đánh giá chi phí điều trị (trong 06 tháng): Chi phí trước can thiệp là 2,8 tỷ; sau can thiệp là 2,2 tỷ đồng VN (p < 0,001).

BÀN LUẬN

Trong 6 tháng năm 2016 và 6 tháng năm 2017 có tổng cộng 807 bệnh nhân sử dụng PPI được đưa vào nghiên cứu; trong đó có 413 nữ (52,4%). Tuổi trung bình 59 ± 19. Không có sự khác biệt về tuổi, giới, độ nặng, thời gian nằm viện và kết cục điều trị trước và sau can thiệp (p>0,05). Cho đến nay, chỉ có duy nhất hướng dẫn dự phòng loét tiêu hóa do stress được ASHP đưa ra đầu tiên vào năm 1999 và đã áp dụng cho tất cả bệnh nhân điều trị nội trú thông thường và bệnh nhân ICU có nguy cơ. Trong nghiên cứu chúng tôi, trước can thiệp chỉ định sử dụng PPI trong dự phòng loét tiêu hóa do stress không phù hợp là cao tại các khoa lâm sàng: ICU, Nội TH, Khối ngoại và các khoa khác theo trình tự 40% (42/104ca), 45% (45/102 ca), 50% (50/100 ca) và 71% (71/100 ca). Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Lê Viên Đức 82% [1]. Tỷ lệ sử dụng PPI không phù hợp trong nghiên cứu của Bez là 75,4% [3]. Theo nghiên cứu của Libemen và cộng sự tại bệnh viện đại học Chicago năn 2006 [8], tỷ lệ sử dụng PPI dự phòng loét tiêu hóa do stress đã giảm từ 59% xuống còn 29 % sau can thiệp [8]. Chúng tôi đạt được kết quả khả quan sau can thiệp: trước can thiệp chỉ định sử dụng PPI không phù hợp chiếm tỷ lệ 51,1% (208/407 ca), sau can thiệp tỷ lệ này chỉ còn 36,6% (144/400 ca) (p<0,001). Chỉ định sử dụng PPI không phù hợp cải thiện đáng kể sau can thiệp tại ICU và Khoa Nội TH theo trình tự là 42% và 29%, và 45% và 35%. Trong khi đó sự cải thiện không đáng kể ở khối ngoại và khoa khác theo trình tự 50%và 39%, và 71% và 41%. Trong nghiên cứu này, trước can thiệp lý do chỉ định không hợp lý với nguy cơ trung bình là cao chiếm tỷ lệ 73,1% (152/208 ca) và giảm đáng kể sau can thiệp với tỷ lệ 37,8% (54/144 ca), và không còn sử dụng PPI trong dự phòng loét do stress ở bệnh nhân có nguy cơ thấp. Trong nghiên cứu này, chi phí sử dụng PPI dự phòng loét tiêu hóa do stress giảm đáng kể trước và sau can thiệp tỷ lệ theo thứ tự lần lượt là 2,8 tỷ và 2,2 tỷ đồng.

KẾT LUẬN

    • Chỉ định sử dụng PPI dự loét tiêu hóa do stress không phù hợp trước và sau can thiệp tỷ lệ theo thứ tự là 51,1% (208/407 ca), và 36,6% (144/400 ca) (p<0,001).
    • Giảm chi phí đáng kể trước và sau can thiệp tỷ lệ theo thứ tự lần lượt là 2,8 tỷ và 2,2 tỷ đồng; không có sự khác biệt về thời gian nằm viện, kết cục điều trị trước và sau can thiệp.
    • Cần tiếp tục theo dõi và can thiệp những chỉ định sử dụng PPI trong dự phòng loét tiêu hóa do stress không phù hợp tại các khoa lâm sàng trong bệnh viện.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Lê Diên Đức, 2016, Đánh giá việc sử dụng nhóm thuốc ức chế bơm proton trong dự phòng loét tiêu hóa do stress tại một bệnh viện tuyến trung ương, Luận văn thạc sĩ dược học, Trường đại học y, Hà Nội.
  2. ASHP Commission (1999). ASHP Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer Prophylaxis. ASHP Commission on Therapeutics and approved by the ASHP Board of Directors on November 14, 1998. American Journal of Health-System Pharmacy, 56, 347-79.
  3. Bez C., Perrottet N., Zingg T., et al. (2013). Stress ulcer prophylaxis in Non – critically ill patients: a prospective evaluation of current practice in a general surgery department: Stress ulcer prophylaxis in non-ICU patients. J Eval Clin Pract, 19(2), 374–378.
  4. Dellinger R.P., Levy M.M., Rhodes A., et al. (2013). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med, 41(2), 580–637.
  5. Hamzat H., Sun H., Ford J.C., et al. (2012). Inappropriate prescribing of proton pump inhibitors in older patients: effects of an educational strategy. Drugs Aging, 29(8), 681–690.
  6. Herzig S.J., Howell M.D., Ngo L.H., et al. (2009). Acid-suppressive medication use and the risk for hospital-acquired pneumonia. JAMA, 301(20), 2120–2128.
  7. Janicki T. and Stewart S. (2007). Stress-ulcer prophylaxis for general medical patients: A review of the evidence. J Hosp Med, 2(2), 86–92.
  8. Liberman J.D. and Whelan C.T. (2006). Brief report: Reducing inappropriate usage of stress ulcer prophylaxis among internal medicine residents: A practice-based educational intervention. J Gen Intern Med, 21(5), 498–500.
  9. Madsen K.R. ek, Lorentzen K., Clausen N., et al. (2014). Guideline for stress ulcer prophylaxis in the intensive care unit. Dan Med J, 61(3), C4811.
  10. McDonald E.G., Jones J., Green L., et al. (2015). Reduction of inappropriate exit prescriptions for proton pump inhibitors: A beforeafter study using education paired with a web-based qualityimprovement tool: Reducing Inappropriate PPIs at Discharge. J Hosp Med, 10(5), 281–286.
  11. Lanza F.L., Chan F.K., and Quigley E.M. (2009). Guidelines for prevention of NSAID- related ulcer complications. Am J Gastroenterol, 104(3), 728–738.

ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG

Phạm Ngọc Hoa, Phan Văn Bé, Nguyễn Thị Hạnh, Nguyễn Huỳnh Nguyên

Tóm tắt: Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHH) là nhiễm trùng ảnh hưởng đến đường thở. NKHH bao gồm NKHH trên và NKHH dưới. NKHH trên bắt đầu ở vùng xoang và tận cùng ở dây thanh âm. NKHH dưới bắt đầu ở dây thanh âm và tận cùng ở phổi. NKHH đặc biệt nguy hiểm đến trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ và người lớn bị suy giảm miễn dịch. Các triệu chứng của bệnh bao gồm: sốt, ho, chảy mũi, đau họng, đau nhức toàn thân, mệt mỏi. Hầu hết các trường hợp NKHH trên là do virus. Tác nhân gây NKHH dưới có thể là virus, vi khuẩn,… Việc điều trị tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh, nếu do nhiễm vius thường điều trị triệu chứng, nếu do nhiễm trùng điều trị bằng kháng sinh. Việc cấy virus hoặc vi khuẩn bằng bệnh phẩm phết họng thường sử dụng cho viêm vùng hầu họng, viêm thanh thiệt và viêm thanh khí quản.

Nghiên cứu hồi cứu được thực hiện tại bệnh viện với bệnh nhân ≥ 15 tuổi có những triệu chứng hô hấp trong vòng 10 ngày trước đó, bệnh nhân được phết vùng mũi họng để tìm virus hô hấp bằng phương pháp PCR.

Kết quả: từ tháng 4 đến 10 năm 2016, có 230 bệnh nhân nằm trong nhóm nghiên cứu. Kết quả có 38.3% bệnh nhân nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus, trong đó do virus cúm là 30.3%, Rhinovirus là 3.9%, RSV là 2%, còn 0.8% là P1V1.

Abstract: Acute respiratory infection is an infection that may interfere with normal breathing. It can affect just your upper respiratory system , which starts at your sinuses and ends at your vocal chords. It can also affect just your lower respiratory system , which starts at your vocal chords and ends at your lungs. This infection is particularly dangerous for children, olders adults and people with immune system disorder. Its symptoms can inclucle: Congestion, runny nose, cough, sore throat, body aches, fatigue, fever.

Most upper respiratory infection are of viral etiology. Causetive agents of lower repiratory infection are viral treated symptomatically. Bacterial infection are treated most antibacterrials.

Bacterial and viral cultures of throat swas specimens are used for pharyngitis, epiglotti and laryngotracheitis

Prospective clinic surveillance was conducted to identify hopital adults aged ≥ 15 years with respiratory symptoms ≤ 10 day duration. Demograptic and clinical date and respiratory specimens were collected naso pharyngeal samples were test for respiratory viruses using a multiflex polymerase chain reaction.

Results: from April 2016 to October 2016, there were 230 patients aged ≥ 15 years enrolled. At least one virus was identified in each of 38.3% patient of which Influenza 30.3%, 3.9% for Rhinovirus, 2% for RSV, 0.8% for P1V1.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn hô hấp (NKHH) bao gồm nhiễm trùng bất kỳ vị trí nào trên đường hô hấp bao gồm: tai, mũi họng, thanh quản, khí quản, phế quản và phổi. Bệnh nhân có thể bị nhiều đợt trong năm. Nguyên nhân thường do siêu vi, vi khuẩn, dị ứng với thời tiết, các dị nguyên có trong không khí ( khói, bụi,…). Bệnh nhiễm khuẩn hô hấp thường tăng mạnh nếu gặp các yếu tố thuận lợi như thiếu vệ sinh, thay đổi thời tiết. Virus là nguyên nhân chủ yếu gây NKHH cấp tính vì virus có ái lực với đường hô hấp, khả năng lây lan của virus dễ dàng, tỉ lệ người lành mang virus cao, khả năng miễn dịch đối với virus ngắn và yếu.

Các loại virus thường gây NKHH cấp tính là: virus cúm (Influenza virus), virus á cúm (Parainfluenza virus), virus hợp bào hô hấp (Respiratory syncitial virus), Rhino virus,…

Các loại vi khuẩn gây NKHH cấp như: Hemophilus Influenza, Streptococcus Pneumoniae, Staphylococcus Aureus,…

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) định nghĩa NKHH cấp tính như sau: bệnh nhân bị sốt với nhiệt độ đo được ≥38 oC, ho , khởi phát trong vòng 10 ngày. Các triệu chứng kèm theo như chảy nước mũi, đau họng, khàn tiếng, khạc đàm, đau ngực, khó thở, mệt mỏi, đau đầu, đau cơ. Đặc điểm của NKHH trên là thời gian ủ bệnh ngắn, tốc độ biểu hiện nhanh. Nếu viêm đường hô hấp trên không được xử trí đúng và kịp thời dễ dẫn dến viêm đường hô hấp dưới. Vì đây là bệnh lây qua đường hô hấp nên biện pháp phòng tránh tốt nhất là tránh tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân, đeo khẩu trang, rửa tay sạch sẽ

trước khi ăn uống, giữ ấm cơ thể,…

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

    1. Đối tượng là các bệnh nhân nhập BVĐKTT An Giang với chẩn đoán NKHH cấp tính theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO).
      • Bệnh nhân bị sốt với nhiệt độ đo được ≥ 38 oC, ho , khởi phát trong vòng 10 ngày.
      • Thời gian nghiên cứu từ tháng 04/2016-10/2016
      • Tổng số bệnh nhân: 230.
    2. Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu, cắt ngang, mô tả.
    3. Cách thức tiến hành:

Lấy mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân NKHH cấp tính

Một mẫu bệnh phẩm bao gồm: dịch ngoáy mũi và dịch ngoáy họng của bệnh nhân được lấy tại cùng một thời điểm. Hai mẫu này được bảo quản trong cùng một ống đựng môi trường vận chuyển.

  1. Dụng cụ lấy mẫu và môi trường vận chuyển
    • Dụng cụ đè lưỡi
    • Khẩu trang
    • Găng tay
    • Phích lạnh bảo quản mẫu
    • Cồn sát khuẩn, bút ghi…
    • Ống đựng bệnh phẩm có chứa môi trường vận chuyển sẽ do phòng xét nghiệm virus của viện Pauter sản xuất.
  2. Loại bệnh phẩm và kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm

Trước khi tiến hành lấy mẫu cần điền đầy đủ thông tin về họ tên, tuổi và ngày lấy mẫu trên nhãn ống đựng mẫu

Dịch ngoáy họng: yêu cầu bệnh nhân há miệng to, dùng dụng cụ đè nhẹ nhàng lưỡi bệnh nhân. Đưa que lấy mẫu với đầu tăm bông sợi polyester hoặc tơ vô trùng vào vùng hầu họng, miết và xoay tròn nhẹ 3-4 lần tại khu vực hai bên vùng amidan và thành sau họng để lấy được dịch và tế bào vùng họng.

Sau khi lấy bệnh phẩm, que tăm bông được chuyển vào ống môi trường để bảo quản, đầu tăm bông ngập hoàn toàn trong môi trường vận chuyển.

Dịch ngoáy mũi: bệnh phẩm được lấy bằng que tăm bông cán mềm, đàn hồi. Bệnh nhân ngồi yên, mặt hơi ngữa. Người lấy bệnh phẩm một tay đỡ phía sau cổ bệnh nhân, tay kia đưa nhẹ nhàng tăm bông vào mũi, vừa đẩy vừa xoay giúp tăm bông đi dễ dàng vào sâu một khoảng ½ độ dài từ cánh mũi đến dái tai cùng phía.

Que tăm bông sau khi lấy dịch ngoáy mũi sẽ được để chung vào ống môi trường chứa tăm bông lấy dịch ngoáy họng. Đóng nắp, siết chặt và bảo quản trong điều kiện nhiệt độ 4oC trước khi chuyển về phòng xét nghiệm.

  1. Bảo quản, vận chuyển và nhận mẫu

Bảo quản: bệnh phẩm được bảo quản trong điều kiện nhiệt độ 4oC trước khi chuyển về phòng xét nghiệm. Nếu bệnh phẩm không được vận chuyển đến phòng xét nghiệm trong vòng 72 giờ, các mẫu bệnh phẩm phải được bảo quản trong tủ -70 oC và sau đó phải được giữ đông trong quá trình vận chuyển đến phòng xét nghiệm.

Đóng gói: bệnh phẩm thu thập cho chẩn đoán tác nhân gây bệnh được đóng gói theo nguyên tắc ba lớp:

Lớp thứ 1: ống chứa mẫu trực tiếp, ống phải chắc chắn và có nắp kín. Đảm bảo nắp ống đựng mẫu không bị lệch khi chứa mẫu và phải có thông tin nhận dạng trên ống( tên, tuổi và ngày lấy mẫu)

Lớp thứ 2: hộp/ túi chứa các ống đựng mẫu phải chắc chắn, kín tuyệt đối và có khả năng hấp thụ dung dịch nếu ống mẫu bị đổ.

Lớp thứ 3: thùng/ hộp chứa các ống mẫu bệnh phẩm phải chắc chắn, có khả năng cách nhiệt.

KẾT QUẢ

Tổng số bệnh nhân: 230 Tuổi trung bình: 50,05

Giới Nam 96 bệnh nhân ( 41.7%), Nữ: 134 bệnh nhân (58.3%) Bảng 1: Kết quả cấy đàm ở bệnh nhân NKHH

Kết quả cấy đàm Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Do virus 88 38.3
Do nguyên nhân khác 142 61.7
Tổng số 230 100

Bảng 2: Kết quả cấy các loại virus gây NKHH cấp

Tổng số bệnh nhân (230) Tỷ lệ (%)
Influenza (H1pdm09) 24 10.4
Influenza type B 25 10.8
Influenza (H3) 21 9.1
Rhino virus 9 3.9
P1V1 2 0.8
RSV 6 2
RSV+Rhino 1 0.04
Tổng số 88 38.3

RSV: Respiratory syncytial virus

Số bệnh nhân nhiễm virus cúm là 70 bệnh nhân (chiếm 30.4%), các loại virus khác như: Rhino virus, P1V1, RSV, RSV+Rhino là 18 bệnh nhân (chiếm 7.9%)

BÀN LUẬN

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp nhập viện tại BVĐKTT An Giang từ tháng 5/2016 đến tháng 10/2016 do siêu vi là 38.3%, trong đó do virus cúm là 30.4%. Theo tài liệu Epidemic situation 2016 nghiên cứu 3747 bệnh nhân NKHH có 31,8% do virus cúm, cũng theo tài liệu này vào năm 2017 với 2253 bệnh nhân NKHH cấp có 21,5% do virus cúm. Theo tác giả Liucy – Xiaxo y tỷ lệ nhiễm trùng hô hấp do virus ở trẻ em là 69.7%(1).

Theo số liệu trong vòng 10 năm giám sát cúm (từ năm 2006 đến 2015) cho thấy virus cúm lưu hành quanh năm ở Việt Nam với tỷ lệ là 21%.

Cúm là một bệnh truyền nhiễm đường hô hấp cấp tính thường do virus cúm A, B, C gây nên. Cúm thường gây ra các vụ dịch lớn.

Mầm bệnh: cúm thuộc họ Orthomyxoviridae. Virus cúm có 3 loại kháng nguyên trong đó kháng nguyên S là kháng nguyên hòa tan, người ta dựa và kháng nguyên S để định tên và phân loại virus cúm A, B, C. Cứ chu kỳ 10 đến 15 năm lại xảy ra một đại dịch. Xen kẽ giữa các đại dịch, hằng năm có những dịch nhỏ. Virus cúm A là thủ phạm gây ra các vụ đại dịch. Virus cúm B thường gây ra các dịch khu vực còn virus cúm C thường gây ra các vụ dịch rất nhỏ.

Vỏ của virus bản chất là glycoprotein gồm 2 kháng nguyên: kháng nguyên ngưng kết hồng cầu H và kháng nguyên trung hòa N. Có 15 loại kháng nguyên H được đánh số từ H1 H15 và 9 loại kháng nguyên N ( N1N9). Những cách tổ hợp khác nhau của kháng nguyên này tạo nên các phân type khác nhau của virus cúm A. Trong quá trình lưu hành hai kháng nguyên này luôn luôn biến đổi. Hiện nay các phân type kháng nguyên của

virus cúm A đang lưu hành trên toàn cầu là A/H1N1 và A/H3N2 .Virus cúm B biến đổi chậm hơn virus cúm A nên ít khi gây ra đại dịch.(2)

Nhiều nghiên cứu cho thấy bên cạnh virus cúm, các virus khác như virus hợp bào hô hấp (RSV), Rhino virus,…cũng gây ra NKHH cấp.

Nhiễm Rhino virus là nhiễm trùng nhẹ và tự giới hạn, điều trị chủ yếu là điều trị triệu chứng, ngăn ngừa lây nhiễm từ người này sang người khác. Điều trị bao gồm: nghỉ ngơi, uống nhiều nước, dùng kháng histamin, điều trị xung huyết mũi, kháng sinh không cần thiết trừ trường hợp có bội nhiễm vi trùng. Hiện tại chưa có thuốc kháng virus cũng như chưa có vaccine cho loại virus này. Do có rất nhiều serotypes, nhiễm Rhino virus chủ yếu là điều trị ngoại trú không cần thiết phải nhập viện.(3)

Nhiễm virus hợp bào hô hấp Respiratory syncytial virus ( RSV) là loại nhiễm virus thường gặp ở đường hô hấp gây triệu chứng giống cảm lạnh như ho, sổ mũi, đau họng, hầu hết các trường hợp người bệnh hồi phục trong 1- 2 tuần, nhưng nhiễm RSV có thể trầm trọng đặc biệt ở trẻ em dưới 2 tuổi và người già. Thực vậy, RSV là nguyên nhân gây viêm tiểu phế quả cấp, viêm phổi nặng ở trẻ nhũ nhi và người lớn. Bệnh lây theo bất kỳ cách tiếp xúc nào của cơ thể như đụng chạm, hôn, bắt tay, ho, hắt hơi. RSV có thể tồn tại hàng giờ trên mặt bàn hoặc trên khăn tay đã sử dụng.

Hiện tại chưa có vaccine ngừa loại virus này. Hiện có thuốc Palivizumab có thể dùng ngăn ngừa nhiễm RSV và điều trị bảo vệ những đứa bé có nguy cơ cao ( trẻ nhỏ, trẻ sinh thiếu tháng, trẻ bệnh tim bẩm sinh, suy giảm miễn dịch) khỏi các biến chứng nặng khi bị nhiễm RSV.

Rất dễ bị nhiễm RSV ở những vùng dân cư đông đúc hoặc trung tâm trông giữ trẻ.(4)

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu cho thấy hơn 1/3 số trường hợp NKHH là do virus (chiếm 38.3% tổng số bệnh nhân) do đó việc sử dụng kháng sinh điều trị NKHH phải hết sức thận trọng vì nếu sử dụng kháng sinh tràn lan vừa không cần thiết, lãng phí và gây sự đề kháng kháng sinh

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Liucy – Xiaxo y – Viral etiology of acute respiratory tract infection among pediatric inpatients and outpatients from 2011 to 2012 in Beijing, China.
  2. Jeffery K. Taubenberger and David M. Morens- The Pathology of Influenza Virus Infections

– 2008 Aug 11

  1. Joseph Adrian- Rhino virus (RV) infection ( common cold). Treatment & Management, update Sep 11, 2017
  2. Leonard, Krilov- Respiratory syncytial virus infection, update Oct 13, 2016.

OCTREOTIDE TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP

Lâm Võ Hùng, Lê Phước Tài, Hồ Hiền Sang, Bùi Thị Thanh Trúc Khoa Nội Tiêu hóa-Huyết học, Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

TÓM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chính của VTC.

và so sánh kết quả, chi phí điều trị VTC giữa hai nhóm có OCT và không có OCT. Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: cắt ngang mô tả, hồi cứu 84 bênh nhân VTC trong 2016 (có điều trị bằng OCT) và 2017 (không có điều trị bằng OCT). Kết quả: lâm sàng có đau thượng vị chiếm đa số (95.2%), nôn cũng thường gặp (81%), amylase máu và lipase máu tăng trên gấp 3 lần giá trị trên bình thường, trị số trung bình amylase máu là 620,2 ± 655.1 U/L, lipase máu là 708.3 ± 359.9 U/L. Siêu âm ổ bụng có 26.8% hình ảnh tụy to, CECT có Balthazar A nhiều nhất (88,3%). Nguyên nhân chủ yếu do rượu (60,7%). Thời gian trung bình, liều sử dụng và chi phí trung bình của nhóm OCT lần lượt là 4.3 ngày, 1275 mg và 2.932.500 VND. Kết quả điều trị giữa hai nhóm dùng OCT và không dùng OCT là như nhau với P=0,5. Kết luận: Dùng OCT trong điều trị VTC không có lợi cho kết cục của bệnh nhân và làm tăng chi phí điều trị.

ABSTRACT

Aims: To describe the clinical and para-clinical features of Acute pancreatitis and comparing the results, the treatment cost of Acute pancreatitis between the two groups with Octreotide and without Octreotide. Methods and research subjects: Cross- sectional retrospective study with 84 Acute pancreatitis patients in 2016 (with Octreotide treatment) and 2017 (no Octreotide treatment). Results: Clinically, epigastric pain was the most common (95.2%), vomiting was also common (81%), amylasemia and lipasemia increased 3 times upper normal limit, mean amylasemia was 620 , 2 ± 655.1 U / L, lipasemia was 708.3 ± 359.9 U / L. Abdominal ultrasonography has 26.8% of the large pancreas image, CECT has the most Balthazar A (88.3%). Caused mainly by alcohol (60.7%). Average time, dosage and average cost of Octreotide group were 4.3 days, 1275 mg and 2.932.500 VND respectively. Treatment outcomes between Octreotide and non- Octreotide groups were the same with P = 0.5. Conclusion: Using octreotide in treatment of acute pancreatitis is not beneficial to the outcomes of patients and increases the cost of treatment.

I/ ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tụy cấp (VTC) là tình trạng viêm cấp tính của tuyến tụy, khá thường gặp với tỉ lệ thay đổi từ 5 – 80 bệnh nhân trên 100.000 dân (1). Phần lớn những trường hợp VTC điều trị bằng nội khoa, một số có biến chứng như viêm tụy cấp hoại tử nhiễm trùng, nang giả tụy được giải quyết bằng ngoại khoa. Octreotide (OCT) là một trong những thuốc chính yếu được chỉ định điều trị VTC cho đến ngày nay tại Việt Nam (2). Tuy nhiên, gần đây có nhiều nghiên cứu gộp cũng như bản cập nhật các sách y khoa trên thế giới cho rằng OCT không có ích lợi trong điều trị VTC dù với mục đích giảm tiết tuyến tụy (4)(5)(6)(7)(9)(10). Điều trị VTC tốn nhiều chi phí, năm 2009 tại Hoa Kỳ tiêu tốn gần 2,6 tỉ USD (4). Tại khoa Nội Tiêu hóa-Huyết học BVĐKTT An Giang kể từ năm 2017 bắt đầu áp dụng phác đồ mới điều trị VTC không dùng OCT đã có những kết quả bước đầu nhất định. Vì vậy, chúng tôi làm đề tài này để đánh giá hiệu quả điều trị của OCT mà chúng tôi đã sử dụng trong năm 2016.

Mục tiêu chuyên biệt của đề tài:

1/ Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chính của VTC.

2/ So sánh kết quả, chi phí điều trị VTC giữa hai nhóm có OCT và không có OCT.

II/ PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

    1. Phương pháp nghiên cứu

Cắt ngang mô tả, hồi cứu: chúng tôi hồi cứu những hồ sơ bệnh án VTC có dùng OCT trong năm 2016 vả không dùng OCT trong năm 2017. Chọn bệnh án theo số chẳn trong phòng lưu trữ hồ sơ của bệnh viện.

    1. Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân VTC đã được điều trị tại khoa Nội Tiêu hóa-Huyết học, BVĐKTT An Giang trong năm 2016 và 2017.

Tiêu chuẩn chẩn đoán VTC dựa theo Hội Tiêu hóa Anh Quốc (10)

_ Lâm sàng: cơn đau bụng cấp kiểu viêm tụy và các dấu hiệu kèm theo như nôn, điểm đau Mayo-Robson,…

_ Cận lâm sàng: tăng men tụy cụ thể là tăng men lipase máu và hoặc tăng amylase máu lớn hơn 3 lần giá trị trên bình thường.

_ Chẩn đoán hình ảnh: có thể kết hợp hình ảnh viêm tụy trên siêu âm hay chụp CT scan ổ bụng có cản quang (CECT = contrast enhanced computer tomography).

Xác định VTC nhẹ và nặng dựa trên tiêu chuẩn Imrie 1984.

Chúng tôi chọn bệnh nhân phân thành hai nhóm: nhóm có dùng OCT (40 bệnh nhân) và nhóm không dùng OCT (44 bệnh nhân), lập phiếu thu thập dữ liệu và tiến hành phân tích. Cả hai nhóm đều được điều trị nền giống nhau theo phác đồ BV như dinh dưỡng, đặt sonde dạ dày, giảm đau, PPI tiêm tĩnh mạch,…

Kết quả điều trị đánh giá dựa trên kết cục của bệnh nhân bao gồm:

_ Ra viện, tạm ổn xin về: hết đau bụng, nôn ói, ăn cháo hay cơm.

_ Tử vong, nặng xin về.

_ Chuyển viện lên tuyến trên: bệnh nặng có suy đa tạng.

2.3. Phương pháp xử lý số liệu

Sử dụng phần mềm thống kê STATA 10

_ Dùng lệnh tab1 khảo sát các biến định tính: giới, đau bụng, nôn, OCT, nguyên nhân, kết quả…

_ Dùng lệnh sum khảo sát các biến định lượng: tuổi, thời gian dùng thuốc, chi phí dùng thuốc,…

_ Dùng phép kiểm χ2 để đánh giá sự khác biệt về kết quả điều trị của nhóm dùng

OCT và nhóm không dùng OCT.

III KẾT QUẢ

    1. Giới, tuổi (n=84)
      1. Giới: Nam có 67 BN chiếm tỉ lệ 79,8%, nữ có 17 BN chiếm tỉ lệ 20,2%
      2. Tuổi: tuổi trung bình là 43 tuổi, tuổi nhỏ nhất là 16, lớn nhất là 83.
    2. Đặc điểm lâm sàng

Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng

LÂM SÀNG SỐ BỆNH NHÂN (n) TỈ LỆ (%)
Đau thượng vị 80 95.2
Đau hạ sườn phải 3 3.6
Đau khắp bụng 1 1.2
Nôn 68 81
Khó thở 1 1.2
Tiểu ít 3 3.6
Vàng da 5 6

Nhận xét: đau thượng vị gặp nhiều nhất (95,2%), nôn cũng thường gặp (81%), những triệu chứng khó thở, tiểu ít, vàng da ít gặp nhất.

    1. Cận lâm sàng

Bảng 2. Kết quả siêu âm ổ bụng và CT scan ổ bụng có cản quang (CECT)

BỆNH NHÂN SIÊU ÂM CECT
Bình thường Tụy to Có ổ hoại tử Balthazar A Balthazar B Balthazar C
SỐ BN (n) 59 22 1 45 4 2
TỈ LỆ (%) 72 26.8 1.2 88.3 7.8 3.9

Nhận xét: có 82 BN được làm siêu âm ổ bụng, kết quả bình thường chiếm tỉ lệ nhiều nhất (72%) và có 51 BN được chụp CT scan ổ bụng có cản quang, kết quả Balthazar A chiếm tỉ lệ nhiều nhất (88,3%).

Về nồng độ men tụy trong máu, ta có:

_ Amylase máu: trị số trung bình là 620,2 U/L ± 655,1, nhỏ nhất là 134 U/L, lớn nhất là 3346 U/L.

_ Lipase máu: trị số trung bình là 708.3 U/L ± 359.9, nhỏ nhất là 101.7 U/L, lớn nhất là 1485 U/L.

Nhận xét: giá trị trung bình của men tụy đều đạt chuẩn chẩn đoán VTC.

    1. Nguyên nhân

Có những nguyên nhân chính sau:

_ Rượu có 51 BN (60.7%) chiếm đa số, sỏi mật có 5 BN (6%), tăng triglyceride máu có 11 BN (13%) và nguyên nhân khác có 17 BN (20,3%).

    1. Dùng OCT

Bảng 3. Dùng OCT

OCT MEAN STD MIN MAX
Thời gian (ngày) 4.3 2.1 1 9
Liều sử dụng (mg) 1275 640 300 2700
Chi phí (103VND) 2932.5 1472 690 6210

Nhận xét: Thời gian điều trị trung bình là tương tự khuyến cáo của Bộ Y tế với chi phí trung bình gần ba triệu đồng cho một bệnh nhân.

    1. So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm có và không dùng OCT

Bảng 4. Kết quả điều trị giữa hai nhóm có và không dùng OCT

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DÙNG OCT P
CÓ (n); (%) KHÔNG (n);(%) 0.5
Ra viện 38 (46.9) 43(53.1)
Chuyển viện 2 (66.7) 1 (33.3)

Pearson chi2(1) = 0.4525

Nhận xét: kết quả điều trị giữa hai nhóm có và không dùng OCT là như nhau, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p=0.501.

BÀN LUẬN

Có 84 trường hợp viêm tụy cấp đạt tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu. Về đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu, giới nam chiếm ưu thế hơn giới nữ và tuổi trung bình thuộc lứa tuổi trung niên, điều này phù hợp với nguyên nhân gây VTC trong nghiên cứu này là do rượu chiêm đa số. Trong nghiên cứu chúng tôi, ba nguyên nhân gây VTC thường gặp là rượu (60.7%), sỏi mật (6%), và tăng triglyceride(13%). Đau thượng vị và nôn là hai triệu chứng thường gặp nhất, 100% BN đều có đau bụng nhiều nhất ở vùng thượng vị. Tăng men tụy phần lớn đều gấp hơn ba lần giá trị trên bình thường, tăng cả hai lipase máu và amylase máu hoặc tăng đơn độc một trong hai men tụy này. Siêu âm ổ bụng và hoặc chụp CT scan ổ bụng có cản quang (CECT) hỗ trợ thêm cho chẩn đoán trong những trường hợp bệnh không rõ ràng hay bệnh nặng nghi ngờ viêm tụy hoại tử (1)(9). CECT trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn cho thấy VTC nhẹ, có 1 trường hợp là Balthazar ở grade C là viêm xung quanh tụy (2 điểm), không có ổ hoại tử. Có 3 bệnh nhân chuyển viện tuyến trên do có suy đa tạng. Vì vậy, trong nghiên cứu này phần lớn là VTC mức độ nhẹ và phân bố đều ở cả hai nhóm.

Về hiệu quả của OCT trong điều trị VTC vẫn còn những quan điểm trái chiều trong ba thập niên vừa qua (5)(7), dù người ta phát hiện rằng OCT hay somatostatine (SST) làm giảm sự ngoại tiết tế bào tuyến tụy phụ thuộc theo liều sử dụng nhưng phát hiện gần đây thì ngược lại, khi cho SST hay OCT trên BN VTC sẽ làm giảm nồng độ SST huyết thanh hơn mức bình thường (5), hậu quả là không làm giảm sự ngoại tiết tuyến tụy. Một số phân tích gộp đánh giá hiệu quả, sự an toàn của OCT trong điều trị

VTC từ thể nhẹ đến thể nặng cho thấy tỉ lệ tử vong, tần suất có biến chứng có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (6)(8). Một phân tích gộp khác của Adriulli và cộng sự thực hiện vào 1998 lại cho kết quả ngược lại: SST hay OCT có khả năng làm giảm tỉ lệ tử vong mà không làm giảm biến chứng, khi kết hợp với antiproteases như gabexate mesilate có hiệu quả cao trong VTC nặng (3). Nghiên cứu này thực hiện vào cuối thập niện 90, đây là lúc còn bàn cãi về vai trò của SST hay OCT có lợi hay không trong điều trị VTC. Trong một nghiên cứu ngẩu nhiên, có đối chứng, đa trung tâm gần đây nghiên cứu trên một số lượng lớn bệnh nhân (n=320) với một tỉ lệ thích hợp về mức độ nặng nhẹ của bệnh đã cho thấy OCT không có lợi ích trên diễn tiến và kết quả của bệnh (7). Hiện nay, trên các hướng dẫn điều trị VTC mới nhất đều khuyến cáo không cần thiết sử dụng OCT hay SST. (4)(9)(10) như Nigeen H. Janisch (2016) khuyến cáo rằng không có bằng chứng tin cậy các thuốc như SST, OCT, atropine, glucagon, cimetidine, gabexate mesylate và aprotinin có lợi và cải thiện kết cục của BN.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian dùng OCT trung bình là 4.3 ngày, liều trung bình là 1275mg, chi phí trung bình là 2.932.500 VND cho một đợt điều trị, rất tốn kém mà hiệu quả giữa hai nhóm thì như nhau. Giá một lọ Sandostatin (OCT) 100mg hiện nay khoảng 230.000 VND. Theo QĐ 4068-BYT, mỗi ngày dùng 3 lọ tiêm dưới da cách mỗi 8 giờ (2), tốn chi phí cho khoản này là 230.000 VND x 3= 690.000 VND/ngày/bệnh nhân. Nếu chúng ta áp dụng hướng dẫn mới như đã nêu thì chúng ta đã tiết kiệm 690.000VND/ngày/bệnh nhân, đó là một số tiền không nhỏ.

V/ KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 84 bệnh nhân VTC được điều trị tại khoa Nội Tiêu Hóa – Huyết học, BVĐKTT An Giang, chúng tôi nhận thấy sử dụng OCT để điều trị VTC không có lợi cho kết cục của bệnh nhân mà còn tốn thêm chi phí điều trị. Vì vậy, hiện nay chúng tôi không khuyến cáo sử dụng OCT trong điều trị VTC.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

    1. Hoàng Trọng Thảng, Bùi Ngọc Minh Châu, Giá trị của phối hợp procalcitonine huyết thanh và chụp cắt lớp vi tính trong đánh giá mức độ nặng viêm tụy cấp, Tạp chí Khoa học tiêu hóa Việt nam, 2017, tập IX (46), tr 2923-27.
    2. Quyết định số 4068/2016 về qui trình chuyên môn khám chữa bệnh viêm tụy cấp của Bộ Y tế.
    3. Andriulli A, Leandro G, Clemente R, Festa V, Caruso N, Annese V, Lezzi G, Lichino E, Bruno F, Perri F. Meta-analysis of somatostatine, octreotide and gabexate mesylate in the treatment of acute pancreatitis, Aliment Pharmacol Ther. 1998 Mar;12(3):237-45.
    4. Janisch NH, Gardner TB, Advances in Management of acute pancreatitis, Gastroenterol Clin North Am. 2016 Mar;45(1):1-8.
    5. Li J, Wang R, Tang C, Somatostatine and octreotide on the treatment of acute pancreatitis- basic and clinical studies for three decades, Curr Pharm Des. 2011;17(16):1594-601
    6. Xu W, Zhou YF, Xia SH, Octreotide for primary moderate to severe acute pancreatitis: a meta-analysis, Hepatogastroenterology. 2013 Sep;60(126):1504-8.
    7. Uhl W, Anghelacopoulos SE, Friess H, Büchler MW, The role of octreotide and somatostatine in acute pancreatitis, Digestion. 1999;60 Suppl 2:23-31.
    8. Wang R, Yang F, Wu H, Wang Y, Huang Z, Hu B, Zhang M, Tang C, High dose versus low dose octreotide in the treatment of acute pancreatitis: a randomized controlled trial, Peptides. 2013 Feb;40:57-64.
    9. Dan Longo, Anthony S. Fauci, Harrison Gastroenterology and Hepatology, 3nd

Edition, Mc Graw Hill, 2016, pp 496-14.

    1. Daniel K. Podolski, Yamada Textbook of Gastroenterology, 6nd Edition, Wiley Blackwell, 2014, pp 1675-80.

YẾU TỐ NGUY CƠ LOÃNG XƯƠNG CỦA NAM GIỚI TỪ 60 TUỔI TRỞ LÊN

Bùi Thị Hồng Phê, Huỳnh Kim Chi Lê Phi Thanh Quyên, Trần Thị Hoàng Mai

TÓM TẮT:

Mục tiêu:

  1. Mô tả các yếu tố nguy cơ gây loãng xương ở nam giới từ 60 tuổi trở lên.
  2. Xác định yếu tố gây loãng xương thật sự gây loãng xương.

Đối tượng nghiên cứu: Gồm 115 nam giới từ 60 tuổi trở lên có loãng xương ( chỉ số T- score ở cổ xương đùi ≤ -2,5; ghép cặp so sánh với 92 nam giới không loãng xương ( T- score > -2,5.

Phương pháp: Bệnh chứng.

Kết quả: Có 9 yếu tố nguy cơ gây loãng xương: Tiền sử gãy xương (OR=5,58), tuổi >70 tuổi (OR=4,58), nghề nghiệp tĩnh tại (OR=2,33), không tập thể dục thường xuyên (OR=5,21), cân nặng < 50Kg (OR=4,10), BMI < 18,5 (OR=5,50), uống rượu (OR=2,04),

hút thuốc lá (OR=2,35), đái tháo đường (OR=8,65).

Kết luận: Ở nam giới từ 60 tuổi trở lên, tiền sử gãy xương, tuổi >70, không tập thể dục thường xuyên là các yếu tố nguy cơ thật sự gây loãng xương theo phân tích hồi qui đa biến Logistic.

SUMMARY:

Objects: To describe risk factors for osteoporosis in males from the age of 60. To determine essential risk factors for osteoporosis . Subjects: 207 males from the age of 60: 115 osteoporosis men (T-score at hip ≤ -2,5) compare to 92 normal males (T-score at hip > -2,5) in the same age pairs. Method: Case-control. Results: There were 9 risks factors for osteoporosis in men: Previous fracture history (OR=5,58), over 70 years old

(OR=4,58), passive jobs (OR=2,33), weight under 50 kg (OR=4,10), BMI < 18,5 kg/m2(OR=5,50), alcohol use (OR=2,04), smoking (OR=2,35), diabete (OR=8,65), non physical activity regularly (OR=5,21). Conclusions: In men from the age of 60, previous fracture history, over 70 years old, non physical activity regularly were essential risk factors for osteoporosis according to logistic regression analysis.

Đặt vấn đề

Loãng xương là bệnh lý xương bị giảm khoáng chất và phá vỡ cấu trúc dẫn đến suy yếu sức mạnh của xương. Loãng xương là một “căn bệnh âm thầm” không biểu hiện triệu chứng, do đó người bệnh không biết được cho đến khi bị gãy xương [4]. Đây là nguyên nhân gây đau, tàn phế và tử vong. Khi bị gãy cổ xương đùi có 24% phụ nữ và 30% nam giới sẽ tử vong trong năm đầu tiên [12]. Trước đây, loãng xương được xem là bệnh lý của phụ nữ sau mãn kinh. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ loãng xương ở nam giới sau 50 tuổi là 20% và 30% gãy xương do loãng xương [6]. Gãy xương là một trong những nguyên nhân làm giảm tuổi thọ, khoảng 50% phụ nữ bị gãy xương chết trong vòng 7 năm, con số này ở nam giới là 5 năm [5] Đối với bệnh nhân may mắn sống sót sau gãy xương, họ cũng bị mắc nhiều biến chứng và chất lượng cuộc sống bị giảm đáng kể. Việc đánh giá yếu tố nguy cơ loãng xương giúp các thầy thuốc có thể nhận diện được bệnh nhân có nguy cơ loãng xương và gãy xương cao giúp chẩn đoán và điều trị kiệp thời,ngoài ra cũng giúp tìm ra các giải pháp điều chỉnh các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được. Ở nước ngoài đã có nhiều nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ loãng xương ở nam giới. Song ở Việt Nam chưa được quan tâm nhiều. Để góp phần tìm hiểu loãng xương ở nam giới tại An Giang, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với 2 mục tiêu:

      1. Mô tả một số yếu tố nguy cơ loãng xương ở nam giới từ 60 tuổi trở lên
      2. Xác định các yếu tố nguy cơ thật sự gây loãng xương theo mô hình hồi quy đa biến logistic

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:

      1. Đối tượng nghiên cứu
  • Đối tượng các bệnh nhân nam từ 60 trở lên đến khám và đo loãng xương tại phòng khám nội khớp bệnh viện ĐKTT An Giang tháng 3-9/2017. Có 207 bệnh nhân, 115 người có loãng xương (T-score < -2,5), 92 người không có loãng xương (T- score ≥ -2,5) tương đương về tuổi. Bệnh nhân được đo mật độ xương bằng phương pháp DEXA với máy HOLOGIC
  • Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương theo WHO 1994

Chẩn đoán T-score (T)

Bình thường Normal T > -1

Thiếu xương Osteopenia -2,5 < T < -1,5

Loãng xương Osteoporosis T ≤ -2,5

Loãng xương nặng Severe osteoporosis T ≤ -2,5 và tiền sử gãy xương

      1. Thiết kế nghiên cứu: Bệnh chứng

Định nghĩa các yếu tố nguy cơ

  • Nghề nghiệp

+ NN tĩnh tại gồm: giáo viên, kế toán, cán bộ hành chính, người già.

+ NN hoạt động: công nhân, nông dân, vận động viên thể thao.

  • Tập thể dục thường xuyên mỗi ngày khoảng 30 phút hoặc 3 lần/ tuần mỗi lần 60 phút, luyện tập trên 5 năm đến hiện tại ( đi bộ, bóng bàn, cầu lông, chạy bộ, tập dưỡng sinh).
  • Sử dụng corticoid kéo dài: sử dụng prednisolone ít nhất 5 mg/ngày kéo dài 3 tháng.
  • Hút thuốc: hút 20 điếu/ngày kéo dài 5 năm ≥ 300 gói/năm.
  • Uống rượu: uống ≥ 3 đơn vị rượu/ngày trên 5 năm Một đơn vị rượu tương đương một ly bia tiêu chuẩn 285ml hoặc 30ml rượu mạnh, một ly rượu vang cỡ trung bình 120ml hay 60ml rượu khai vị.
  • Tiền sử gãy xương ở tuổi trưởng thành, gãy xương tự nhiên hay sau một sang chấn.
  • TS gia đình (cha mẹ, đặc biệt là mẹ có TS gãy xương tự nhiên hoặc sau chấn thương).
  • Tiền sử té ngã trong 12 tháng qua: trượt chân, ngã cầu thang,…
  • Phân nhóm BMI theo tiêu chuẩn WHO 1997: 6 nhóm BMI < 18,5 gầy, 18,5 ≤ BMI ≤ 25 bình thường, 25 = BMI < 30 thừa cân, 30 = BMI < 35 béo phì độ 1, BMI < 40 béo phì độ 2, BMI ≥ 40 béo phì độ 3.

Phân tích và xử lý số liệu:

Các số liệu được trình bày tỉ lệ cho các biến nhị phân. Các biến số có phân phối chuẩn được trình bày bằng trung bình và độ lệch chuẩn. Khảo sát mối liên hệ giữa các yếu tố bằng phép kiểm Pearson, OR, độ tin cậy 95% với p < 0,05 có ý nghĩa thống kê. Phân tích đa biến: Dùng mô hình hồi qui Logictis với mode Enter. Sử dụng phần mềm SPSS 20.

Kết quả nghiên cứu:

      1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu:
  • Đối tượng nghiên cứu gồm 207 bệnh nhân nam giới từ 60 tuổi trở lên, trong đó 115 bệnh nhân loãng xương (T-score ≤ -2,5) so với 92 bệnh nhân không loãng xương (T-score > -2,5) ghép cặp cùng độ tuổi.
  • Tuổi trung bình 72,64 ± 9,8 tuổi, cao nhất là 96 tuổi, thấp nhất là 60 tuổi.
  • Chiều cao trung bình 162,52 ± 6,08 cm, cao nhất là 186cm, thấp nhất là 143 cm.
  • Cân nặng trung bình 58,71 ± 10,46 kg, nặng nhất là 90 kg, nhẹ nhất là 35 kg.

– Chỉ số khối cơ thể (BMI) trung bình 22,18 ± 3,46 kg/m2. cao nhất là 32 kg/m2, thấp nhất là 13 kg/m2.

Các yếu tố nguy cơ của loãng xương ở nam giới từ 60 tuổi trở lên được trình bày trong bảng 3.1.

Bảng 3.1. Các yếu tố liên quan đến loãng xương

STT Yếu tố Loãng xương P
Không n (%) Có n (%)
1 Tiền sử gãy xương 31 (15,0%) 85 (41,1%) 0,000
Không 61 (29,5%) 30 (14,5%)
2 Tuổi 68,07 ± 7,952 70,3 ± 9,719 0,000
3 Nghề nghiệp Tĩnh tại 63 (30,4%) 96 (46,4%) 0,011
Hoạt động 29 (14,0%) 19 (9,2%)
4 Tập thể dục Không 20 (9,7%) 68 (32,9%) 0,000
72 (34,8%) 47 (22,7%)
5 Cân nặng 63,62 ± 10,238 54,79 ± 8,913 0,001
6 BMI 23,69 ± 3,235 20,38 ± 3,176 0,001
7 Uống rượu 39 (18,8%) 69 (33,3%) 0,012
Không 53 (25,6%) 46 (22,2%)
8 Đái tháo đường 17 (8,2%) 76 (34,7%) 0,000
Không 75 (36,2%) 39 (18,8%)
9 Hút thuốc lá 32 (15,5%) 64 (30,9%) 0,003
Không 60 (29,0%) 51 (24,6%)
10 Chiều cao 163,68 ± 5,993 161,69 ± 6,03 0,247
11 Gout 18 (8,7%) 14 (6,8%) 0,144
Không 74 (35,7%) 101(48,8%)
12 Sử dụng GC 4 (1,9%) 8 (3,9%) 0,425
Không 88 (42,5%) 107 (51,7%)
13 Tiền sử cha mẹ gãy xương 0 (0%) 2 (1%) 0,204
Không 92 (44,4%) 113 (54,6%)
14 Tiền sử té ngã 13 (6,3%) 14 (6,8%) 0,678
Không 79 (38,2%) 101 (48,8%)
      1. Tỉ suất chênh của các yếu tố nguy cơ được trình bày trong bảng 3.2: Bảng 3.2. Tỉ suất chênh của các yếu tố nguy cơ
STT Yếu tố nguy cơ OR 95% CI P
1 Tiền sử gãy xương 5,58 3,06 – 10,16 0,000
2 Tuổi 4,58 2,54 – 8,25 0,000
3 Nghề nghiệp 2,33 1,20 – 4,50 0,011
4 Tập thể dục 5,21 2,80 – 9,68 0,000
5 Cân nặng<50Kg 4,10 1,70 – 9,85 0,001
6 BMI<18,5Kg/m2 5,50 1,83 – 16,54 0,001
7 Uống rượu 2,04 1,17 – 3,56 0,012
8 Đái tháo đường 8,65 4,48 – 16,52 0,000
9 Hút thuốc lá 2,35 1,34 – 4,14 0,003

Nhận xét bảng 3.1 và bảng 3.2: Có 9 yếu tố nguy cơ gây loãng xương nam từ 60 tuổi trở lên: Tiền sử gãy xương, tuổi > 70 tuổi, nghề nghiệp tĩnh tại, tập thể dục không thường xuyên, cân nặng < 50Kg, BMI < 18,5Kg/m2, uống rượu, đái tháo đường, hút thuốc lá với p < 0,01 có ý nghĩa thống kê.

      1. Các yếu tố nguy cơ gây loãng xương theo mô hình hồi quy đa biến Logistic: Bảng 3.3. Các yếu tố nguy cơ gây gãy xương theo mô hình hồi quy đa biến Logistic
STT Yếu tố OR 95% CI p
1 Tiền sử gãy xương 4,77 2,46 – 9,24 0,000
2 Tuổi 3,20 1,65 – 6,23 0,001
3 Tập thể dục 3,74 1,89 – 7,43 0,000

Nhận xét: Kết quả thu được sau khi loại các yếu tố gây nhiễu chúng ta có được 3 yếu tố nguy cơ thật sự của loãng xương nam giới từ 60 tuổi trở lên là: tiền sử gãy xương, tuổi trên 70, không tập thể dục thường xuyên.

Bàn luận:

Các yếu tố nguy cơ của loãng xương ở nam giới tuổi từ 60 tuổi trở lên:

Tuổi:

Tuổi càng cao tỉ lệ loãng xương tăng gọi là loãng xương ở người già (type II) do hậu quả của giảm tạo xương, chế độ ăn thiếu canxi, giảm hấp thu canxi ở ruột, giảm tái

hấp thu canxi ở thận dẫn đến cường tuyến cận giáp thứ phát  tăng mất xương  loãng xương [4]. Trong nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm tuổi ≥ 70 tuổi có nguy cơ loãng xương cao hơn nhóm < 70 tuổi với OR = 3,2 có ý nghĩa với mức tin cậy 95% CI 1,65 – 6,23, p = 0,001 (bảng 3.3). Tương tự nghiên cứu của Nguyễn Văn Thạch (2016), qua nghiên cứu 424 nam giới ở nhóm tuổi ≥ 70 tuổi nguy cơ loãng xương gấp 1,69 lần so với nhóm < 70 tuổi [3].

Tiền sử gãy xương:

Trong nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm loãng xương tỉ lệ đối tượng có tiền sử bản thân gãy xương cao hơn nhóm bình thường. Người có tiền sử gãy xương có nguy cơ loãng xương cao hơn nhóm bình thường 4,77 lần có ý nghĩa với mức tin cậy 95% CI 2,46 – 9,24, p = 0,000 (Bảng 3.3). Tương tự kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Hương (2012), nghiên cứu ở những đối tượng nam > 50 tuổi, người có tiền sử gãy xương có nguy cơ bị loãng xương cao gấp 3,58 lần so với người bình thường [2], Kanis JA (2005) đã nhấn mạnh tiền sử gãy xương là yếu tố nguy cơ độc lập đối với gãy xương sau này ở nhóm có tuổi cả nam và nữ giới [7].

Yếu tố luyện tập:

Trong nhiều nghiên cứu, các số liệu đã chứng minh rằng thiếu vận động thể lực là yếu tố nguy cơ cho loãng xương và gãy xương [13]. Vận động cơ thể ảnh hưởng lớn tới khối lượng xương, cấu trúc bè xương và quá trình sửa chữa xương. Hoạt động thể lực ở tất cả các lứa tuổi làm tăng khối lượng xương. Ngoài ra, luyện tập sẽ giúp tăng cường sức mạnh cơ bắp và khả năng giữ thăng bằng tốt làm giảm nguy cơ té ngã [13]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ nhóm người không tập thể dục ở nhóm loãng xương cao hơn nhóm bình thường và những người không tập thể dục có nguy cơ bị loãng xương cao gấp 3,74 lần (Bảng 3.3) so với nhóm có tập thể dục (OR=3,47, 95% CI 1,89 – 7,43, p = 0,000). Tương tự người có công việc tĩnh tại có nguy cơ loãng xương cao gấp 2,33 lần người có công việc hoạt động tay chân (OR=2,33, 95% CI 1,20 – 4,50, p = 0,011) (Bảng 3.2). Những người không vận động, đặc biệt là người nằm bất động lâu sẽ bị mất xương rất nhanh. Tác giả Lau EM và cs (2002) nghiên cứu ở 4 nước châu Á và nhận thấy nguy cơ gãy xương tăng lên ở những người đàn ông làm nghề ít chịu tải hoặc ít hoạt động từ thời trẻ [10].

Hút thuốc lá:

Ảnh hưởng của hút thuốc lá đến mật độ xương do thuốc lá gây độc trực tiếp lên các tế bào tạo xương làm giảm tạo xương. Khói thuốc lá còn làm cho cơ thể giảm hấp thu

canxi, tăng nồng độ cortisol và hormone giáp trạng trong máu đồng thời làm giảm hoạt động của calcitonin do đó làm tăng nguy cơ loãng xương. Ngoài ra, người hút thuốc lá thường giảm hoạt động thể lực, tăng uống rượu do vậy làm giảm mật độ xượng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ người hút thuốc lá ở nhóm loãng xương cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p = 0,003. Người hút thuốc lá có nguy cơ loãng xương cao gấp 2,35 lần so với người bình thường (bảng 3.2). Tương đương nghiên cứu của Nguyễn Văn Thạch (2016), người hút thuốc lá có nguy cơ loãng xương cao 1,83 lần so với nhóm bình thường [3].

Uống rượu:

Rượu được xem là yếu tố có liên quan đến mật độ xương. Tùy theo lượng rượu sử dụng mà nó có ảnh hưởng tích cực hay tiêu cực lên mật độ xương. Rượu cũng làm giảm sự tạo xương, làm giảm sự tăng sinh tạo cốt bào. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ có uống rượu ở nhóm loãng xương cao hơn nhóm bình thường. Những người có uống rượu có nguy cơ bị loãng xương cao gấp 2,04 lần so với người bình thường (Bảng 3.2). Tác giả Kanis J và cộng sự trong 1 nghiên cứu với 730 nam giới từ 14 trung tâm của Bắc Âu kết luận rằng uống rượu là 1 yếu tố làm giảm mật độ xương [8].

Đái tháo đường:

Đái tháo đường đặc trưng là tình trạng tăng đường huyết mạn tính. Khi đường huyết tăng cao, lượng đường bị đào thải ra ngoài theo nước tiểu nhiều, kéo theo lượng canxi, phospho cũng bị đào thải ra nhiều. Những khoáng chất này là thành phần chủ yếu của muối xương, nếu bị mất đi một số lượng lớn sẽ dẫn đến giảm sút mật độ xương gây loãng xương. Ngoài ra, tăng đường huyết làm tổn thương mạch máu nhỏ dẫn đến giảm dinh dưỡng xương, giảm hình thành xương. Vì vậy, ở những nơi máu được cung cấp quá ít như đoạn trên xương đùi dễ bị loãng xương nghiêm trọng gây gãy xương [1]. Nghiên cứu của chúng tôi người bị đái tháo đường có nguy cơ loãng xương 8,65 lần so với người bình thường (Bảng 3.2).

Chỉ số khối cơ thể (BMI) và cân nặng:

Cân nặng là yếu tố ảnh hưởng nhiều đến khối lượng xương đỉnh. Trong mọi trường hợp, những người nặng cân sẽ có khối lượng xương nặng hơn và có chu chuyển xương ít nhạy cảm với PTH, vì vậy khối lượng xương được duy trì. Ở những người nhẹ cân, sự mất xương xảy ra nhanh hơn và tần xuất gãy cổ xương đùi và xẹp đốt sống cao hơn. Cân nặng là một yếu tố bảo vệ cơ thể khỏi tình trạng mất xương thông

qua việc tạo xương và tăng chuyển androgen của tuyến thượng thận thành estron ở mô mỡ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở những bệnh nhân có cân nặng < 50 kg và BMI <18,5 kg/m2 có nguy cơ loãng xương cao hơn những bệnh nhân có cân nặng ≥ 50 kg và BMI ≥18,5 kg/m2 với OR tương ứng là 4,10 và 5,50 (bảng 3.2). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương với kết quả nghiên cứu của Đỗ Mạnh Hùng (2016) nghiên cứu 424 đối tượng nam < 60 kg, BMI < 18,5 kg/m2 có nguy cơ loãng xương với OR lần lượt là 1,69 và 2,04 so với nhóm bệnh nhân nam giới có cân nặng

≥ 60 kg và BMI ≥18,5 kg/m2 [3].

Kết luận:

  • Các yếu tố nguy cơ loãng xương ở nam giới từ 60 tuổi trở lên là: tiền sử gãy xương, tuổi ≥ 70 tuổi, nghề nghiệp tĩnh tại, không tập thể dục thường xuyên, cân nặng < 50 kg, BMI < 18,5 kg/m2, uống rượu, hút thuốc lá, đái tháo đường.
  • Có 3 yếu tố thật sự ảnh hưởng đến loãng xương theo phân tich hồi quy đa biến Logistic là: tiền sử gãy xương, không luyện tập thể dục thường xuyên, tuổi > 70 tuổi.

* Tài liệu tham khảo

      1. Nguyễn Thị Bích Đào (2016). “Ảnh hưởng của Đái tháo đường lên cơ và xương” Kỷ yếu hội nghị khoa học thường niên về loãng xương lần thứ 10.
      2. Nguyễn Thị Mai Hương (2012). “Nghiên cứu yếu tố nguy cơ loãng xương và dự báo gãy xương theo mô hình FRAX ở nam giới từ 50 tuổi trở lên”, luận văn Thạc sỹ Y học -Trường Đại học Y Hà Nội.
      3. Nguyễn Văn Thạch và cộng sự (2016). “Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ,các phương pháp điều trị và biến chứng của loãng xương”, Hội nghị khoa học thường niên về Loãng xương lần thứ 10.tr 69 – 77.
      4. Nguyễn Văn Tuấn, Nguyễn Đình Nguyên (2007). “Loãng xương, nguyên nhân, chẩn đoán, điều trị, phòng ngừa” NXB Y Học, tr 13.
      5. Center TR, Nguyên TV, Schneider D, et al. Mortality after all major types of osteoporotic fracture in men and women: an observational study Lancet 1999; 353: 878 – 882
      6. Furlow B (2006) Osteoparosis in Men Radiologic Technology. 77(3). 226-235.
      7. Kanis JA. BorgstromF, De Laet C,et al.(2005). Assessment of fracture risk osteoporosis Int. 16(6).581-589.
      8. Kanis JA. Johnell,Oden A, Johnass H (2008). Frax and the assessment of fracture probability in men and women from the UK . Osteoporosis Internationnal 19, pp392-356.
      9. Kyoko Izumotani, Satoshi Hagiwara, Tsuyoshi Izumotani, et al (2003) Risk factor for osteoporosis in men J Bone Miner Metab. 21, 86 – 90.
      10. Lau.EM (2002). Osteoporosis. A worldwide problem and the implications in Asia. Ann Acad Med Singapore.31 (1) 67-68.
      11. Maghraoui A, Ghazi M, Gassim S, (2009) “Bone mineral density of spine and femur in group of health Moracan men”, Bone, 44(5), pp.965-9.

13. Neville CE, Murray L.J, Boreham CA,et al.(2002). Relationship between physical activity and bone mineral status in young aldults the Northern Ireland Young Hearts project-Bone 30(5) 792-798.

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ DỰ PHÒNG BUỒN NÔN VÀ NÔN CỦA DEXAMETHASONE Ở BỆNH NHÂN MỔ NỘI SOI Ổ BỤNG

TÓM TẮT

Nguyễn Thị Kim Loan, Trương Triều Phong, Nguyễn Văn Tấn, Mai Vạn Thưởng Khoa PTGM, Bệnh viện ĐKTT An Giang

Mở đầu: Phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm như hồi phục nhanh, rút ngắn thời gian nằm viện và sớm trở lại hoạt động bình thường. Tuy nhiên, tỉ lệ buồn nôn và nôn sau mổ (BNNSM) còn cao ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả dự phòng buồn nôn và nôn của dexamethasone trong 06 giờ đầu sau mổ nội soi ổ bụng.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng. 120 bệnh nhân mổ nội soi ổ bụng có ASA I – II, tuổi 16 – 70. Bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm: nhóm D (60 bệnh nhân ) được tiêm tĩnh mạch dexamethasone 8mg lúc khởi mê và nhóm C (60 bệnh nhân) không sử dụng thuốc chống nôn. Tất cả bệnh nhân được theo dõi buồn nôn – nôn và các tác dụng phụ trong 6 giờ đầu sau mổ.

Kết quả: Tỉ lệ BNNSM ở nhóm D 32,6% và nhóm chứng 67,4%. Tần suất BNNSM ở nhóm chứng cao hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) so với nhóm D.

Kết luận: Dexamethasone 8 mg có hiệu quả dự phòng BNNSM trong mổ nội soi ổ bụng.

Từ khóa: Dexamethasone, mổ nội soi ổ bụng, buồn nôn và nôn sau mổ

THE EFFECT OF DEXAMETHASONE IN THE PREVENTION OF POSTOPER ATIVE NAUSEA AND VOMITING IN THE PATIENTS LAPAROSCOPIC ABDO MINAL SURGERY.

ABSTRACT

Background: Laparoscopic surgery provides tremendous benefits to patients, including faster recovery, shorter hospital stay and prompt return to normal activities. Despite the minimally invasive nature of laparoscopy, high incidence of postoperative nausea and vomiting remains a major cause for morbidity.

Objectives: The effect of dexamethasone on preventing nausea and vomiting in the patients laparoscopic abdominal surgery.

Patients and Methods: 120 patients with ASA class I and II, aged between 16 – 70 years voluntarily participated in this randomized control trial. The patients were randomly divided into two groups: Group D (60 patients) received dexamethasone 8 mg at the induction and group C (60 patients) without using antiemetic. The incidence of PONV and side effects were recorded during the first 06 h postoperatively. Results: The incidence of PONV was observed in 31.4 and 66.7 percent of D and C groups, respectively. The frequency of PONV was significantly higher in C-group (p  0.05).

Conclusions: Dexamethasone 8 mg is effective in preventing PONV in the patients laparoscopic abdominal surgery.

Key words: Dexamethasone, laparoscopic abdominal surgery, postoperative nausea and vomiting (PONV)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Buồn nôn và nôn sau mổ (BNNSM) là một vấn đề thường gặp trong 06 giờ đầu sau phẫu thuật. Tỉ lệ BNNSM theo Hội Gây mê Hồi sức Hoa Kỳ khoảng 20 – 30% và lên đến 70- 80% ở những bệnh nhân có nguy cơ rất cao về buồn nôn và nôn sau mổ.

Phương pháp mổ nội soi ít xâm hại hơn phương pháp phẫu thuật mở, nhưng tỉ lệ buồn nôn và nôn sau mổ (BNNSM) cao hơn mổ mở. BNNSM làm bệnh nhân ra mồ hôi, nhịp tim nhanh, đau bụng, kéo dài thời gian nằm ở phòng hồi tỉnh cũng như thời gian nằm viện và tăng nguy cơ viêm phổi do hít phải chất nôn (Hội chứng Mendelson). BNNSM mức độ nặng có thể dẫn đến mất nước, rối loạn điện giải, bục vết mổ, chảy máu kéo dài ở vết thương. Do vậy, dự phòng buồn nôn và nôn sau phẫu thuật là vấn đề cần thiết và cần quan tâm nhằm giảm biến chứng sau gây mê và phẫu thuật, nâng cao chất lượng chăm sóc và điều trị bệnh nhân sau mổ.

Dexamethasone là thuốc thuộc nhóm corticoide có tác dụng kháng viêm mạnh và chống dị ứng, còn có cơ chế đối kháng với dopamine receptor tại vùng CTZ ở sàn não thất IV làm cho nồng độ dopaminergic giảm đáng kể tại vùng này. Những chất trung gian hóa học là chất đồng vận của vùng CTZ có tác dụng dẫn truyền cảm giác nôn, khi nồng độ chất này giảm sẽ làm giảm nôn và buồn nôn.Thuốc này đã được sử dụng để điều trị nôn cho bệnh nhân hóa trị liệu, sau đó được đưa vào nghiên cứu trong điều trị dự phòng buồn nôn và nôn sau phẫu thuật, nhiều nghiên cứu đã chứng minh nó có hiệu quả và an toàn.

Dexamethasone là thuốc dễ kiếm và giá thành rẻ, nhưng chưa sử dụng rộng rãi trong dự phòng BNNSM. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

Đánh giá hiệu quả dự phòng buồn nôn và nôn của dexamethasone trong 06 giờ đầu ở bệnh nhân mổ nội soi ổ bụng.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng.

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân có chỉ định mổ nội soi ổ bụng , tuổi từ 16 – 70 tuổi, ASA I và II, không sử dụng thuốc chống nôn trước phẫu thuật và đồng ý tham gia nghiên cứu. Phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật – Gây mê hồi sức, Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang từ tháng 03 năm 2017 đến tháng 08 năm 2017.

Tiêu chuẩn loại trừ

Chống chỉ định sử dụng dexamethasone, phụ nữ cho con bú hoặc có thai, có triệu chứng nôn và buồn nôn trước mổ, dùng thuốc chống nôn trước mổ, không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Cỡ mẫu

Theo nghiên cứu Kim Eun Jin sử dụng thuốc dự phòng nôn giảm tỉ lệ buồn nôn và nôn sau mổ từ 47,4% xuống còn 19,4 % .

Nghiên cứu của chúng tôi với giả thuyết hiệu quả dự phòng BNNSM với kết quả như trên. Áp dụng công thức tính cỡ mẫu so sánh 2 tỉ lệ với biên kết cục là biến nhị phân:

n = [Z2aƒ2pq + Z2þƒp1q1 + p2q2]²

(p1 − p2)²

Trong đó:

n : Cỡ mẫu cho mỗi nhóm để nghiên cứu có ý nghĩa thông kê

p1 : Tỉ lệ BNNSM nhóm sử dụng thuốc chống nôn, p1 = 0,19 và q1= 0,81 p2 : Tỉ lệ BNNSM nhóm chứng, p2 = 0,47 và q2= 0.53

p = (p1 + p2)/2 = (0,19 + 0,47)/2 = 0,33

α : Xác suất sai lầm loại I : 0,05 thì Z2a= 1,96 β: Xác suất sai lầm loại II : 0,2 thì Z2þ = 1,04

Tính được n ≥ 49 bệnh nhân, vậy nhóm nghiên cứu của chúng tôi chọn 60 bệnh nhân cho mỗi nhóm.

Định nghĩa biến số nghiên cứu

  • Thời gian gây mê: từ lúc bắt đầu tiêm thuốc ngủ để khởi mê cho đến lúc rút nội khí quản.
  • Thời gian phẫu thuật: từ lúc bắt đầu rạch da đến lúc kết thúc đóng da.
  • Nôn là sự tống các chất trong dạ dày ra ngoài liên quan đến sự co nhịp nhàng của các cơ hô hấp, bao gồm cơ hoành và các cơ thành bụng.
  • Buồn nôn là một cảm giác khó chịu ở vùng họng, thượng vị và muốn nôn. Buồn nôn thường đi kèm với nôn nhưng không nhất thiết hai triệu chứng này xuất hiện cùng một lúc.

Các bước tiến hành

Tất cả bệnh nhân được khám tiền mê thường qui. Phân nhóm ngẫu nhiên dựa vào số nhập viện: Nhóm D gồm 60 bệnh nhân có số nhập viện lẻ: Tiêm tĩnh mạch 8 mg dexamethasone khi khởi mê và nhóm C gồm 60 bệnh nhân có số nhập viện chẵn: Không sử dụng thuốc dexamethasone.Tiền mê midazolam 0,02 mg/kg. Khởi mê bằng propofol 2

– 3 mg/kg, fentanyl 2 – 3 μg/kg, rocuronium 0,6 mg/kg, đặt nội khí quản và duy trì mê isoflurane, liều fentanyl lập lại 1µg/kg khi thời gian mổ kéo dài hơn 30 phút.

Tất cả bệnh nhân được theo dõi 06 giờ sau mổ. Tất cả bệnh nhân được chăm sóc và điều trị sau mổ như nhau. Theo dõi các tác dụng phụ của thuốc dự phòng nôn như nhức đầu, chóng mặt…

Xử lý số liệu

Sử dụng phần mềm thông kê SPSS 16.0. Nếu các biến số là biến định lượng sẽ được kiểm định bằng T-test. Nếu các biến số là biến định tính sẽ được kiểm định bằng test chi bình phương χ2 , sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi P<0,05.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 1: Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:

Đặc điểm Nhóm C Nhóm D p
Tuổi (năm) 41,7 ± 13,3* 37,3 ± 13,68 0,07
Giới (Nam/Nữ) Nữ: 38 (48,7%) 40 (51,3%) 0,70
Nam 22 (52,4%) 20 (47,6%)
ASA (I,II) I: 38 (47,5%) 42 (52,5%) 0,43
II: 22 (55%) 18 (45%)
Bệnh lý PT VRT:45 (50,6%) 44 (49,4%) 0,83
STM:16 (51,6%) 15 (48,4%)
TG mổ (phút) 52,5 ± 12,9* 51,0 ± 15,4* 0,58
TG gây mê (phút) 64,1 ± 13,6* 62,4 ± 16,6* 0,53
Fentanyl (μg) 138,8 ± 35,6* 147 ± 39,4* 0,23

*Trung bình ± độ lệnh chuẩn

Nhận xét: Các đặc điểm chung của 2 nhóm nghiên cứu tương đồng nhau.

Bảng 2: So sánh BNNSM trong 06 giờ sau mổ

Mức độ Nhóm C Nhóm D p
Buồn nôn – nôn 29 (67,4%) 14 (32,6%) 0,004
Không Nôn 31 (40,3%) 46 (59,7%)

Nhận xét: Tỉ lệ buồn nôn – nôn sau mổ ở nhóm C cao hơn nhóm D trong 06 giờ đầu sau mổ có ý nghĩa thống kê với P<0,05

Bảng 3: Tác dụng không mong muốn thuốc chống nôn:

Triệu chứng Tần số Tỉ lệ(%)
Nhức đầu 2/60** 3,3
Chóng mặt 3/60** 5
Khác 0/60** 0

**số bệnh nhân

BÀN LUẬN

  • Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thể hiện các đặc điểm chung của 2 nhóm nghiên cứu tương đồng nhau (Bảng 1).
  • Tỉ lệ BNNSM của nhóm D là 32,6% so với 67,4% ở nhóm C trong giai đoạn 0 – 6 giờ sau mổ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05 (Bảng 2).

Kết quả của chúng tôi cũng tương đồng với tác giả Bùi Ngọc Đức Bệnh viện Đa khoa Đắc Lắc dự phòng buồn nôn và nôn trên 35 bệnh nhân cắt túi mật nội soi với 4mg dexamethasone và 39 bệnh nhân nhóm chứng không chích dexamethasone. Tỉ lệ BNNSM ở nhóm dùng thuốc là 31,4% so với nhóm chứng là 66,7%. Theo Kim Eun Jin và cộng sự [3] năm 2007 dự phòng BNNSM trên 374 bệnh nhân với Ondansetron 4mg +

Dexamethasone 5mg và 2546 bệnh nhân nhóm chứng không dùng thuốc. Tỉ lệ BNNSM ở nhóm dùng thuốc là 19,4% so với nhóm chứng 47,3%. Theo tác giả Nguyễn Văn Chừng và cộng sự [4] khi dùng ondansetron 4mg phối hợp với dexamethasone 4mg làm giảm tỉ lệ BNNSM còn 8,7% so với nhóm chứng là 47,17%. Các kết quả này thấp hơn kết quả của chúng tôi có thể do nghiên cứu này phối hợp hai thuốc nên có kết quả dự phòng BNNSM tốt hơn. Gautam (2008) và cộng sự [2] thực hiện một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mù đôi. Nhóm 1 nhận 4 mg ondansetron, nhóm 2 nhận 8 mg dexamethasone và nhóm 3 nhận 4 mg ondansetron và 8 mg dexamethasone. Mỗi nhóm gồm 50 bệnh nhân cắt túi mật nội soi. Kết quả nghiên cứu thể hiện tác dụng dự phòng của hai thuốc trên là tương đương nhau và hiệu quả dự phòng đơn trị kém hơn phối hợp. Năm 2012, Eidy và cộng sự[1] nghiên cứu 150 bệnh nhân cắt túi mật nội soi với phác đồ nghiên cứu giống như Gautam. Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy hiệu quả dự phòng BNNSM của hai thuốc này là tương đương nhau. Tác dụng không mong muốn thường gặp là đau đầu là 02 bệnh nhân (3,3%), chóng mặt 03 bệnh nhân (05%). Kết quả của chúng tôi cũng tương đồng với tác giả Nguyễn Văn Chừng [4] là nhức đầu 2,68% và chóng mặt là 2,68%. Theo tác giảThomas R và Jones N [7] năm 2001 đã sử dụng ondansetron đơn thuần 4mg hoặc phối hợp dexamethasone 8mg trên 177 bệnh nhân có 1,72% nhức đầu và 5,17% chóng mặt. Theo Usmani và cộng sự [8] nghiên cứu trên 90 bệnh nhân dùng ondansetron đơn thuần hoặc phối hợp dexamethasone kết quả có 7% bệnh nhân nhức đầu, 7% bệnh nhân chóng mặt. Tác dụng phụ của dexamethasone khi sử dụng với liều dự phòng buồn nôn – nôn sau mổ là rất hiếm. Các tác dụng phụ này chỉ xuất hiện thoáng qua với tỉ lệ thấp. Tác dụng phụ trong giới hạn chấp nhận được.

KẾT LUẬN

Dexamethasone 8mg có hiệu quả tốt trong dự phòng BNNSM sau phẫu thuật nội soi ổ bụng, an toàn và tác dụng phụ không đáng kể.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Eidy M., Vafaei H. R., Rajabi M., Mohammadzadeh M. (2012), Effect of Ondansetron and Dexametasone on post-operative nausea and vomiting in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Journal of Minimally Invasive Surgical Sciences, 1 (4), 138-143.
  2. Gautam B., Shrestha B. R., Lama P., Rai S. (2008), Antiemetic prophylaxis against postoperative nausea and vomiting with ondansetron-dexamethasone combination

compared to ondansetron or dexamethasone alone for patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Kathmandu Univ Med J (KUMJ), 6 (23), 319-28.

  1. Kim Eun Jin, Justin Sang Ko, et al (2007). “Combination of Antiemetics for the Prevention of Postoperative Nausea and Vomiting in High Risk Patients”. The Korean Academy of Medical Sciences, pp 878 – 882.
  2. Nguyễn Văn Chừng, Trần Thị Ánh Hiền. Nghiên cứu hiệu quả dự phòng buồn nôn-nôn của ondansetron phối hợp dexamethason sau phẫu thuật tai mũi họng. Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh.2011, tập 15, số 1.
  3. Nguyễn Văn Chừng (2009). “Tai biến và biến chứng của gây mê”. Gây mê Hồi sức cơ bản. Nhà xuất bản Y học, tr 171 – 172.
  4. Thomas R and Jones N, et al (2001). “Prospective randomized, double blind comparative study of dexamethasone, ondansetron, and ondansetron plus dexamethasone as prophylactic antiemetic therapy in patients undergoing day case gynaecological surgery”. British Journal of Anaesthesia, vol 87, no 4, pp 588 – 592.
  5. Usmani Hammas, Quadir A, et al (2003). “Ondansetron and Dexamethason in middle ear procedures”. Indian Journal of Otolaryngology, vol 55, pp 97 – 99.

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG MÔ NHA CHU CÁC RĂNG KẾ CẬN SAU PHẪU THUẬT RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI MỌC LỆCH

Bùi Thanh Nghị, Mai Ngọc Hiếu, Nguyễn T.K. Phương Trinh, Lâm Thị Ngọc

Khoa Răng Hàm Mặt, BV An Giang

TÓM TẮT

Mục tiêu: Nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá sự thay đổi của mô nha chu các răng kế cận với răng khôn hàm dưới mọc lệch tại thời điểm 1 và 3 tháng sau phẫu thuật.

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng tiến cứu được thực hiện trên mẫu thuận tiện gồm 34 bệnh nhân được phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới mọc lệch. Việc đánh giá lâm sàng tình trạng mô nha chu dựa theo các chỉ số mảng bám, chỉ số nướu, chỉ số chảy máu khi thăm khám và độ sâu túi khi thăm dò, được thực hiện tại thời điểm trước phẫu thuật, 1 và 3 tháng sau phẫu thuật.

Kết quả và kết luận: Kết quả cho thấy sự giảm có ý nghĩa thống kê các chỉ số mảng bám, chỉ số nướu, chỉ số chảy máu, độ sâu túi tại các thời điểm nghiên cứu. Từ đó cho phép kết luận việc phẫu thuật răng khôn hàm dưới mọc lệch có tác động tích cực đến tình trạng nha chu các răng kế cận.

THE PERIODONTAL STATUS OF ADJACENT MOLARS AFTER SURGICAL EXTRACTION OF ASYMPTOMATIC IMPACTED LOWER THIRD MOLARS

ABSTRACT

Objective: The aim of this study was to investigate the effect of mandibular third- molar removal on periodontal health of adjacent molars at 1 and 3 months after surgical.

Material and method: This clinical retrospective study was conducted on 34 patients presenting an asymptomatic impacted lower third molars. Plaque index, gingival index, probing depth, bleeding on probing have been described for periodontal status of adjacent molars at preoperative. 1and 3 months after the surgery removing impacted lower third molars, all patients were reexamined to evaluate changes in periodontal tissues.

Results: The results showed that all the clinical parameters decreased significantly during the follow up period.

Conclusion: The surgical removal of asymptomatic impacted lower third molars may provide some benefit improving the periodontal health of adjacent molars.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Răng số 8 thường mọc ở lứa tuổi 18 – 31 tuổi, đây là lứa tuổi trưởng thành nên răng số 8 còn được gọi là răng khôn. Do là răng xuất hiện cuối cùng nên răng khôn thường không còn nhiều khoảng trống trên cung hàm để phát triển, từ đó dễ đẫn đến tình trạng răng khôn mọc lệch hoặc ngầm, điều này thường thấy ở các răng khôn hàm dưới. Răng khôn mọc lệch có thể gây ra các biến chứng như: sâu răng, viêm mô nha chu, viêm quanh thân răng, tiêu chân răng kế cận hoặc nặng hơn có thể dẫn đến viêm mô tế bào, u và nang xương hàm dưới gây ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

So với răng khôn hàm trên, răng khôn hàm dưới thường được chỉ định nhổ theo phương pháp phẫu thuật, đây là hình thức can thiệp chiếm tỷ lệ cao trong chuyên khoa phẫu thuật miệng. Việc nhổ phẫu thuật răng khôn hàm dưới đôi khi xâm lấn đáng kể vào mô xương và mô mềm xung quanh, do đó cũng gây ảnh hưởng đến tình trạng mô nha chu các răng kế cận. Một vài nghiên cứu đã kết luận rằng có sự giảm chiều cao xương ổ, mất bám dính và tăng độ sâu túi ở mặt xa răng cối lớn thứ hai sau phẫu thật nhổ răng khôn hàm dưới kế cận.

Tuy nhiên một số tác giả lại kết luận nhổ sớm răng khôn hàm dưới mọc lệch cải thiện đáng kể tình trạng mô nha chu ở mặt xa răng cối lớn thứ hai, đồng thời tác động tích cực đến tình trạng sức khỏe răng miệng nói chung. Vì còn nhiều bàn cãi xung quanh vấn đề có hay không sự cải thiện tình trạng mô nha chu sau phẫu thuật răng khôn hàm dưới mọc lệch, nghiên cứu này được thực hiện nhằm đánh giá sự thay đổi mô nha chu tại các răng thuộc sextant kế cận với răng khôn hàm dưới mọc lệch tại thời điểm 1 và 3 tháng sau phẫu thuật.

Mục tiêu tổng quát:

Đánh giá tình trạng mô nha chu các răng thuộc kế cận sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới mọc lệch

Mục tiêu cụ thể:

Đánh giá tình trạng mảng bám theo chỉ số mảng bám PlI

Đánh giá tình trạng viêm nướu, chảy máu nướu theo chỉ số GI và BOP Đánh giá độ sâu túi nướu răng kế cận theo chỉ số PD

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

      1. Mẫu nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu gồm các bệnh nhân được chọn theo kỹ thuật chọn mẫu thuận tiện có chỉ định và nhu cầu phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới mọc lệch, đến khám và điều trị tại khoa Răng Hàm Mặt – Bệnh viện Đa Khoa Trung Tâm An Giang trong khoảng thời gian từ tháng 03/2017 – 06/2017.

Tiêu chí chọn mẫu

Bệnh nhân trên 18 tuổi có răng khôn hàm dưới mọc lệc và chưa có tai biến tại chỗ do răng khôn. Bệnh nhân có sức khỏe tốt, không mắc các bệnh nội khoa, không sử dụng bất kì loại thuốc nào ảnh hưởng đến sự chảy máu và lành thương sau phẫu thuật.

Tiêu chí loại trừ

Bệnh nhân không hợp tác trong việc tuân thủ các quy định về tái khám sau phẫu thuật. Bệnh nhân có bệnh nha chu đang điều trị trong thời gian nghiên cứu hay có tình trạng nhiễm trùng cấp tại vị trí răng khôn. Bệnh nhân có các bệnh lý toàn thân ảnh hưởng đến chỉ định phẫu thuật hay có tiền sử dị ứng với thuốc tê.

Phương pháp nghiên cứu

        1. Thiết kế nghiên cứu:Thử nghiệm lâm sàng có đối chứng
        2. Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện
        3. Cỡ mẫu: Tất cả các bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa RHM, bệnh viện ĐKTT An Giang thỏa mãn các tiêu chí nêu trên. Qua nghiên cứu, chúng tôi khảo sát được trên 28 bệnh nhân thỏa mản các tiêu chí chọn mẫu.

Phương tiện nghiên cứu:

Dụng cụ: bộ đồ khám, bộ dụng cụ phẫu thuật, trâm thăm dò UNC – 15

Vật liệu: thuốc tê Lidocaine 2% với thuốc co mạch Epinephrin nồng độ 1:10000, chỉ Silk 3.0

Các bước thực hiện

        1. Chuẩn bị trước nghiên cứu

Bệnh nhân được giải thích và thông báo đầy đủ về mục đích, cách thức tiến hành nghiên cứu và kí tên vào phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu.

Nghiên cứu viên được tập huấn cách ghi nhận các chỉ số: PlI, GI, BOP, PD. Tất cả các bệnh nhân đều được thăm khám và ghi nhận các chỉ số bởi cùng một nghiên cứu viên.

Trước phẫu thuật

Bệnh nhân được chụp phim toàn cảnh hoặc chếch nghiêng, xét nghiệm tiền phẫu, đánh giá các chỉ số nha chu tại các răng kế cận răng khôn cần phẫu thuật, bao gồm:

Chỉ số PlI của Loe và Silness với 4 mức độ: (0) không hiện diện mảng bám,

(1) mắt thường không thấy mảng bám nhưng thấy được khi dùng đầu cây thăm dò túi nha chu cạo trên bề mặt răng từ khe nướu, (2) mảng bám thấy được bằng mắt thường, (3) mảng bám vụn thức ăn tích tụ nhiều. Đánh gía tại các vị trí của răng: gần ngoài, giữa ngoài, xa ngoài và mặt trong từ răng cối lớn thứ nhất đến răng cối lớn thứ hai. Tổng điểm của bốn vị trí được chia trung bình để có điểm số mỗi răng.

Chỉ số nướu GI của Loe và Silness với 4 mức độ: (0) nướu khỏe mạnh, (1) nướu viêm nhẹ, thay đổi về màu sắc, hơi phù nề, không chảy máu khi thăm dò, (2) nướu viêm trung bình, đỏ phù nề, chảy máu khi thăm dò, (3) nướu viêm nặng, nướu đỏ phù nề nhiều, lở loét chảy máu tự phát. Đánh giá tại các vị trí: gai nướu gần ngoài, nướu mặt giữa ngoài, gai nướu xa ngoài, và nướu mặt trong từ răng cối lớn thứ nhất đến răng cối lớn thứ hai. Tổng điểm của bốn vị trí được chia trung bình để có điểm số cho mỗi răng.

Chỉ số chảy máu khi thăm dò BOP: xác định có hay không có chảy máu khi thăm khám đúng cách, đánh giá tại những vị trí gai nướu, nướu viền mặt ngoài và mặt trong từ răng cối lớn thứ nhất đến răng cối lớn thứ hai. Phần trăm vị trí chảy máu khi thăm khám (%BOP) được tính theo công thức sau:

Số vị trí chảy máu khi thăm khám × 100 Tổng vị trí thăm khám

Chỉ số độ sâu túi PD: đo khoảng cách từ bờ nướu đến đáy túi tại 4 vị trí trên răng cối lớn thứ hai kế cận răng khôn: xa ngoài, xa trong, giữa ngoài, giữa trong và được tính bằng milimet.

Trong phẫu thuật

Tất cả các bệnh nhân đều được phẫu thuật bởi cùng một phẫu thuật viên theo kỹ thuật phẫu thuật cơ bản đang được sử dụng tại khoa Răng Hàm Mặt – Bệnh viện Đa Khoa Trung Tâm An Giang.

Tất cả bệnh nhân đều dùng toa thuốc giống nhau gồm: Amoxicilline 500mg – 15 viên, ngày uống 3 lần, mỗi lần 1 viên; Paracetamol 500mg – 9 viên, ngày uống 3 lần, mỗi lần 1 viên.

Sau phẫu thuật

Bệnh nhân được cắt chỉ vào ngày thứ bảy sau phẫu thuật và được hẹn quay lại tái khám sau 1 tháng và 3 tháng để ghi nhận lại các chỉ số nghiên cứu.

Xử lý và phân tích số liệu

Số liệu thu thập được phân tích và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 sử dụng phép kiểm t bắt cặp so sánh các chỉ số trước và sau phẫu thuật.

Tất cả các kiểm định trên được dùng với độ tin cậy 95% và được kết luận có sự khác biệt có ý nghĩa khi p < 0.05, sự khác biệt không có ý nghĩa khi p > 0,05.

III. KẾT QUẢ

Bảng 1: Phân bố tuổi của mẫu nghiên cứu

n Tuổi trung bình
Nam 18 22 ± 2,34
Nữ 16 21 ± 2,25
Tổng 34 21,56 ± 2,03

Bảng 2: So sánh các chỉ số mảng bám ở các răng thuộc sextant kế cận trước và sau PT

Trước PT (TB ± ĐLC)

P1 Sau PT 1 tháng

(TB ± ĐLC)

Sau PT 3 tháng

(TB ± ĐLC) P3

P2

Răng 6 0,75 ± 0,71 NS 0,68 ± 0,65 * 0,48 ± 0,52 *

Răng 7 1,23 ± 0,76 * 0,81 ± 0,68 * 0,68 ± 0,51 *

Chỉ số mảng bám ở các răng kế cận răng khôn mọc lệch giảm sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật, trong đó giảm rõ rệt ở R7 và xuất hiện sớm ở thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật.

Bảng 3: So sánh các chỉ số nướu ở các răng thuộc sextant kế cận trước và sau PT

Trước PT (TB ± ĐLC)

P1 Sau PT 1 tháng

(TB ± ĐLC)

Sau PT 3 tháng

(TB ± ĐLC) P3

P2

Răng 6 0,96 ± 0,78 NS 0,86 ± 0,76 * 0,65 ± 0,66 *

Răng 7 1,34 ± 0,85 * 1,04 ± 0,78 * 0,74 ± 0,73 *

Chỉ số nướu giảm sau phẫu thuật răng khôn mọc lệch, giảm rõ và giảm nhiều ở răng số 7 kế cận.

Bảng 4: So sánh độ sâu túi ở răng 7 trước và sau PT

(TB ± ĐLC) (TB ± ĐLC) (TB ± ĐLC)
Xa ngoài 4,23 ± 1,81 NS 4,05 ± 1,77 NS 3,54 ± 1,72 *
Xa trong 4,05 ± 1,68 NS 3,67 ± 1,53 NS 3,57 ± 1,64 NS
Giữa ngoài 3,01 ± 1,12 NS 2,26 ± 1,81 NS 2,23 ± 1,41 NS
Giữa trong 2,23 ± 0,81 NS 2,13 ± 0,72 NS 2,05 ± 0,81 NS

Vị trí Trước PT

P1 Sau PT 1 tháng

P2 Sau PT 3 tháng P3

Độ sâu túi ở răng cối lớn thứ hai chỉ cải thiện có ý nghĩa tại vị trí xa ngoài, sự cải thiện này chỉ xuất hiện ở thời điểm sau phẫu thuật 3 tháng.

Bảng 5: So sánh %BOP của toàn sextant trước và sau PT

Trước PT (TB ± ĐLC)

P1 Sau PT 1 tháng (TB ± ĐLC)

Sau PT 3 tháng

(TB ± ĐLC) P3

P2

Sextant 25,54 ± 23,56 NS 23,67 ± 21,42 18,14 ± 12,65 *

Chỉ số chảy máu khi thăm dò: phần trăm vị trí chảy máu khi thăm dò đều giảm sau phẫu thuật, nhưng chỉ có ý nghĩa thống kê tại thời điểm sau phẫu thuật 3 tháng.

P1 : Phép kiểm t bắt cặp, so sánh giữa trước PT và sau PT 1 tháng P2 : Phép kiểm t bắt cặp, so sánh giữa sau PT 1 tháng và 3 tháng P3 : Phép kiểm t bắt cặp, so sánh giữa trước PT và sau PT 3 tháng NS: Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

* : Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P<0,05

BÀN LUẬN

Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự cải thiện chỉ số mảng bám, chỉ số viêm nướu, chỉ số chảy máu khi thăm dò ở các bệnh nhân sau phẫu thuật nhổ răng khôn mọc lệch. Sự thay đổi rõ rệt nhất ở thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật và thường xuất hiện nhiều ở răng cối lớn thứ hai hơn là răng cối lớn thứ nhất. Răng khôn mọc lệch có trục răng thay đổi dễ gây tích tụ và nhồi nhét thức ăn giữa răng này và răng cối lớn kế cận, điều này làm ảnh hưởng tâm lý của người bệnh. Bệnh nhân sẽ hạn chế ăn nhai ở bên vùng hàm có răng khôn lệch cùng với đó là việc kiểm soát vệ sinh răng miệng của bệnh nhân bị ảnh hưởng đáng kể. Sau phẫu thuật nhổ răng khôn, các ngyên nhân này được loại bỏ nên có sự cải thiện đáng kể chỉ số mảng bám. Ngoài ra việc tái khám theo hẹn từ khi bắt đầu điều trị đến sau phẫu thuật cũng phần nào tác động thuận lợi về tâm lý của bệnh nhân, giúp họ quan tâm hơn đến vấn đề răng miệng của mình từ đó tăng cường ý thức vệ sinh răng miệng. Sự thay đổi chỉ số mảng bám diễn ra rõ rệt và xuất hiện sớm ở răng cối lớn thứ hai nhiều hơn so với răng cối lớn thứ nhất có thể giải thích do đây là răng nằm sát răng khôn, là răng chịu tác động bất lợi trực tiếp từ sự mọc lệch của răng khôn, đây cũng là răng nằm gần như cuối cùng trên cung hàm nên dễ tích tụ thức ăn, mảng bám và khó chải rữa. Chính vì vậy, khi răng khôn được nhổ và bệnh nhân tăng cường vệ sinh răng miệng thì sự cải thiện ở răng này là rõ rệt và xảy ra sớm so với răng khác.

Viêm nướu là biểu hiện sớm của viêm nha chu, nguyên nhân trực tiếp là do sự tích tụ mảng bám. Chỉ số mảng bám và tình trạng viêm nướu có liên quan chặt chẽ đến

nhau(2). Do đó, khi chỉ số mảng bám trên các răng cối lớn được cải thiện theo chiều hướng tích cực sẽ giúp cải thiện chỉ số viêm nướu cùng với đó cũng làm giảm các chỉ số chảy máu nướu khi thăm khám. Kết quả về việc cải thiện chỉ số mảng bám và tình trạng nướu sau phẫu thuật răng khôn mọc lệch trong nghiên cứu phù hợp với các kết quả của một số nghiên cứu khác. Nguyễn Tôn Việt và cộng sự (2012)(10) khi nghiên cứu ảnh hưởng của việc nhổ răng khôn mọc lệch lên các răng kế cận đã kết luận việc nhổ răng khôn giúp cải thiện chỉ số mảng bám và chỉ số nướu. Nghiên cứu của Martin (2013)(9) và Petsos (2016)(11) cũng cho rằng việc nhổ răng khôn mọc lệch có tác động làm giảm chỉ số PlI và GI trên các răng kế cận. Tuy nhiên, nghiên cứu của Majid (2012)(8) lại cho thấy chỉ số GI gia tăng sau phẫu thuật răng khôn mọc lệch, nhưng sự gia tăng này không có ý nghĩa thống kê.

Khi so sánh sự thay đổi về độ sâu túi tại vị trí răng cối lớn thứ hai trước và sau phẫu thuật, chúng tôi nhận thấy sự thay đổi diễn ra chủ yếu là ở phía xa nơi tiếp giáp giữa răng khôn và răng cối lớn thứ hai. Nhìn chung là có sự cải thiện độ sâu túi sau can thiệp nhổ răng khôn so với trước khi nhổ răng. Sự cải thiện rõ và có ý nghĩa thống kê là ở phía xa ngoài của răng cối lớn thứ hai, điều này có thể do chiều hướng tác động và trục của răng khôn lệch. Coleman (2011)(4) cũng đã kết luận trong nghiên cứu của mình là việc nhổ răng khôn mọc lệch không làm tổn thương mô nha chu răng cối lớn thứ hai mà trong một số trường hợp còn giúp cải thiện độ sâu túi ở những răng này. Nghiên cứu của Nguyễn Tôn Việt (2012), Martin (2013) và Petsos (2016) cũng đưa ra kết luận tương tự.

Việc nhổ răng khôn mọc lệch khi gây biến chứng làm tổn thương mô nha chu răng cối lớn thứ hai kế cận từ lâu đã được xem là một chỉ định rõ ràng. Tuy nhiên, lại có nhiều ý kiến trái ngược về chỉ định nhổ răng khôn mọc lệch chưa có biến chứng do quan ngại trong quá trình phẫu thuật, việc rạch nướu tạo vạt, mở xương sẽ ảnh hưởng xấu đến mô nha chu răng cối lớn thứ hai. Bên cạnh đó một số nghiên cứu của Majid (2012), Mettes (2012), Ghaeminia (2016)(5) cho rằng không có bằng chứng đáng tin cậy về việc răng khôn mọc lệch làm gia tăng các bệnh về răng miệng. Tuy nhiên, các tác giả này cũng cho rằng về lâu dài răng khôn mọc lệch là một yếu tố thuận lợi cho việc phát sinh các bệnh lý

răng miệng nếu bệnh nhân không giữ vệ sinh răng miệng tốt. Nghiên cứu của Golden BA (2015)(6) theo dõi sự tiến triển tự nhiên sau 6 năm của răng khôn mọc lệch chưa gây biến chứng thì cho thấy có sự gia tăng bệnh lý nha chu tại răng này và răng cối lớn thứ hai kế cận biểu hiện bằng sự gia tăng độ sâu túi so với thời điểm bắt đầu theo dõi.

Kết luận

Qua nghiên cứu chúng tôi cho rằng, việc phẫu thuật răng khôn hàm dưới mọc lệch có tác động tích cực đến tình trạng nha chu các răng kế cận. Điều này khuyến khích nhổ dự phòng các răng khôn mọc lệch dù chưa gây biến chứng tại chỗ nhằm tránh gây ảnh

hưởng bất lợi đến tình trạng nha chu các răng kế cận cũng như tình trạng sức khỏe răng miệng nói chung.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Barbato L, Kalemaj Z, Buti J, Baccini M, La Marca M, Duvina M, Tonelli P (2016). “Effect of Surgical Intervention for Removal of Mandibular Third Molar on Periodontal Healing of Adjacent Mandibular Second Molar: A Systematic Review and Bayesian Network Meta-Analysis”, J Periodontol 87(3): 291-302.
  2. Chaves ES, Wood RC, Jones AA, Newbold DA, Manwell MA, Kornman KS (1993). “Relationship of “bleeding on probing” and “gingival index bleeding” as clinical parameters of gingival inflammation”, J Clin Periodontol 20(2): 139-43.
  3. Chou YH, Ho PS, Ho KY, Wang WC, Hu KF (2017). “Association between the eruption of the third molar and caries and periodontitis distal to the second molars in elderly patients”, Kaohsiung J Med Sci 33(5): 246-251.
  4. Coleman M, McCornick A, Laskin DN (2011). “The incidence of periodontal defects distal to the maxillary second molar after impacted third molar extraction”. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeon 69: 319-321.
  5. Ghaeminia H, Perry J, Nienhuijs ME, Toedtling V, Tummers M, Hoppenreijs TJ, Van der Sanden WJ, Mettes TG (2016), “Surgical removal versus retention for the management of asymptomatic disease-free impacted wisdom teeth”, Cochrane Database Syst Rev (8):CD003879
  6. Golden BA, Baldwin C, Sherwood C, Abdelbaky O, Phillips C, Offenbacher S, White RP (2015). “Monitoring for periodontal inflammatory disease in the third molar region”, J Oral Maxillofac Surg 73(4):595-9
  7. Lê Đức Lánh (2012). “Phẫu thuật miệng”, Tập 2, Nhà xuất bản Y Học.
  8. Majid Eshghpour, Reza Shahakbari, Amirhossein Nejat (2012), “Periodontal Problems Following Surgical Extraction of Impacted”, Journal of Dental Materials and Techniques, Volume 2, Number 2, 2013, pp. 59-62(4)
  9. Martin R, Louvrier A, Weber E, Chatelain B, Meyer C (2014), “Consequences of impacted wisdom teeth extraction on the periodontal environment of second molars”, J Stomatol Oral Maxillofac Surg 118(2):78-83
  10. Nguyễn Tôn Việt, Nguyễn Thị Bích Lý (2013), “Tình trạng mô nha chu sau phẫu thuật răng khôn hàm dưới mọc lệch ở sextant kế cận”, Y Học TP. Hồ Chí Minh 17(2): 124-130
  11. Petsos H, Korte J, Eickholz P, Hoffmann T, Borchard R (2016). “Surgical removal of third molars and periodontal tissues of adjacent second molars”, J Clin Periodontol 43(5):453-60

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP NHỒI MÁU CẦU NÃO Ở NGƯỜI TRẺ PHÁT HIỆN BẰNG MRI

Mai Nhật Quang, Khoa Nội Thần Kinh Bệnh viện An Giang

TÓM TẮT

Đột quị não là nguyên nhân tử vong hàng thứ ba ở các nước phát triển. Gần đây tai biến mạch máu não có xu hướng trẻ dần. Việc chẩn đoán nhồi máu não gặp khó nhất là các trường hợp nhồi máu não thuộc vùng chi phối của động mạch thân nền. Chúng tôi báo báo 01 trường hợp tai biến mạch máu não ở người trẻ nhồi máu vùng chi phối của động mạch cột sống thân nền được phát hiện nhờ MRI.

SUMMARY

Stroke is the third leading cause of death in developed countries. Recently stroke disease has tended to be younger. The most difficult to diagnose ischemic stroke is occlusive vertebral artery. In this study, we discuss one case of stroke in young people, infarcted area of vertebral artery detected by MRI at the Neurology department of An Giang general hospital.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quị não ngày càng trẻ, chẩn đoán đột quị não rất khó nhất là những trường hợp nhồi máu não do tắc động mạch cột sống-thân nền. Động mạch thân nền tưới máu cho hành não, cầu não, tiểu não, động mạch cột sống tưới máu cho 1/3 trước tủy, hành não, mặt bên hành não, mặt dưới tiểu não. Khi tắc động mạch này rất khó phát hiện tổn thương trên CT đầu ảnh hưởng đến chẩn đoán, tiên lượng và điều trị. Chúng tôi báo cáo 01 trường hợp tai biến mạch máu não ở người trẻ thể nhồi máu não hiếm gặp do tắc động mạch thân nền phát hiện bằng MRI tại Khoa Nội Thần Kinh Bệnh Viện Đa Khoa Trung Tâm An Giang.

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG

Bệnh nhân Nữ, 27 tuổi, nghề nghiệp nội trợ, vào viện vì liệt tứ chi kèm rối loạn cơ vòng.

Bệnh sử: Cách nhập viện khoảng 30 phút người bệnh đột ngột chóng mặt nhiều đi loạng choạng sau đó liệt tứ chi, tiểu không tự chủ, nuốt sặc, không sốt và được người nhà đưa vào viện.

Tình trạng lúc vào viện: mạch 90 lần/phút, nhiệt độ 370C, huyết áp 110/60mmHg, nhịp thở 20 lần/phút, không nói được, liệt tứ chi, babinski (+) 2 bên, chiều cao 1.56m, cân nặng 60kg, BMI = 24.6, đồng tử 2 bên 2.5mm phản xạ ánh sáng(+)

Tiền sử: Sử dụng thuốc ngừa thai khoảng 10 năm không rõ loại thuốc ngừa thai, không bệnh lý van tim, không có tiền căn đái tháo đường, không tăng huyết áp trước đây, không có bệnh lý về máu.

Cận lâm sàng: công thức máu bạch cầu 13.900/mm3, neu 92.4%, tiểu cầu 218.000/mm3, hồng cầu 4.010.000/mm3, HgB 12.4g/dl; CRP 1.77mg/L; ure 4.49 mmol/L, creatinine 56.2 µmol/L, glucose 7.78 mmol/L, Na+ 140mmol/L, K+ 3.34mmol/L, Ca2+ 1.2mmol/L, Cholesterol 4.49mmol/L, triglyceride 0.95mmol/L, HDL 0.85mmol/L, LDL 3.73mmol/L; tổng phân tích nước tiểu: bình thường; HIV âm tính; ECG nhịp xoang; CT đầu: chưa ghi nhận bất thường; MRI sọ não: nhồi máu não bán cấp vùng cầu não.

Điều trị: truyền dịch natriclorua 9‰, giảm đau paracetamol, chống kết tập tiểu cầu. Qua 14 ngày điều trị người bệnh tiếp xúc qua ánh mắt, liệt tứ chi, dấu hiện sinh tồn ổn, cho ra viện.

ECG

MRI ĐẦU

BÀN LUẬN

Đột quị là nguyên nhân gây tàn tật hàng đầu và tử vong hàng thứ 3 ở các nước phát triển [4]. Đột quị ở người trẻ (18 đến dưới 50 tuổi) được báo cáo không phổ biến chiếm 10-15% tổng số các bệnh nhân đột quị. So với người lớn tuổi, đột quị ở người trẻ để lại gánh nặng rất lớn cho gia đình và xã hội, các yếu tố nguy cơ đột quị ở người trẻ phổ biến như: rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, tăng huyết áp. Nghiên cứu của tác giả Smajlović DŽ và cộng sự [2] 1.008 bệnh nhân đột quỵ trẻ ở Phần Lan, các yếu tố nguy cơ tim mạch thường gặp nhất là rối loạn lipid máu (60%), hút thuốc lá (44%), và tăng huyết áp (39%). Trong một nghiên cứu khác tác giả Putaala và cộng sự[1] nghiên cứu sự phân bố của các yếu tố nguy cơ tim mạch trong 3.944 bệnh nhân đột quỵ trẻ từ ba khu vực địa lý khác nhau ở châu Âu. Ba yếu tố nguy cơ thường gặp nhất là hút thuốc lá hiện nay (49%), rối loạn lipid máu (46%) và cao huyết áp (36%), trong số 990 bệnh nhân đột quị trẻ bị đột quị do thiếu máu cục bộ lần đầu, những người không có các yếu tố nguy cơ được ghi nhận rõ ràng đã có tỷ lệ đột quị và các biến cố không mạch máu não ít hơn, cũng như tỷ

lệ tử vong lâu dài thấp hơn những người có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ. Nghiên cứu của tác giả Zhang YN,Wu TY [4], [5] và cộng sự, các yếu tố nguy cơ mạch máu cổ điển, bao gồm cao huyết áp, rối loạn lipid máu, và hút thuốc lá cũng đã được báo cáo là phổ biến ở những bệnh nhân đột quị trẻ ở Cộng hòa Nhân dân Trung Hoa và New Zealand.Theo nghiên cứu này, tỷ lệ hiện mắc của các yếu tố nguy cơ đột quị ở trẻ vị

thành niên cũng tương tự trên thế giới. Do đó, giả thuyết trước đó rằng tỷ lệ các yếu tố nguy cơ đột quị phụ thuộc vào địa lý, khí hậu, dinh dưỡng, lối sống, hoặc đa dạng di truyền, không hoàn toàn chính xác.

Trường hợp của chúng tôi có lâm sàng bệnh cảnh đột quị não, CT đầu không ghi nhận hình ảnh nhồi máu não, công thức máu trong giới hạn bình thường, bilan lipid máu trong giới hạn bình thường, CRP trong giới hạnh bình thường chứng tỏ không có tình trạng viêm, điện tim trong giới hạn bình thường chứng minh bệnh nhân này không có rối loạn nhịp, siêu âm tim không ghi nhận huyết khối trong buồng tim, bệnh nhân có tiền sử dùng thuốc ngừa thai, chúng tôi tiến hành chụp MRI đầu kết quả nhồi máu não vùng cầu não do tắc động mạch thân nền. Đây là trường hợp đầu tiên khoa thần kinh chẩn đoán được bệnh lý nhồi máu não do tắc động mạch cột sống thân nền nhờ MRI qua đó giúp tiên lượng và có hướng điều trị hợp lý cho bệnh nhân.

KẾT LUẬN

Đột quị nhồi máu não ở những bệnh nhân trẻ ngày càng nhiều, chẩn đoán định khu có vai trò quan trọng trong điều trị và tiên lượng. Đối với những trường hợp nghi ngờ tổn thương vùng chi phối của động mạch thân nền, chúng ta nên chỉ định chụp MRI sọ não để định khu chẩn đoán chính xác.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Putaala J, Yesilot N, Waje-Andreassen U, et al. Demographic and geographic vascular risk factor differences in European young adults with ischemic stroke: the 15 Cities Young Stroke Study. Stroke. 2012;43: 2624–2630.
  2. Smajlović DŽ, Salihović D, Ibrahimagić OĆ, Sinanović O. Characteristics of stroke in young adults in Tuzla Canton, Bosnia and Herzegovina. Coll Antropol. 2013;37:515– 519.
  3. Wolfe C, Rudd A, Beech R, eds.Stroke services and research. An overview with recommendations for future research. London: Stroke Association, 1996.
  4. Wu TY, Kumar A, Wong EH. Young ischaemic stroke in South Auckland: a hospital- based study. N Z Med J. 2012;125:47–56.
  5. Zhang YN, He L. [Risk factors study of ischemic stroke in young adults in Southwest China]. Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2012;43: 553–557. Chinese.

GIÁ TRỊ CỦA CYFRA 21.1 VÀ CARCINOEMBRYONIC ANTIGEN TRONG CHẨN ĐOÁN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI ÁC TÍNH

Phan Thanh Dũng, Trần Quốc Kiệt, Bùi Tòng Nguyên

TÓM TẮT

Mục tiêu: Xác định giá trị chẩn đoán của Carcinoembryonic antigen (CEA) và Cyfra 21.1 (Cyfra) trong tràn dịch màng phổi ác tính (TDMPAT). Đối tượng và phương pháp: xác định nồng độ Cyfra , CEA huyết tương 28 bệnh nhân (BN) bị TDMPACT và 100 bị tràn dịch màng phổi lành tính (TDMPLT). Kết quả: Có 28 tràn dịch màng phổi ác tính [16 nam (57%), 12 nữ (34%); tuổi trung bình: 63 ± 14], và 100 tràn dịch màng

phổi nguyên nhân lành tính [80 nam (80%), 20 nữ (20%); tuổi trung bình: 56 ± 16]. Với điểm cắt 8.2ng/ml, CEA có giá trị trong chẩn đoán TDMPAC với độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính (PPV) và giá trị tiên đoán âm tính (NPV) lần lượt là 85,0%; 91,0%; 80,0% và 91,2%. Với giá trị điểm cắt là 4,5 ng/ml, Cyfra có giá trị trong chẩn đoán TDMPLT với độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV và NPV là 75,0%, 91,0%, 52,5% và 92,0%.

Kết luận: CEA và Cyfra có giá trị trong chẩn đoán TDMPAT, đặc biệt khi phân tích tế bào học không xác định được tế bào ung thư.

SUMMARY

Objective: To investigate the diagnostic significance of Carcinoembryonic antigen (CEA) and Cyfra 21-1 in malignant pleural effusion. Subjects and methods: Serum levels of CEA and CYFRA 21-1 were measured in 28 patients with malignant pleural effusion, 100 with benign pleural effusion. Results: 28 patients with malignant pleural effusion [16 men (57%), 12 women (34%); average age: 63 ± 14], and 100 patients with

benign pleural effusion [ 80 men ( 80%), 20 women (20%); average age: 56 ± 16]. The CEA assay showed a better diagnosis than that of Cyfra 21-1 in malignant pleural eff usion. With cut – off of 8.2ng/ml, CEA had the sensitivity, the specificity, the positive predictive value (PPV) and the negative predictive value (NPV) of 85,0%; 91,0%; 80,0% and 91,2%, respectively. With cut-off of 4.5 ng/ml, CYFRA 21-1 had the sensitivity, the specificity, the positive predictive value (PPV) and the negative predictive value (NPV) of 75,0%; 91,0%; 52,5% and 92,0%, respectively.

Conclusion: CEA and Cyfra is very useful in the diagnosis of malignant effusion, particularly when cytological analysis does not identify malignant cells.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi vẫn còn là vấn đề lâm sàng quan trọng. Việc phân tích tế bào phát hiện tế bào khối u trong khoảng 60% của tràn dịch màng phổi đang xảy ra trong tiến trình của bệnh ung thư [6] . Các chẩn đoán tràn dịch màng phổi ác tính hiện nay là phân tích tế bào trong dịch màng phổi nếu như không cho phép kết luận thì sinh thiết màng phổi mù hoặc sinh thiết dưới hướng dẫn nội soi lòng ngực có thể được sử dụng [5,6]. Sự xác định dấu ấn ung thư khác nhau có chỉ định trong sàng lọc trong dịch màng phổi ác tính, đặc biệt CEA và Cyfra 21.1, đã được đề nghị như là một thủ thuật xâm lấn ít để cải thiện chẩn đoán vi sinh của tràn dịch màng phối ác tính [4]. Khi mà tế bào trong dịch màng phối không thể nhận biết như bệnh ác tính thì chỉ dựa vào tiêu chuẩn dấu ấn ung thư và thường cho phép để nhận dạng chúng (Daste et al, 1991). Gía trị của Cyfra 21.1và CEA ở các nghiên cứu trước có độ nhạy độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán ung thư . [1,4] Một số nghiên cứu cho thấy rằng Cyfra và CEA rất thích hợp đối với sự chẩn đoán tràn dịch màng phổi ác tính. [5,6] Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nhằm xác định giá trị chẩn đoán của Cyfra và CEA trong tràn dịch màng phổi ác tính.

    1. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: xác định giá trị chẩn đoán của Carcinoembryonic antigen và Cyfra 21.1 trong tràn dịch màng phổi ác tính.

PHƯƠNG PHÁP

Nghiên cứu cắt ngang của chúng tôi được chấp thuận của Hội đồng khoa học bệnh viện, chọn 128 bệnh nhân ngoại trú và bệnh nhân nội trú từ tháng 8/ 2016 đến tháng 8/ 2017 có 28 bệnh nhân tràn dịch do ung thư và 100 bệnh nhân tràn dịch do nguyên nhân khác. Tất cả đang được điều trị và theo dõi ở khoa lao Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang.

Chẩn đoán tràn dịch màng phổi ác tính dựa trên sự kết hợp của tế bào khối u tìm thấy trong mô màng phổi hoặc trong dịch màng phổi và tiền sử lâm sàng bệnh nhân.

Chẩn đoán tràn dịch nguyên nhân lành tính khác dựa lâm sàng, cận lâm sàng và theo dõi hoặc hiệu quả của điều trị đặc hiệu.

Cách tiến hành lấy mẫu máu vào buổi sáng, khi bệnh nhân chưa ăn, khoảng 3ml với chất chống đông, gởi về phòng xét nghiệm Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang. Ly tâm mẫu bệnh phẩm và tiến hành định lượng nồng độ Cyfra, CEA huyết tương theo

phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang trên hệ thống máy miễn dịch tự động ARCHITECT PLUS I-2000 của Abbott Hoa kỳ. Gía trị bình thường của Cyfra, CEA lần lượt là < 2ng/ml và < 4,7ng/ml.

Xử lí số liệu dùng phép kiểm phi tham số Mann-whintey U-test để so sánh CEA, Cyfra giữa 2 nhóm. Dùng đường cong ROC để đánh giá. Dùng chỉ số Youden để tìm điểm cắt có độ nhạy cao nhất. Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm. Sự khác biệt có ý nghĩa khi p < 0.05.

KẾT QUẢ

  1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Có 128 bệnh nhân được chọn, 28 tràn dịch màng phổi ác tính gồm16 nam (57%), 12 nữ (34%); tuổi trung bình: 63 ± 14, và 100 tràn dịch màng phổi nguyên nhân lành tính gồm 80 nam (80%), 20 nữ (20%); tuổi trung bình: 56 ± 16.

Bảng 1: Đặc điểm tuổi, giới của nhóm nghiên cứu.

Đăc điểm Nhóm ác tính Nhóm lành tính
Tuổi < 50 2 (7.1%) 12 (12%)
50 – 59 6 (21.4%) 24 (24%)
60 – 69 6 (21.4%) 34 (34%)
> 70 14 (50%) 30 (30%)
Trung bình 63 ± 14 56± 16
Giới Nam 16 (57%) 80 (80%)
Nữ 12 (43%) 20 (20%)

Nhận xét: Tổng số bệnh nhân nghiên cứu là 128 trong đó đa số là bệnh nhân nam giới. Tuổi trung bình nhóm ung thư là 63,4 ± 11 tuổi, hầu hết các bệnh nhân có độ tuổi từ 50 trở lên chiếm 93%, có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là nhóm lớn hơn 70 tuổi (50%). Tuổi trung bình nhóm lành tính là 56 ±16 tuổi, có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là 60-69 tuổi (34%).

  1. Kết quả.
    1. So sánh CEA và Cyfra trong nghiên cứu.

Nhận xét: Biểu đồ cho thấy giá trị chẩn đoán trong tràn dịch màng phổi ác tính của CEA cao hơn Cyfra.

    1. Diện tích dưới đường cong ROC.

Bảng 1: Diện tích dưới đường cong của CEA và Cyfra

Dấu ấn ung thư Điểm cắt (ng/ml) Diện tích dưới ROC

Và KTC 95%

Giá trị p
CEA 8.2 0,88 (0,79 – 0,97) 0,000
CYFRA 21 – 1 4.5 0,80 (0,69 – 0,90) 0,000

Nhận xét: Diện tích dưới đường cong ROC của CEA là 0,88 lớn hơn của CYFRA. Cả hai đều có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê vớ p = 0,000.

    1. Độ nhạy và độ đặc hiệu

Xác định điểm cắt của CEA và CYFRA bằng chỉ số Youden. Giá trị của điểm cắt CEA là 8,2 ng/ml và của CYFRA21-1 là 4,5ng/ml.

Bảng 2 : Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm của CEA, Cyfra trong tràn dịch màng phổi ác tính

Dấu ấn ung thư Se (%) Sp (%) GTTĐ (+) GTTĐ (-)
CEA 85,0 91,0 80,0 91,2
CYFRA 21 – 1 75,0 81,0 52,5 92,0

Nhận xét: Trong 2 dấu ấn ung thư CEA có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn Cyfra

BÀN LUẬN

Kết quả nghiên cứu cho thấy tràn dịch màng phổi do nguyên nhân ác tính hoặc lành tính gặp phần lớn ở nam giới (chiếm hơn 50%), độ tuổi mắc bệnh gặp nhiều nhất lớn hơn 60 tuổi. Theo nhiều nghiên cứu trước đây cũng có tỷ lệ nam giới cao hơn nữ giới trong bệnh tràn dịch màng phổi độ tuổi trung bình khoảng 60[1,5]. Sự hiện diện của tế bào khối u trong dịch màng phổi hoặc mô được xem như loại tràn dịch ác tính. Mặc dù, độ nhạy

của tế bào dịch màng phổi là 50%-60% cao hơn sinh thiết màng phổi kín nhưng vẫn không đủ quyết định lâm sàng, và thường sử dụng thêm nhiều kĩ thuật xâm lấn như nội soi lòng ngực hoặc phẫu thuật lòng ngực để thiết lập chẩn đoán.

Ngày nay, có sự hiểu biết tốt đó là phần lớn tràn dịch màng phổi ác tính thì có sự liên quan đến sự xâm lấn bởi tế bào khối u. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, tràn dịch thứ phát viêm không đặc hiệu do sự phát triển khối u dưới màng phổi trong nhu mô phổi, sự bít tắc mạnh bạch huyết, hoặc miễn dịch trung gian tế bào có thể giải thích sự thất bại của xét nghiệm tế bào để phục vụ chẩn đoán [4]. Những dấu ấn ung thư là đại phân tử, ở nồng độ cao, thường là có liên quan với sự hiện diện hoặc sự tiến triển của ung thư ác tính[1]. Sự tranh luận chú ý đến hữu ích chung của kĩ thuật vẫn còn hiện nay. [5,6] Sự xác định nồng độ dấu ấn ung thư trong dịch màng phổi có thể được chỉ định trong một số trường hợp nguyên nhân chưa được xác định trong những bệnh nghi ngờ ung thư hoặc khi kết quả tế bào đã không kết luận trong những bệnh nhân tiền căn ung thư.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong biểu đồ 1 cho thấy diện tích dưới đường cong ROC của CEA [ 0,88 (KTC 95%: 0,792 – 0,971)] lớn hơn Cyfra [ 0,800 (KTC

95%: 0,695 – 0,906)]. Trong một số nghiên cứu trước của Lê Ngọc Hùng (2013) [1] diện

tích dưới đường cong ROC của CEA là 0,88(0,72-0,92), Nguyễn Hải Anh (2013) [2]là 0,86 và Antonangelo MD et al( 2015) [8] là 0.775. Đối với CYFRA21-1, Lê Ngọc Hùng (2013) [1] diện tích dưới đường cong ROC là 0,81(0,72-0,92), Nguyễn Hải Anh (2013)

[1] là 0,79 và Antonangelo MD et al( 2015) [8] là 0.697. Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi có diện tích dưới đường cong ROC của CEA cao hơn tác giả nghiên cứu trước.

Điểm cắt hay giá trị ngưỡng của nghiên cứu của chúng tôi, CEA là 8.2ng/ml, Cyfra là 4.5ng/ml, cao hơn các nghiên cứu trong và ngoài nước. Nguyễn Hải Anh (2013) [2] CEA là 5ng/ml, CYFRA là 3,5ng/ml. Okamura K(2005) [7] là 3,5 và 3,2. Molina R(2006)[9] là 5 và 3,3 và tác giả Antonangelo MD et al( 2015) [8] là lớn hơn bằng 5.2 và

5.28 . Độ nhạy và đặc hiệu của CEA trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là 85% và 91% cao hơn so với những tác giả khác. Sở dĩ có sự khác biệt như vậy vì cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi còn nhỏ so với các nghiên cứu trên. Trong 2 dấu ấn ung thư này, trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy CEA có giá trị chẩn đoán trong tràn dịch màng phổi ác tính cao hơn Cyfra, tuy nhiên nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng khi kết hợp 2 marker này đồng thời sẽ có giá trị hơn trong chẩn đoán ung thư. [1,2.6]

Kết quả của chúng tôi cho thấy dấu ấn CEA và Cyfra có giá trị trong chẩn đoán TDMPAT với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Tuy vậy, chúng tôi cũng khuyến cáo không nên sử dụng các dấu ấn này làm tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán ung thư

KẾT LUẬN

CEA và Cyfra có giá trị trong chẩn đoán và sàng lọc TDMPAT, đặc biệt khi kết quả tế bào không nhận dạng được và khi tình trạng lâm sàng phù hợp với ung thư.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Lê Ngọc Hùng. Nghiên cứu giá trị của Cyfra 21.1 trong chẩn đoán và tiên lượng UTPTBN. Luận văn Thạc sỹ Y học. Học viện Quân y. 2013.
  2. Nguyễn Hải Anh. Nghiên cứu giá trị của Cyfra 21-1 và CEA trong chẩn đoán ung thư phế quản nguyên phát. Luận án Tiến sỹ Y học. Đại học Y Hà Nội. 2003. Tạp chí Nội khoa. 2013, số 7.
  3. Chen F., Wang X. Y., Han X. H., Wang H., Qi J. Diagnostic value of Cyfra21-1, SCC and CEA for differentiation of early-stage NSCLC from benign lung disease. International Journal of Clinical and Experimental Medicine. 2015;8:11295–11300. [PMC free article] [PubMed]
  4. Hang ZQ, Zheng MF, Huang JH. Detection and diagnostic value of serum carcinoembryonic antigen and cytokeratin 19 fragment in lung cancer patients. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. 2011, 33 (11), pp.847-849.
  5. Huang MS, Jong SB, Lin MS et al. Cytokeratin fragment 19 (Cyfra 21-1) as a tumor marker in nonsmall cell lung cancer. Kaohsiung J Med Sci. 1996, 12 (2), pp.62-68.
  6. Lai RS, Hsu HK, Lu JY et al. Cyfra 21-1 enzyme-linked immunosorbent assay. Evaluation as a tumor marker in non-small cell lung cancer. Chest. 1996, 109 (4), pp.995-1000.
  7. Okamura K, Filella X et al. Pro-gastrin-releasing peptide (ProGRP) in patients with benign and malignant diseases: comparison with CEA, SCC, Cyfra 21-1 and NSE in patients with lung cancer. Anticancer Res. 2005, 25 (3A), pp.1773-1778.
  8. Antonangelo MD, Ramu N et al. Pleural fluid tumour markers in malignant pleural effusion with inconclusive cytologic results.Anticancer Res. 2015, 29 (11), pp.4827-4832.7.
  9. Molina R. Tumor markers in detection of lung cancer. Advances in Clinical Chemistry. 2006;42:1–41. [PubMed]

ĐÁNH GIÁ CHỈ SỐ HUYẾT ÁP TÂM THU CỔ CHÂN – CÁNH TAY (ABI) Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ TYPE 2 ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG

Phạm Chí Hiền; Lê Phi Thanh Quyên; Huỳnh Thị Huyền Trang; Đỗ Minh Thái

TÓM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành nhằm xác định tỉ lệ BMMNBCD và mối liên quan với các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 (ĐTĐ) bằng cách đo chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay (chỉ số ABI).

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang. Nhóm bệnh ĐTĐ không phụ thuộc insulin. Tiền sử bệnh mạch vành, BMMNBCD, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu. Đường huyết đói, HbA1C. Đo huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay Giá trị ABI ≤ 0,9 được xem là có bệnh.

Kết quả: Đối tượng nghiên cứu là 216 bệnh nhân ĐTĐ type 2 tuổi trung bình 63,24 ± 10,7 có chỉ số ABI < 0,9 là 58 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 26,9%. Trong đó có 95 nam (44%), nữ 121 (56%); thời gian mắc bệnh 9,66 ± 4,245 (Max = 24, Min = 1); đau cách hồi 13

(6%); tê bì tay chân 120 (55,6%); có THA có 205 bệnh nhân (94,9%) và không THA 11

(5,1%).

Kết luận: Tỉ lệ BMMNBCD trong nghiên cứu là 26,9%. Không có mối liên quan với các yếu tố nguy cơ thời gian mắc bệnh ĐTĐ, tuổi, tăng đường máu, hút thuốc lá, bệnh mạch vành và THA với ABI.

ABSTRACT

EVALUATING THE ANKLE BRACHIAL INDEX (ABI) IN TYPE 2 DIABETIC PATIENTS OF AN GIANG GENERAL HOSPITAL

Objectives:The present study was undertaken to estimate the prevalence of peripheral arterial disease in type 2 diabetic patients, using the ankle brachial index (ABI) and to determine the risk factorsof lower extremity PAD.

Methods: This cross-sectional study involved type 2 diabetic patients admitted to ankle- brachial index measurements. History of cardiovascular, cerebrovascular, and PAD were collected. Plasma glucose, HbA1C, lipid profile were measured. Ankle Brachial Index. An ABI value ≤ 0.9 was taken as PAD.

Results: The study subjects were 216 Type 2 diabetic patients The average age 63,24 ± 10,7 with an ABI score < 0.9 with 58 patients accounting for 26.9%. Of which 95 males (44%), females 121 (56%); duration of illness was 9.66 ± 4.245 (Max = 24, min = 1);

pain in 13 (6%); numbness of the limbs 120 (55.6%); There were 205 hypertensive

patients (94.9%) and 11 hypertensive patients (5.1%).

Conclusion: The PAD ratio in the study was 26.9%. There was no association with risk factors for duration of diabetes, age, hyperglycemia, smoking, cardiovascular and hypertension with ABI.

ĐẶT VẤN ĐỀ

ĐTĐ là một bệnh chuyển hóa mạn tính có liên quan với nhiều bệnh lý khác, một căn bệnh được ghi nhận ngày càng gia tăng về số lượng và càng trẻ hóa. ĐTĐ là một trong những yếu tố nguy cơ tim mạch cao, gây vữa xơ động mạch (VXĐM) hiện nay đang là mối quan tâm của toàn cầu bởi tỷ lệ ngày càng tăng, gây nhiều biến chứng nguy hiểm và đứng đầu là biến chứng về tim mạch. Việc phòng ngừa và phát hiện sớm có thể cải thiện tiênlượng bệnh. Trong các phương pháp phát hiện BMMNBCD, đo chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay ABI (Ankle Brachial pressure Index) là phương pháp đơn giản hiện đại, không xâm lấn, dễ thực hiện, có thể sử dụng cho quần thể lớn có nguy cơ cao. Giá trị ABI < 0,9 có độ nhạy 85%, độ đặc hiệu 95%, giá trị dự báo dương tính 85%, độ chính xác chung 90% trong trường hợp VXĐM, giúp cho phát hiện sớm, chính xác các tổn thương của hệ động mạch chi dưới cũng như theo dõi tiến triển của bệnh [1] , [2]

, [5] , [10] , [13]. Chúng tôi nghiên cứu với mục tiêu sau:

  1. Xác định tỷ lệ chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay ở bệnh nhân ĐTĐ type 2.
  2. Xác định mối liên quan giữa chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay và yếu tố nguy cơ bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân ĐTĐ type 2.

ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng là bệnh nhân ĐTĐ type 2 theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới(WHO) 2011 đã được chẩn đoán và điều trị tại khoa Khám bệnh, Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang từ tháng 01/2017 đến tháng 9/2017.

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang. Đo huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay bằng máy dao động ký mạch máu VP 1000 PLUS. Model: BP – 203 RPE III; OMORON/ NHẬT BẢN.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là 216 bệnh nhân ĐTĐ type 2 tuổi trung bình 63,24 ± 10,7 có chỉ số ABI < 0,9 là 58 chiếm tỷ lệ 26,9%. Trong đó có 95 nam (44%), nữ 121 (56%); thời gian mắc bệnh 9,66 ± 4,245 (Max = 24, Min = 1); đau cách hồi 13 (6%); tê bì tay chân 120 (55,6%); có THA có 205 bệnh nhân (94,9%) và không THA 11 (5,1%).

Đặc điểm chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (ABI) ở nhóm nghiên cứu Bảng 1. So sánh ABI chân trái – chân phải

BI X ± SD p
Chân trái 1,09 ± 0,22 0,045
Chân phải 1,07 ± 0,23

Bảng 2. So sánh ABI giữa nam và nữ

Giới n X ± SD p
Nam 95 0,98 ± 0,18 0,61
Nữ 121 0,97 ± 0,2

Bảng 3. ABI ở các nhóm tuổi

Nhóm tuổi n X ± SD p
40 – 49 18 0,98 ± 0,14 0,765
50 – 59 60 0,99 ± 0,18
60 – 69 88 0,97 ± 0,16
≥ 70 50 0,95 ± 0,27
Tổng 216 0,97 ± 0,19
    1. Mối liên quan giữa chỉ số ABI với một số yếu tố nguy cơ bệnh động mạch chi dưới ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 4. Liên quan giữa tuổi, giới với ABI

ABI

Tuổi, giới

< 0,9 0,9 – 1,09 ≥ 1,10 p
n % n % n %
Tuổi 40 – 49 3 16,7 12 66,7 3 16,7 0,168
50 – 59 14 23,3 25 41,7 21 35
60 – 69 24 27,3 45 51,1 19 21,6
≥ 70 18 36 18 36 14 28
Giới Nam 23 24,2 44 46,3 28 29,5 0,546
Nữ 36 29,8 56 46,3 29 24

Bảng 5. Liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh (TGPHĐTĐ) với ABI

ABI

TGPHĐTĐ

< 0,9 1,00 – 1,09 ≥ 1,10 p
n % n % n %
> 5 năm 51 29 79 44,9 46 26,1 0,498
≤ 5 năm 8 20 21 52,5 11 27,5

Bảng 6. Liên quan giữa THA, bệnh mạch vành, hút thuốc lá với ABI

ABI THA

Bệnh mạch vành

Hút thuốc lá

<0,9 0,9 – 1,09 ≥ 1,10 p
n % n % n %
THA 57 27,8 92 44,9 56 27,3 0,204
Không 2 18,2 8 72,7 1 9,1
Bệnh mạch vành 39 27,7 66 46,8 36 25,5 0,932
Không 20 26,7 34 45,3 21 28
Hút thuốc lá 10 20,8 23 47,9 15 31,2 0,464
Không 49 29,2 77 45,8 42 25

Bảng 7. Liên quan giữa kiểm soát glucose máu và HbA1c với ABI

ABI

Thông số, mức độ

< 0,9 0,9 – 1,09 ≥ 1,10 P
n % n % n %
Glucose máu (mmol/l) Kém 48 30,6 73 46,5 36 22,9 0,236
Trung bình 5 14,7 16 47,1 13 38,2
Tốt 6 24 11 44 8 32
HbA1C (%) Kém 44 31 67 47,2 31 21,8 0,19
Trung bình 9 22,5 16 40 15 37,5
Tốt 6 17,6 17 50 11 32,4

BÀN LUẬN

Về tỷ lệ mắc bệnh mạch máu ngoại biên chi dưới

Với 216 bệnh nhân ĐTĐ type 2 đế khám tại khoa Khám bệnh bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang, có 58 bệnh nhân có bệnh mạch máu ngoại biên chi dưới,chiếm tì lệ 26,9%Kết quả trên cao hơn so với 3 tác giả, Trần Bảo Nghi (22,8%)[6], Lê Hoàng Bảo (23,5%)[1] và Nguyễn Thị Bích Đào 19,2% [3] do sự khác biệt về cách chọn bệnh, cỡ mẫu và tiêu chí chẩn đoán và yếu tố nguy cơ có thể là nguyên nhân dẫn đến sự khác biệt này. Hơn nữa, điều kiện sống, chăm sóc sức khỏe cũng có thể ảnh hưởng đến suất hiện mắc của BMMNBCD trong các nghiên cứu. Tuy nhiên, con số 26,9% so với 19,2%, 22,8% và 23,5% cho thấy sự khác biệt không nhiều.

Về tuổi và giới

  • Tuổi: Qua nghiên cứu 216 bệnh nhân ĐTĐ type 2 chúng tôi thấy phần lớn bệnh nhân ở độ tuổi 60 – 69 chiếm 40,7%. Kết quả của chúng tôi tương tự một số tác giả về độ tuổi gặp nhiều nhất tuổi trung bình là 67,04 ± 3,5. Một số nghiên cứu khác của Lê Hoàng Bảo, Đào Thị Dừa cũng cho kết quả tương tự [1], [2]

Giới tính: Đa số các nghiên cứu cho kết quả khác nhau về tỷ lệ giới tính mắc bệnh ĐTĐ type 2 do đối tượng, mục đích và phương pháp nghiên cứu khác nhau. Ngoài ra có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến phân bố giới tính trong bệnh lý ĐTĐ type 2 như yếu tố địa dư, dân tộc, điều kiện sống… Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu đều có điểm chung là sự khác biệt giữa giới tính và bệnh ĐTĐ không có ý nghĩa thống kê. Như vậy với các thiết kế nghiên cứu khác nhau, địa điểm nghiên cứu khác nhau thì các kết quả về tỷ lệ bệnh theo giới có sự khác nhau.[11], [12], [14]

Chỉ số ABI bên trái và ABI bên phải

Qua khảo sát và tính ABI, chúng tôi thu được kết quả giá trị trung bình ABI bên trái và ABI bên phải là 1,09 ± 0,22 và 1,07 ± 0,23 không có sự khác biệt về chỉ số ABI giữa chân trái và chân phải. Tất nhiên là giá trị trung bình ABI giữa hai giới nam và nữ không có sự khác biệt. Kết quả này tương tự như một số nghiên cứu khác trong nước. Theo Cristop Robert là 0,9-1,1. Kết quả của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước [2], [6], [13].

Chỉ số ABI phân bố theo các nhóm tuổi

Trong nghiên cứu chúng tôi phân số bệnh nhân ĐTĐ ra làm 4 nhóm tuổi. Nhóm bệnh nhân 40 – 49 tuổi giá trị ABI trung bình là 0,98 ± 0,14; nhóm tuổi 50 – 59 ABI trung bình là 0,99 ± 0,18; nhóm tuổi 60 – 69 giá trị ABI trung bình là 0,97 ± 0,16 và nhóm tuổi trên 70 giá trị ABI trung bình là 0,95 ± 0,27. Qua kết quả trên chúng tôi nhận thấy khi

tuổi càng cao thì ABI có xu hướng giảm đi song sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê. Theo Đoàn Văn Đệ và CS sự nghiên cứu trên 47 bệnh nhân ĐTĐ có loét bàn chân cho thấy giá trị trung bình ABI ở các nhóm tuổi dưới 50; 50 – 59; 60 – 69; > 70 lần lượt là 0,94 ± 0,07; 0,74 ± 0,38; 0,66 ± 0,45; 0,55 ± 0,45; với p < 0,05 [4], [9].

Mối liên quan giữa chỉ số ABI với một số yếu tố nguy cơ bệnh động mạch chi dưới ở nhóm nghiên cứu

Liên quan giữa tuổi, giới với ABI

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không chỉ ra được sự khác biệt về tuổi với BMMNBCD theo chỉ số ABI cho thấy tuổi mắc ĐTĐ càng cao thì chỉ số ABI càng thấp tức là nguy cơ tổn thương động mạch lớn chi dưới càng lớn, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Đối chiếu với nghiên cứu của Lê Hoàng Bảo, Trần Bảo Nghi cho thấy nhóm đối tượng tuổi càng cao thì tỉ lệ tổn thương động mạch lớn chi dưới càng cao, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê đối với cả tổn thuơng thần kinh và mạch máu ngoại vi (p < 0,05) [1], [6]. Nghiên cứu của Đoàn Văn Đệ trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có biến chứng bàn chân cho thấy tuổi càng cao ABI trung bình càng thấp với p < 0,05 [8]. Trong nghiên cứu, chúng tôi thấy giới nam có tỷ lệ ABI < 0,9 cao hơn giới nữ nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu đều ghi nhận không có mối liên quan giữa ABI với giới ở bệnh nhân ĐTĐ type 2.

Liên quan giữa thời gian phát hiện ĐTĐ với ABI

Thời gian mắc bệnh ĐTĐ càng cao, tỷ lệ biến chứng khác trong đó có mạch máu càng nhiều. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm có thời gian phát hiện ĐTĐ trên 5 năm thì tỷ lệ ABI < 0,9 lại thấp hơn nhóm có thời gian phát hiện ĐTĐ dưới 5 năm, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Kết quả này có thể do đối tượng bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có thời gian mắc bệnh dưới 5 năm là chủ yếu. Có nhiều nghiên cứu trong nước như Đào Thị Dừa, Đoàn Văn Đệ và nghiên cứu nước ngoài đều nhận định thời gian mắc bệnh ĐTĐ càng lâu thì chỉ số ABI càng thấp tức là nguy cơ tổn thương động mạch chi dưới càng cao[2], [4].

Liên quan giữa tăng huyết áp, bệnh mạch vành và hút thuốc lá với ABI

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không có mối liên quan giữa tăng huyết áp và ABI. Nguyên nhân dẫn đến sự khác biệt này có thể do đối tượng nghiên cứu khác nhau. Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân điều trị ngoại trú mặc dù tỷ lệ tăng huyết áp cao song đã được kiểm soát ổn định hơn, thường ít có các biến chứng kèm theo còn các đối tượng nghiên cứu trên là những bệnh nhân nội trú thường có triệu chứng

nặng mới nhập viện. Kết quả nghiên cứu của Trần Bảo Nghi cho thấy rằng THA có mối liên quan với bệnh ĐMNBCD có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước đây [6]. Nghiên cứu của Lê Hoàng Bảo cho thấy ở những bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng mạch vành có tỷ lệ BMMNBCD càng thấp) với p < 0,05 [1]. Trong nghiên cứu của nhóm tác giả Raphael Monterio và cộng sự khi đánh giá riêng về ảnh hưởng của tăng huyết áp với tổn thương động mạch lớn chi dưới qua chỉ số ABI trên bệnh nhân ĐTĐ cho thấy tăng huyết áp là một yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch chi dưới với p = 0,015 [13].Lê Hoàng Bảo nghiên cứu cũng cho thấy ở những bệnh nhân ĐTĐ có tăng huyết áp thì chỉ số ABI càng thấp tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê [1].

Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nhóm bệnh nhân ĐTĐ có hút thuốc lá tỷ lệ thiếu máu chi dưới (ABI < 0,9) cao hơn nhóm bệnh nhân không hút thuốc lá. Tuy nhiên kết quả này không có ý nghĩa thống kê. Tương tự nghiên cứu Trần Bảo Nghi, Longstreth W T và cộng sự cũng không chỉ ra mối liên quan giữa hút thuốc lá và tổn thương động mạch lớn chi dưới qua chỉ số ABI trên bệnh nhân ĐTĐ (p = 0,113), nhưng không thể kết luận không có sự liên quan giữa chúng vì số bệnh nhân hút thuốc lá của chúng tôi còn ít [6].

Hút thuốc lá đã được xác định là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với bệnh tim mạch từ lâu. Thật ra, mối liên quan giữa hút thuốc lá và bệnh ĐMNBCD có thể còn mạnh hơn cả mối liên quan giữa hút thuốc lá và bệnh mạch vành.

Liên quan giữa kiểm soát Glucose máu lúc đói và HbA1c với ABI

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không chỉ ra mối liên quan giữa glucose máu lúc đói với ABI (p > 0,05). Tuy nhiên, khác với nghiên cứu của tác giả Yauxui Xu, kết quả cho thấy những bệnh nhân kiểm soát đường máu tốt hơn thì chỉ số ABI càng cao tức là ít mắc BĐMCD (p < 0,05) [14]. Sự khác biệt này có thể do bệnh nhân điều trị ngoại trú kiểm soát tốt đường huyết.

KẾT LUẬN

– Tỉ lệ BMMNBCD ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 có chỉ số huyết áp cổ chân‐ cánh tay (ABI)

< 0,9 là 26,9%.

Nhóm bệnh nhân có tê bì tay chân có liên quan với chỉ số ABI, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,04.

– Không có sự liên quan ABI với một số yếu tố nguy cơ như tuổi, giới, thời gian phát hiện bệnh, hút thuốc lá, glucose, bệnh mạch vành và THA.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Lê Hoàng Bảo, Nguyễn Thị Bích Đào (2012),Tỷ lệ bệnh động mạch ngoại biên chi dưới trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 xác định bằng chỉ số cổ chân – cánh tay ABI và các yếu tố có liên quan, Tạp chí nội tiết ĐTĐ, Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học hội nghị nội tiết và ĐTĐ toàn quốc lần thứ VI, số 7. tr. 507 – 513.
  2. Đào Thị Dừa, Hoàng Thị Lan Hương (2011), Khảo sát tổn thương động mạch 2 chi dưới ở bệnh nhân

ĐTĐ bằng chỉ số áp lực cổ chân cánh tay ABI, Tạp chí Nội tiết ĐTĐ, số 4. tr. 15 – 23.

  1. Nguyễn Thị Bích Đào, Nguyễn Thị Bích Liên (2014). Khảo sát bệnh mạch máu ngoại biên chi dưới bằng chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay ( chỉ số ABI ) ở bệnh nhân ĐTĐ type 2. Y Học TP. Hồ Chí Minh, tập 18, phụ bản của số 1, 2014.
  2. Trần Đức Hùng, Đoàn Văn Đệ, và CS (2010), Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh động

mạch chi dưới tại bệnh viện 103, Tạp chí y học Việt Nam. tr. 8 – 12.

  1. Nguyễn Thị Nhạn (2012), ―Bệnh động mạch ngoại biên chi dưới ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, Tạp chí nội tiết – ĐTĐ, Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học hội nghị nội tiết và ĐTĐ toàn quốc lần thứ VI,, số 7. tr. 69 – 85.
  2. Trần Bảo Nghi, HồThượng Dũng(2011). Giá trị chẩn đoán của chỉ số ABI và các yếu tố nguy cơ trong

bệnh lý động mạch ngoại biên chi dưới trên bệnh nhân ĐTĐ. Y Học TP. HồChí Minh, tập 15, phụ bản của số 1, 2011.

  1. Cecileclairotte MD, Sylvieretout PHD, Louispotier MD (2009), ―Automated Ankle-Brachial Pressure

Index measurement by clinical staff for peripheral arterial disease diagnosis in nondiabetic and diabetic patients‖, Diabetes Care, Vol. 32 (No. 5). pp. 1231 – 1236.

  1. Fonarow GC, Grundy SM, et al (2009), ―Practical aproaches to managing hypertension: reducing

gobal cardiovascular risk hpertension‖, Am J Cardiol, Vol. 110. pp. 61 – 81.

  1. Ahmet K Bozkurt, Liker Tasci, et al (2011), ―Peripheral artery disease assessed by ankle – brachial index in patients with established cardiovascular disease or at least one risk factor for athrothrombosis

– careful sdudy: A national, multi-center, cross-sectional observational study, BMC Cardiovascular Disorders, Vol. 8 (No. 5). pp. 1 – 10.

  1. Cecileclairotte MD, Sylvieretout PHD, Louispotier MD (2009), ―Automated Ankle-Brachial

Pressure Index measurement by clinical staff for peripheral arterial disease diagnosis in nondiabetic and diabetic patients, Diabetes Care, Vol. 32 (No. 5). pp. 1231 – 1236.

  1. Kravos A, Andk Bubni C-sotosek (2009), ―Ankle–Brachial Index screening for peripheral artery

disease in asymptomatic patients between 50 and 70 years of age, The Journal of International Medical Research, Vol. 37 (No. 5). pp. 1611 – 1619.

  1. Mark A Espeland, Judith G Regensteiner, Sarah A Jaramillo, et all (2008), ―Measurement

characteristics of the ankle-brachial index: result from the action for health in diabetes study‖, vascular Medicine, Vol. 13 (No. 5). pp. 225- 233.

  1. Raphael Monterio, Renata Marto, and Mario Fritsch Neves (2012), ―Risk factor related to low

ankle-brachial index measured by traditional and modified definition in hypertensive elderly patients,

International Journal of Hypertension, Vol. 13 (No. 6). pp. 1 – 7.

  1. Yuanxi Xu, Jue Li, Yingyi Luo, et al (2008), ―The Association between Ankle-Brachial Index and Cardiovascular or All-Cause Mortality in Metabolic Syndrome of Elderly Chinese, Original Article, Vol. 45 (No. 7). pp. 613 – 619.

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT MỞ SỌ GIẢI ÁP TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO DIỆN RỘNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG

Nguyễn Minh Tâm Khoa CTCH, Bệnh Viện An Giang

Tóm tắt

Phù não sau nhồi máu não diện rộng có tỷ lệ tử vong cao. Phù não do hiệu ứng khối choán chỗ gây nên tình trạng tăng áp lực nội sọ và thoát vị não. Điều trị nội khoa trong nhồi máu não diện rộng làm giảm áp lực nội sọ, nhưng kết quả thấp. Kỹ thuật mở sọ giải áp được áp dụng để góp phần làm giảm tình trạng tăng áp lực nội sọ, cải thiện tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tàn phế.

Abstract

Cerebral edema after a large cerebral infarction has a high mortality. Cerebral edema causes mass-effect with raised intracranial pressure and herniation. Internal medical therapies for large celebral infarction are used to reduce intracranial pressure but the outcome is poort. Decompressive craniectomy techniques have been used to reduce intracranial pressure, improve mortality and disability.

Từ khoá:

  • Nhồi máu não diện rộng: large celebral infarction
  • Mở sọ giải áp: decompressive craniectomy

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch não gồm xuất huyết não và nhồi máu não, có tỷ lệ tử vong cao, đứng hàng thứ hai trên thế giới sau các bệnh tim mạch. Nhồi máu não (NMN) chiếm 60% đến 85% các trường hợp tai biến mạch não. Ở bệnh nhân NMN diện rộng, phù não thường tiến triển ngày càng nặng, gây nên tình trạng tăng áp lực nội sọ khó kiểm soát; từ đó dẫn đến tụt não và tử vong[3]..Vì vậy, việc điều trị chống phù não, làm giảm áp lực nội sọ trên

bệnh nhân NMN diện rộng là 1 vấn đề cấp bách để cứu sống bệnh nhân.

Các biện pháp điều trị bao gồm nội khoa và phẫu thuật mở sọ giải áp[5].. Các báo cáo gần đây cho thấy điều trị phẫu thuật mở sọ giải áp (MSGA) trong những trường hợp NMN diện rộng có hiện tượng choán chỗ bán cầu não có thể làm giảm rõ ràng tỷ lệ tử vong[3]. Khi có hiện tượng tăng áp lực nội sọ mà khó kiểm soát bằng các phương pháp nội khoa, phẫu thuật MSGA mở rộng nắp xương sọ, nhằm làm tăng thêm thể tích hộp sọ,

từ đó làm giảm được áp lực nội sọ. Tuy nhiên, việc MSGA trong NMN diện rộng để điều trị phù não chưa được áp dụng rộng rãi tại Việt Nam, chủ yếu chỉ được thực hiện tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh lớn.

Tại An Giang, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật MSGA trên bệnh nhân có NMN diện rộng từ tháng 8 năm 2016[6]. Qua hơn 6 tháng theo dõi, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật mở sọ giải áp trên bệnh nhân nhồi máu não diện rộng tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Tâm An Giang.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca MSGA trên bệnh nhân NMN diện rộng tại Bệnh viện ĐKTT An Giang từ tháng 8/2016 đến tháng 8/2017.

  • Tiêu chuẩn lựa chọn [1][2]:
    • Bệnh nhân tuổi từ 18 đến 70 tuổi.
    • Nhồi máu diện rộng khu vực cấp máu động mạch não giữa (thể tích ổ nhồi máu

>145ml hoặc hơn 50% khu vực cấp máu động mạch não giữa).

    • Khởi phát trong vòng 48h.
    • Chưa có dãn đồng tử hoặc có dãn đồng tử nhưng đáp ứng với Manitol.
    • Điểm hôn mê Glasgow < 9.
    • Có di lệch đường giữa > 5mm trên CTscan sọ não
    • Không có chảy máu các tạng.
    • Được sự đồng ý của gia đình khi cân nhắc giữa lợi ích sống còn và chấp nhận di chứng tàn phế.
  • Tiêu chuẩn loại trừ [1]:
    • Tuổi > 70
    • Hôn mê sâu, GCS < 5
    • Có nhồi máu nhưng trên CTscan sọ não: đường giữa không di lệch
    • Điều trị nội khoa có cải thiện
    • Gia đình không đồng ý phẫu thuật.
  • Kỹ thuật mổ: tương tự kỹ thuật mổ mở sọ giải áp lấy máu tụ dưới màng cứng cấp tính. Bệnh nhân gây mê nội khí quản, đầu nghiêng sang đối bên. Rạch da rộng hình dấu hỏi từ trán – đính – chẩm – thái dương. Khoan sọ nhiều lổ, cưa mở sọ đủ rộng, xẻ màng cứng nhằm làm tăng thể tích hộp sọ từ đó làm giảm áp lực nội sọ. Tạo hình màng cứng và khâu đóng da.

KẾT QUẢ

    • Có 6 bệnh nhân NMN diện rộng đã được phẫu thuật gồm 2 nữ và 4 nam.
    • Tuổi trung bình 62,6 (nhỏ nhất: 48 tuổi, cao nhất: 69 tuổi).
    • Bệnh lý phối hợp gồm tăng huyết áp và đái tháo đường.
    • Triệu chứng khởi phát bao gồm: đau đầu, nói khó, yếu nữa người và tri giác giảm.
    • Thời gian khởi phát đến lúc mổ: trung bình 2,6 ngày (ngắn nhất: 2 ngày, dài nhất 4 ngày)
    • Thời gian nằm viện: trung bình 12,3 ngày (ngắn nhất: 10 ngày, dài nhất: 15 ngày) Bảng 1: Tình trạng tri giác (Glasgow Coma Scale)
STT Bệnh nhân Trước mổ Xuất viện Sau 1 tháng Sau 3 tháng Sau 6 tháng
1 Lê Thị B. 10 12 13 13 13
2 Cao Hữu Q. 7 12 13 13 13
3 Đoàn Văn T. 8 11 12 12 12
4 Từ Văn L. 6 11 12 12 12
5 Nguyễn Văn T. 10 12 12 12
6 Cao Thị N. 9 13 14
    • Cả 6 bệnh nhân đều bị liệt nữa người trước mổ, sau mổ tình trạng liệt không cải thiện.
    • Có 1 bệnh nhân dãn đồng tử 1 bên trước mổ, sau mổ đồng tử co nhỏ lại trở về bình thường.
    • Diện tích mở sọ: trung bình 12 x 14 cm.
    • Hình ảnh học: cả 6 bệnh nhân đều có chụp CTscan kiểm tra sau mổ: diện tích vùng nhồi máu giảm, đường giữa không còn di lệch, không còn chèn ép thân não.

Bảng 2: Khả năng phục hồi thần kinh (Glasgow Outcome Scale)

STT Bệnh nhân GOS 1

Tử vong

GOS 2

Tàn phế nặng, thực vật

GOS 3

Di chứng vừa

GOS 4

Di chứng ít

GOS 5

Không di chứng

1 Lê Thị B. 1 tháng 3 tháng
2 Cao Hữu Q. 1 tháng 3 tháng
3 Đoàn Văn T. 1 tháng 3 tháng
4 Từ Văn L. 1 tháng 3 tháng
5 Nguyễn Văn T. 1 tháng 3 tháng
6 Cao Thị N. 1 tháng 3 tháng

BÀN LUẬN

Tình trạng phù não nặng dẫn tới tăng áp lực nội sọ tiến triển, gây nên thoát vị não thì tỉ lệ tử vong lên tới 80%. Một phân tích tổng kết trên 93 bệnh nhân trong ba nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng ở châu Âu về MSGA trên NMN: DECIMAL (DEcompressive Craniectomy In MALignant middle cerebral artery infarcts), DESTINY (DEcompressive Surgery for the Treatment of malignant INfarction of the middle cerebral arterY) và HAMLET (Hemicraniectomy After Middle cerebral artery infarction with Life-threatening Edema Trial) cho thấy phẫu thuật MSGA ở những bệnh nhân NMN diện rộng làm giảm tỉ lệ tử vong xuống dưới 40%, giảm thiểu đáng kể di chứng, sự tàn

phế [2][7]. Tại Ấn Độ, Hanish Bansal và cộng sự đã báo cáo 53 trường hợp NMN diện

rộng đã được phẫu thuật MSGA từ 01/2012 đến 05/2014, tuổi trung bình 54,92 (nhỏ nhất 22 tuổi, lớn nhất 80 tuổi), 60% bệnh nhân là trên 60 tuổi[8]. Tuy nhiên, việc MSGA trong NMN diện rộng để điều trị phù não thì chưa được áp dụng rộng rãi tại Việt Nam, chủ yếu chỉ được thực hiện tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh lớn. Tại Trung Tâm Đột Quỵ não – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, từ năm 2013 đến 2016, có 23 bệnh nhân

NMN diện rộng được phẫu thuật MSGA đã thu được những kết quả khả quan, đưa kỹ thuật này trở thành một kỹ thuật thường quy, áp dụng cho những trường hợp NMN diện rộng[2]. Tại các bệnh viện lớn trong nước có khoa Ngoại thần kinh như Việt Đức, Bạch Mai, Đà Nẳng, Chợ Rẩy, Bệnh viện 115 thành phố Hồ Chí Minh… cũng đã triển khai kỹ thuật này, tuy nhiên số lượng còn ít, chỉ có các báo cáo riêng lẻ từng trường hợp với số lượng nhỏ[1].

Tại An Giang, từ tháng 8/2016 đến tháng 8/2017 có 6 bệnh nhân NMN diện rộng đã được phẫu thuật MSGA. Các bệnh nhân này được điều trị ban đầu ở Bệnh Viện Tim Mạch An Giang, được hội chẩn và chuyển về Bệnh Viện ĐKTT An Giang để phẫu thuật. Tuổi trung bình 62,6 (nhỏ nhất: 48 tuổi, cao nhất: 69 tuổi). Bệnh lý phối hợp gồm tăng huyết áp và đái tháo đường. Cả 6 bệnh nhân này đều có tăng huyết áp và điều trị nội khoa không liên tục. Triệu chứng khởi phát gồm: đau đầu, nói khó, yếu nữa người và tri giác giảm. Khi tình trạng tri giác xấu đi, thường là sau 2 đến 3 ngày, chụp CTscan lại lần 2, vùng nhồi máu rộng hơn, có di lệch đường giữa trên 5 mm, được hội chẩn với chuyên khoa Ngoại thần kinh để phẫu thuật. Cả 6 bệnh nhân này không có điều trị đặc hiệu tiêu sợi huyết. Sau khi phẫu thuật, tất cả đều cải thiện tri giác, tỉnh táo, tiếp xúc khá, tuy nhiên dấu hiệu liệt nữa người chưa cải thiện. Qua theo dõi sau 3 đến 6 tháng, cả 6 bệnh nhân đều sống, không tàn phế nặng hay sống thực vật, nhưng vẫn còn mất chức năng ở mức độ trung bình và có thể đi lại ít, cần trợ giúp ít (3 – 4 điểm theo thang điểm Rankin sửa đổi). Có 1 bệnh nhân sau 3 tháng, phục hồi tốt, di chứng nhẹ đã được phẫu thuật tái tạo lại hộp sọ bằng xương sọ tự thân. NMN diện rộng được phẫu thuật thành công tại An Giang, mở ra cơ hội sống sót cao hơn cho bệnh nhân.

Theo “Khuyến cáo 2008 của hội Tim Mạch học Việt Nam về chẩn đoán và điều trị nhồi máu não cấp”, liệu pháp làm giảm áp lực nội sọ bằng phẫu thuật trong vòng 48 giờ sau khi triệu chứng khởi phát được khuyến cáo ở những bệnh nhân đến 60 tuổi bị NMN diện rộng tiến triển thuộc khu vực cấp máu của động mạch não giữa (Nhóm I, mức độ A)[3] và phẫu thuật MSGA cho ổ nhồi máu lớn ở bán cầu đại não có thể là biện pháp cứu mạng. Bệnh nhân sống sót có thể có di chứng thiếu sót thần kinh nhưng sinh hoạt hàng ngày có thể không phụ thuộc người khác (Nhóm III) [3]

Theo Khuyến cáo của Hiệp Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) và Hiệp Hội Đột Quỵ Hoa Kỳ (ASA) năm 2014: “Bệnh nhân bị nhồi máu não nặng có nguy cơ cao bị biến chứng phù não và tăng áp lực nội sọ. Các biện pháp để làm giảm nguy cơ phù nề và theo dõi sát bệnh nhân để phát hiện các dấu hiệu nặng lên của triệu chứng thần kinh trong vòng vài ngày đầu sau đột quỵ. Cần cân nhắc chuyển sớm các bệnh nhân có nguy cơ phù não ác tính đến các bệnh viện có chuyên gia phẫu thuật thần kinh” (Nhóm I, mức độ A) và “Phẫu thuật giải áp đối với phù não ác tính ở bán cầu có hiệu quả và có khả năng cứu sống bệnh nhân. Tuổi bệnh nhân cao và sự đánh giá của bệnh nhân/gia đình đối với tình trạng tiến triển có thể đạt được sẽ ảnh hưởng đến quyết định phẫu thuật” (Nhóm I, mức

độ B) [7]. Vì vậy, để đạt được kết quả tốt hơn, cần có sự phối hợp tốt giữa các chuyên

khoa để giúp chỉ định mổ MSGA sớm trong một số trường hợp NMN lớn (diện rộng) có phù não nhiều gây hiệu ứng choán chỗ đem lại kết quả khả quan.

KẾT LUẬN

Nhồi máu não diện rộng gây phù não nặng thường có tỷ lệ tử vong cao. Phẫu thuật mở sọ giải áp cần được thực hiện sớm cùng với điều trị nội khoa, nhằm làm giảm tỉ lệ tử vong, giảm di chứng và tàn phế. Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các bác sĩ phẫu thuật thần kinh, bác sĩ thần kinh và bác sĩ hồi sức cùng đội ngũ nhân viên y tế có kinh nghiệm về thần kinh trước, trong và sau mổ để giúp đạt kết quả tốt hơn.

Hình minh hoạ

CTs N1 CTs N3: trước mổ CTs N5: sau mổ

Mổ mở sọ giải áp BN tái khám N20

Tài liệu tham khảo

  1. Lê Điền Nhi (2012). “Mở sọ giải áp trong đột quỵ nhồi máu não cấp tính thích hợp với hoàn cảnh y tế Việt Nam”. Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh. Tập 16, số 4.
  2. Phẫu thuật mở sọ giải chèn ép ở các bệnh nhân nhồi máu não diện rộng có phù não ác tính”, (2013). Kỹ thuật chuyên sâu, Trung tâm đột quị, Bệnh viện 108. http://benhvien108.vn/tinbai/907/phau-thuat-mo-so-giai-chen-ep-o-cac-benh-nhan-nhoi-mau- nao-dien-rong-co-phu-nao-ac-tinh
  3. Nguyễn Lân Việt, Lê Quang Cường (2008) “Chẩn đoán và điều trị nhồi máu não cấp”. Hội Tim Mạch học Việt Nam. Khuyến cáo 2008 của hội Tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán và điều trị nhồi máu não cấp. http://vnha.org.vn/tapchi/Khuyencao2008.rar.
  4. Lê Văn Thành, Nguyễn Thị Kim Liên, Phan Công Tân, Nguyễn Văn Tuấn (2011), “Những tiến bộ mới trong điều trị tai biến mạch não và đơn vị đột quỵ”, trang 9 -11, Y học thực hành, tháng 10/2011, số 65. Hội y học thành phố Hồ Chí Minh.
  5. Kiều Đình Hùng (2015). Kỹ thuật mở sọ giải áp. Phẫu thuật thần kinh. NXB Y Học. Hà Nội.
  6. Nguyễn Minh Tâm (2016). Nhân một trường hợp phẫu thuật mở sọ giải áp thành công trên bệnh nhân nhồi máu não diện rộng. Kỷ yếu Hội nghị Khoa học Bệnh viện An Giang – Số tháng 10/2016.
  7. Vũ Việt Hà (2016), “Điều trị nhồi máu não ác tính bằng phương pháp mở nữa sọ giảm áp”. Kỷ yếu Hội nghị Tim Mạch Toàn Quốc 2016. Hội Tim mạch Việt Nam. http://vnha.org.vn/upload/hoinghi/dh152016/vu%20viet%20ha%20dieu%20tri%20nhoi%20m au%20nao%20ac%20tinh.pdf
  8. Hanish Bansal, Ashwani Chaudhary, Apinderpreet Singh, Birinder Paul,1 and Rajveer Garg (2015). “Decompressive craniectomy in malignant middle cerebral artery infarct: An institutional experience”. Asian J Neurosurg. 2015 Jul-Sep; 10(3): 203–206. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4553732/

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GÂY TÊ CHỌN LỌC THẦN KINH VÙNG CỔ TAY TRONG PHẪU THUẬT BÀN TAY

Mạc Văn Quảng, Nguyễn Hồng Sơn Huỳnh Ngọc Hiếu, Hoa Thị Bích Thủy

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả gây tê thần kinh chọn lọc vùng cổ tay trong phẫu thuật bàn tay.

Phương pháp: nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng trên 32 bệnh nhân, các bệnh nhân được gây tê kết hợp có an thần để vô cảm trong phẫu thuật vùng bàn tay. Mạch, huyết áp, mức độ đau của bệnh được theo dõi trước và sau gây tê.

Kết quả: thời gian trung bình đạt phẫu thuật 12.9 ± 2.50 phút, tỷ lệ thành công 84.4%, không ghi nhận tai biến, biến chứng

Kết luận: Gây tê chọn lọc thần kinh vùng cổ tay an toàn, hiêu quả cho phẫu thuật vùng bàn tay

SUMMARY

Objective: Evaluate the efficacy of selective nerve block anesthesia in wrist for hand surgery.

Method: Clinical study 32 patients undergoing nerve block anesthesia in wrist with sedation to relief for hand surgery. Patients’ pulse, blood pressure and pain level controlled pre- and post-anesthesia.

Result: Mean onset time to operate was 12.9 ± 2.5 minutes. Success rate was 84.4%. No accidence and complication noticed.

Conclusion: Selective nerve block anesthesia in wrist was safe and effective for hand surgery

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vết thương bàn tay rất thường gặp trong tai nạn giao thông, lao động, sinh hoạt. Nếu không được khám và điều trị kịp thời, bệnh có thể gây nên nhiều di chứng ở bàn tay như sẹo co rút, dính ngón, mất ngón, giảm hoặc mất vận động của bàn tay và các ngón tay gây ảnh hưởng không nhỏ đến lao động, sinh hoạt và học tập cho bệnh nhân

Trong phẫu thuật bàn tay, có nhiều phương pháp vô cảm khác nhau như gây mê nội khí quản, mê tĩnh mạch, tê tùng. Việc lựa chọn phương pháp vô cảm thích hợp đóng vai trò rất quan trọng nhằm đảm bảo an toàn, hiệu quả và ít tốn kém cho BN

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

  1. Thiết kế nghiên cứu: thực nghiệm lâm sàng

Đối tượng nghiên cứu:

    • Dân số nghiên cứu: những bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật bàn tay tại khoa Phẫu thuật Gây mê hồi sức Bệnh viện Đa khoa Trung Tâm An Giang thời gian từ 3/2017 đến tháng 9/2017, xếp loại ASA I, II, III và không có chống chỉ định trong gây tê.
    • Phương pháp thu thập dữ liệu: Phiếu thu thập + hồ sơ bệnh án
    • Cỡ mẫu: n = 32

Các thông số theo dõi

    • Mức độ đau đươc đánh giá theo thang điểm 10 và được chia làm 4 mốc thời gian ( 0 phút, 5 phút, 10 phút, 15 phút sau gây tê):
  1. điêm: là hoàn toàn không đau;
  2. điểm: đau nhưng có thể chịu được nhưng phải kết hợp với an thần; 2 – 3 điểm: đau nhiều, phải đổi phương pháp vô cảm.
    • Theo dõi mạch, huyết áp, SpO2.

Chống chỉ định:

    • Nhiễm trùng vị trí gây tê. Bệnh nhân dị ứng với thuốc tê.
    • Bệnh nhân không đồng ý. Bệnh nhân động kinh, tâm thần

Kỹ thuật:

    1. Nơi tiến hành: Phòng mổ.
    2. Trang thiết bị
      • Thuốc gây tê, thuốc cấp cứu. Máy theo dõi (SpO2, HA, mạch, ECG).
    3. Các kỹ thuật gây tê
      • Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa
      • Gây tê thần kinh trụ ở cổ tay

+ Mốc: Gân cơ trụ trước. Nếp lằn thứ ba của cổ tay.

+ Đường phía trước: Chỉ ức chế cảm giác. Chọc kim vuông góc với mặt da ngay bên ngoài gân cơ trụ trước trên nếp lằn thứ ba của cổ tay. Sau khi đã chọc sâu 1- 1,5cm hút kiểm tra không có máu ra, không tìm dị cảm, bơm 4 -6 ml thuốc tê. Trong lúc tiêm dùng ngón cái của bàn tay đối diện ấn chặt phía trên của điểm chọc kim để hạn chế sự lan toả của thuốc tê.

+ Đường bên: Dùng kim 23G, 25mm chọc vuông góc với mặt da ngay dưới của gân cơ trụ trước ở ngang mức của nó lằn thứ ba của cổ tay. Sau khi đã chọc vào

sâu 1 – 1,5cm, hút thử không thấy có máu, bơm 3 -5ml thuốc tê đồng thời cũng chẹn ngay trên của điểm chọc kim.

-. Gây tê thần kinh quay ở cổ tay.

+ Mốc: Bờ ngoài cẳng tay và hõm lào.

+ Kỹ thuật: Điểm chọc kim là bờ ngoài cẳng tay trên hõm lào. Dùng kim 23G dài 25mm chọc dưới da hướng về mặt trước cẳng tay vừa chọc kim vào vừa bơm thuốc tê, bơm khoảng 3ml thuốc sau đó rút lại kim lại đến chỗ chọc kim, xoay ngược hướng 1800 hướng ra mặt sau cẳng tay rồi lại vừa chọc kim vừa bơm 3ml thuốc dưới da. Khoảng chọc kim và gây tê được tính là khoảng nửa một vòng cổ tay.

-. Gây tê thần kinh giữa ở cổ tay

+ Mốc: Giữa hai gân gan bàn tay lớn và bé, trên nếp lằn thứ ba khi gấp cổ tay.

+ Kỹ thuật: Khi bệnh nhân để ngửa bàn tay, ta nắm tay bệnh nhân và kéo ngửa ra, bảo bệnh nhân co chống lại theo tư thế gấp cổ tay sẽ thấy hai gân gan tay nổi rõ dưới da. Chỗ chọc kim nằm giữa hai gân tay lớn và nhỏ và trên nếp gấp thứ ba của cổ tay. Dùng kim nhỏ 23G, 25mm chọc vuông góc với mặt da vào sâu từ 1,5

– 2mm, không cố tìm dị cảm. Hút kiểm tra không có máu, bơm 3-5 ml thuốc tê, tiêm chậm và không được gây đau, rút kim tới dưới da tiêm thêm 1 – 3ml thuốc tê xylocain 1%,

    1. Thời gian tiềm phục:
      • Sau gây tê 10 phút bệnh nhân mất cảm giác, không đau phẫu thuật
      • Sau gây tê 10 phút bệnh nhân mất cảm giac, còn đau kết hợp tiền mê phẫu thuật
      • Sau gây tê 15 kết hợp với tiền mê đau không phẫu thuật được
  1. Xử lý số liệu: phần mềm SPSS.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

  1. Đặc điểm chung (n =32)
Tuổi (năm) 43 ± 17 (min:17, max: 85)
Giới Nam 75% (24/32)

Nhận xét: Vết thương bàn tay thường xảy ra ở độ tuổi trung bình 43 và ở nam giới chiếm 75%.

Kết quả nghiên cứu:

2.1 Sinh hiệu:

Bảng 2: Sinh hiệu

Thông số/thời điểm Nhịp tim (lần/phút) HATT (mmhg)
0 phút 113.31± 6121 123.78± 7.25
5 phút 110.87±4.79 117.29± 21.
10 phút 106.81± 5.39 118.96 ± 4.45
15 phút 100.46± 6,65 116.25 ± 4.52

Nhận xét: Tần số tim vả huyết áp tâm thu có giảm theo thời điểm sau gây tê.

    1. Hiệu quả giảm đau

9

8.43

8

7

6

5.5

5

4

3

2

1.68

1

0.37

0

0 Phut

5 phut

theo

thoi gian

10 phut

15 phut

thang diem 10

Biểu đồ 1: Mức độ đau Nhận xét: mức độ đau giảm xuống sau gây tê

    1. Tỷ lệ thành công:

100

80

60

40

Series1

20

0

0

0 PHUT

0

5 PHUT

10 PHUT 15 PHUT

84.4

31.3

Biểu đồ 2: mức độ thành công theo thời gian

Nhận xét: tỷ lệ thành công ở thời gian 10 phút chiếm 31.3%, ở thời điểm 15 phút cao hơn chiếm 84.4% so với thời gian 0 phút và 5 phút.

    1. Tỷ lệ kết hợp thuốc an thần:

100

100

100

100

80

71.9

60

40

có an thần

không có an thần

18.7

20

0

0

0

0

0 PHUT

5 PHUT 10 PHUT 15 PHUT

Biểu đồ 3: sử dụng an thần theo thời gian

Nhận xét: thời gian sử dụng an thần ở thời điểm 10 phút chiếm 71.9% và 15 phút cao hơn chiếm 100% so với thời điểm ban đầu

    1. Tỷ lệ thành công thất bại sau 15 phút là 84% (26/32 ca)

BÀN LUẬN:

Có 32 người bệnh được đưa và nghiên cứu, tuổi trung bình là 43 ± 17 năm, nam chiếm tỷ lệ 75% và đều nằm ở độ tuổi lao. Thời điểm sau gây tê cho ta thấy nhịp tim và huyết áp tâm thu có thay đổi nhưng không đáng kể. Thông qua quá trình nghiên cứu và bảng đánh giá đau từng thời điểm cho ta thấy thang điểm đau giảm ở từng thời điểm so với các tác giả (1, 2, 3, 4). Theo bảng mức độ đạt theo thời gian và biểu đồ cho chúng ta thấy thời gian gây tê đạt ở thời điểm 10 phút chiếm 31.3%, ở thời điểm 15 phút 84.4% như vậy so với một số tác giả khác tỷ lệ thành công thấp hơn so với gây tê ĐRTKCT

đường trên đòn có hướng dẫn của máy kích thích thần kinh cơ và thời gian đạt trung bình

    1. ± 2.65 không khác so với nghiên cứu của một số tác giả (1) (2) (3). Sử dụng an thần cho chúng ta thấy thời điểm sử dụng an thần ở thời điểm 10 phút là 71.9%, ở thời điểm 15 phút là 100% như vậy việc sử dụng an thần của chúng tôi cao hơn.

KẾT LUẬN:

Qua nghiên cứu 32 ca bệnh có chỉ định phẫu thuật vùng bàn tay nhóm chúng tôi có kết luận như sau:

+ Hiệu quả của kỹ thuật gây tê chọn lọc thần kinh vùng cổ tay trong phẫu thuật bàn tay số ca đạt là 27 ca chiếm 84%.

+ Kỹ thuật gây tê an toàn không có trường hợp tai biến, biến chứng, nên áp dụng phương pháp này ở tuyến cơ sở.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

      1. Nguyễn Văn Chinh, Nguyễn Thị Tuyết Nhung. Gây tê đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn của máy kích thích thần kinh. Y Học TP. HCM 2013.
      2. Nguyễn Văn Trí, Nguyễn Văn Minh Gây tê đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn của máy kích thích thần kinh, máy siêu âm. Kỷ yếu Hội Nghị Gây Mê Hồi Sức Toàn Quốc 2017.
      3. Đoàn Phú Cương, Lê Hải Trung, Nguyễn Văn Trí. Đánh giá kết quả sử dụng máy dò thần kinh trong gây tê đám rối cánh tay đường trên xương đòn để phẫu thuật chi trên. Y học Thảm họa & Bỏng 2013; 3:15-7.
      4. Hội Gây mê Hồi sức Thành phố Hồ Chí Minh, Walter Reed Army Medical center. Tê trên đòn – biến chứng vô cảm vùng. Gây tê thần kinh ngoại vi dưới hướng dẫn của máy kich thích thần kinh ngoại vi và máy siêu âm 2011.
      5. Trần Thị Kiệm, Nguyễn Hữu Hoàng, Công Quyết Thắng, Nguyễn Kim Doanh, Chu Mạnh Khoa, Nguyễn Quốc Kính. Đánh giá hiệu quả gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên xương đòn cải tiến tại bệnh viện Phố Nối. Y Học thực hành 2014; 939:138-4.
      6. Nguyễn Trung Kiên, Hoàng Văn Chương. Nghiên cứu hiệu quả vô cảm của kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn siêu âm. Y học Việt Nam 2016; 2: 111-5.
  1. Phí Đức Vượng. Nghiên cứu kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh tay bằng đường nách có sử dụng máy dò thần kinh 1999. Luận văn thạc sĩ y học. Học viện Quân Y.
  2. Carlo D. Franco. Supraclavicular block with a nerve stimulation. Regional AnesthesiaAnesth Analg 2004; 98:1167-5.

10 Dilip Kothari. Supraclavicular brachial plexus block: a new approach. Indian Journal Aneasth 2003; 47:287-2.

  1. Jean –Marc Malinovsky. Những biến chứng của gây tê vùng. Đào tạo liên tục gây mê hồi sức sau đại học chứng chỉ 5; 60-10.

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP LAO CỘT SỐNG CỔ

TẠI KHOA THẦN KINH BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG

Mai Nhật Quang, Khoa Nội Thần Kinh Bệnh viện An Giang

TÓM TẮT:

Lao do Mycobacterium tuberculosis, là một trong những bệnh lâu đời nhất trên thế giới. Lao cột sống cổ là một biến thể hiếm gặp của lao ngoài phổi với tỷ lệ biến chứng cao. Lao cột sống cổ được báo cáo khoảng 6-9% các trường hợp lao cột sống. Chẩn đoán và điều trị sớm lao cột sống là cần thiết để ngăn ngừa khiếm khuyết thần kinh. Chúng tôi báo cáo 01 trường hợp lao cột sống cổ tại khoa thần kinh Bệnh Viện Đa Khoa Trung Tâm An Giang.

SUMMARY

Tuberculosis (TB) is caused by Mycobacterium tuberculosis, and is one of the oldest disease in the world. Cervical spinal tuberculosis is a rare variant of extrapul- monary TB with a high complication rate. Tuberculosis of the cervical spine is reported in about 6 to 9% of all cases of spinal TB. Early diagnosis and treatment of spinal TB is essential in order to prevent neural deficit. We reported one case of cervical spinal TB at the Department of An Giang General Hospital.

ĐẶT VẤN ĐỀ:

Lao cột sống cổ là một biến thể hiếm gặp của lao ngoài phổi với tỷ lệ biến chứng cao. Lao cột sống cổ được báo cáo khoảng 6-9% các trường hợp lao cột sống. Chẩn đoán lao cột sống cổ gặp nhiều khó khăn. Chúng tôi báo cáo 01 trường hợp lao cột sống cổ tại khoa thần kinh Bệnh Viện Đa Khoa Trung Tâm An Giang.

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG:

Bệnh nhân Nữ 25 tuổi, khoảng 2 tuần trước nhập viện bệnh nhân thấy nóng và đau âm ỉ cột sống cổ, sau đó thấy tê 2 cánh tay nhiều hơn ở các ngón và yếu chân trái từ từ. bệnh nhân không sốt, tiêu tiểu tự chủ trong suốt quá trình bệnh. Cùng ngày nhập viện chân trái liệt hoàn toàn không tự đi lại được nên nhập viện. Bệnh nhân nhập viện trong tình trạng tỉnh táo tiếp xúc tốt đau vùng cột sống cổ, than nặng nề các chi và tê 2 tay. Tiền sử: Chưa ghi nhận bệnh lý PARA 2002, cả 2 con đều sanh thường, không can thiệp các thủ thuật đến cột sống. Trong nhà không ai mắc bệnh lao. Mạch: 70 lần/ phút, Nhiệt

độ: 370C, Huyết áp: 130 /70 mmHg, Nhịp thở: 20 lần / phút. Không thấy cong vẹo cột

sống, vuốt dọc cột sống không có lồi lõm bất thường. Không co cứng cơ vùng cạnh cột sống thắt lưng. Cảm giác: dị cảm mặt ngoài cánh–cẳng bàn tay và các ngón tay 2 bên.

Mất cảm giác đau, nhiệt bên phải từ vùng vai xuống chân. Còn cảm giác sâu 2 bên. Khám vận động: Liệt chân trái sức cơ 0/5 kiểu trung ương. Liệt 2 tay kín đáo, không có biểu hiện rung giật bó cơ.

CẬN LÂM SÀNG:

XQ cột sống thắt lưng: thẳng, nghiêng bình thường; XQ quang cột sống cổ thẳng nghiêng: chưa ghi nhận bệnh lý. XQ ngực thẳng bình thường.

Công thức máu: bạch cầu: 6.980/mm3, tiểu cầu 284.000/mm3, neu 65%, lym 22%;

CRP 10.51mg%, choles 5.38mmol/L, trigly 2.18mmol/L, HDL 0.93mmol/L, LDL 3.6mmol/L; Na+ 131mmol/L, K+ 3.5mmol/L

Hình XQ cột sống cổ thẳng-nghiêng.

Hình MRI cột sống cổ

BÀN LUẬN:

Bệnh được mô tả đầu tiên vào cuối thế kỷ XIX do một thầy thuốc ngoại khoa người Anh là Percivall Pott, do đó bệnh còn được gọi là bệnh Pott (mal de Pott). Ngày nay bệnh hiếm gặp ở các nước phát triển, thường chẩn đoán và điều trị muộn nên có nhiều hậu quả nghiêm trọng. Lao ở cột sống, còn được gọi là bệnh của Pott, chiếm khoảng một nửa số trường hợp mắc bệnh lao xương[4], nhưng ít hơn 1% trong tất cả các trường hợp mắc bệnh lao[7]. Khu vực liên quan nhiều nhất là đốt sống ngực giữa, cột sống cổ ít gặp hơn[6]. Lao tủy sống thường có một khởi phát và tiến triển chậm chạp, thời gian trung bình giữa khởi phát triệu chứng và tiền lâm sàng trong một đợt là 11,2 tháng (4-24 tháng). Khám thực thể là người nghèo và chủ yếu bao gồm đau cổ, dấu hiệu nhiễm lao không hằng định, và quá trình diễn tiến muộn, có thể tìm thấy chèn ép thần kinh[2].

Lao cột sống cổ là một bệnh hiếm gặp với tỷ lệ biến chứng cao. Hsu và Leong báo cáo tỷ lệ chèn ép tủy sống 42,5% ở 40 bệnh nhân[3]. Trẻ em dưới 10 tuổi có nhiều khả năng bị áp xe, trong khi trẻ lớn hơn có nhiều khả năng bị chứng liệt nửa người.

MRI cho phép phân tích nhiều tổn thương, một nghiên cứu về tủy sống cho thấy MRI phát hiện các tổn thương ở giai đoạn sớm của u hạt không bị phân li, nó cũng phân tích các mô mềm xung quanh[5]

Điều trị bằng y tế nên được bắt đầu sớm và kéo dài 9 – 12 tháng[1]

Trường hợp lâm sàng của chúng tôi, bệnh nhân vào viện vì đột ngột liệt 1/2 người trái, liệt chân nhiều hơn tay kèm theo rối loạn cảm giác đầu tiên nghĩ nhồi máu não vì CT đầu chưa ghi nhận bệnh lý, trong quá trình điều trị chúng tôi phát hiện bệnh nhân đau cổ nên chụp XQ cột sống cổ nhưng vẫn không ghi nhận bất thường nên tiến hành chụp MRI cột sống cổ, kết quả ghi nhận tổn thương cột sống cổ ngang C6-C7 dạng khối choán chổ ngoài màng cứng chèn ép mặt ngoài bao màng cứng gây hẹp ống sống, sinh thiết ghi nhận tổn thương lao. tiến hành điều trị thuốc kháng lao.

KẾT LUẬN:

Trong trường hợp của chúng tôi, không phát hiện được nguồn lây của vi trùng lao. Đó là lý do tại sao trường hợp này cần nhấn mạnh tầm quan trọng nhận dạng loại bệnh này trong giai đoạn đầu của bệnh, để điều trị tích cực và ngăn ngừa các biến chứng. Đây là lần đâu tiên khoa thần kinh chẩn đoán được bệnh lý tủy cổ nhờ MRI, qua trường hợp này chúng ta rút ra kinh nghiệm. Cần khám xét tỉ mỉ, phát hiện các triệu chứng lâm sàng nghi ngờ, định khu tổn thương để chỉ định chụp MRI chẩn đoán xác định.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

  1. Bouabdellah, M., Bouzidi, R., and Kammoun, S. 2010. “Pott’s Disease of the Upper Cervical Spine: Three Cases and Literature Review.” La Tunisie Medicale 88 (11): 847-50.
  2. Claude Pierre, P., and Chevalier, X. 1990. “Value of Nuclear Magnetic Resonance in the Tuberculosis of the Posterior Vertebral Arch. About One Case.” Revue Du Rhumatisme Et Des Maladies Ostéo-articulaires 57 (6): 491-4.
  3. Hsu LC, Leong JC. Tuberculosis of the lower cervical spine (C2 to C7). A report on 40 cases. J Bone Joint Surg Br 1984 Jan;66(1):1-5.
  4. Moon MS. Tuberculosis of the spine. Controversies and a new challenge. Spine (Phila Pa 1976) 1997 Aug;22(15):1791-1797.
  5. Sajid, A., Amanullah, M. F., Kaleem, A., and Rauniyar, R. K. 2013. “Pott’s Spine: Diagnostic Imaging Modalities and Technology Advancements.” North American Journal of Medical Sciences 5 (7): 404-11.
  6. Rom, W.; Garay, S. Tuberculosis. Boston (MA): Little, Brown and Company; 1996.
  7. Turgut M. Spinal tuberculosis (Pott’s disease): its clinical presentation, surgical management, and outcome. A survey study on 694 patients. Neurosurg Rev 2001 Mar; 24(1):8-13.

VAI TRÒ CỦA MRI TRONG NHỒI MÁU LỖ KHUYẾT

Ths. Bs Mai Nhật Quang – Khoa thần kinh bệnh viện ĐKTT An Giang

TÓM TẮT

MỤC TIÊU: Ghi nhận và khảo sát đặc điểm lâm sàng hình ảnh học của nhồi máu lỗ khuyết trên MRI .

PHƯƠNG PHÁP: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca.

KẾT QUẢ: 17 bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán nhồi máu lỗ khuyết, chúng tôi ghi nhận: yếu vận động đơn thuần nửa người (35.3%), khiếm khuyết vận động và cảm giác phối hợp (23.5%) là hai hội chứng lâm sàng thường gặp. MRI có giá trị cao trong chẩn đoán nhồi máu lỗ khuyết (70% phù hợp giữa hội chứng lâm sàng và hình ảnh học).

KẾT LUẬN: Nhồi máu lỗ khuyết là thể bệnh đặc biệt của đột quỵ thiếu máu não cấp với các hội chứng lâm sàng thường gặp là yếu nửa người vận động đơn thuần, khiếm khuyết vận động cảm giác. MRI có vai trò quan trọng trong chẩn đoán.

ABSTRACT: CLINICAL IMAGES OF LACUNAR INFARCTION.

OBJECTIVES: To record and describe the clinical images of lacunar infarction. METHODS: Series cases study.

RESULTS: We have 17 patients admitted and diagnosed lacunar infarction. We regconize that: pure motor stroke (35.3%), atexic hemiparesis (23.5%) are the most frequent clinical syndromes, and clinical manifestations have a correlation with the location of infarct. MRI has key role in diagnosing lacunar stroke (70% patients have clinical manifestations that are appropriate to images).

CONCLUSION: Lacunar infarction is a special clinical type of stroke with pure motor stroke and atexic hemiparesis as the common clinical syndromes. MRI is important to diagnose this disease.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não hay đột quị não là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 3 sau ung thư và tim mạch[2]. Xã hội hiện nay đang ngày càng quan tâm nhiều đến tai biến mạch máu não (TBMMN). Đây là một bệnh lý thường gặp nhất trong các bệnh thần kinh mà còn được đặc biệt quan tâm do tỷ lệ tử vong cao và các hậu quả nặng nề, chi phí điều trị cũng như phục hồi chức năng cho bệnh nhân bị TBMMN đã và đang là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Trong các loại tai biến mạch máu não, nhồi máu não chiếm 80%.

Trong các loại nhồi máu não thì nhồi máu não lỗ khuyết chiếm từ 15-25% các trường hợp. Nhồi máu lỗ khuyết (NMLK) có bệnh cảnh lâm sàng không rầm rộ, là thể lâm sàng quan trọng của nhóm bệnh lý mạch máu nhỏ, nó được hình thành là do tắc các nhánh động mạch xuyên của não. NMLK là những ổ nhồi máu nhỏ thường có vị trí ở bao trong, hạch nền, đồi thị, cầu não[1]. Về lâu dài, NMLK thường gây ra đột quỵ tái phát và là nguyên nhân dẫn đến sa sút trí tuệ trong thời gian sau. Trên thế giới, từ 1965 đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu về NMNLK và đã đạt được nhiều thành tựu đáng kể từ khi có các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại. Vì thế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm khảo sát các đặc điểm lâm sàng hình ảnh học của nhồi máu lỗ khuyết.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu: 17 bệnh nhân được chúng tôi chẩn đoán là nhồi máu não lỗ khuyết điều trị tại khoa Nội Thần kinh bệnh viện ĐKTTAG từ tháng 8 năm 2017 đến tháng 9 năm 2017.

Phương pháp nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca.

Tất cả các bệnh nhân khi nhập viện được khám và đánh giá các khiếm khuyết thần kinh theo 5 hội chứng lỗ khuyết cổ điển của Fisher và cộng sự. Bệnh nhân được chụp MRI sọ não.

Mục tiêu nghiên cứu: Ghi nhận và khảo sát đặc điểm lâm sàng hình ảnh học của nhồi máu lỗ khuyết trên MRI .

Kết quả nghiên cứu: Được trình bày bằng các bảng, tính tỉ lệ %.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung: Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân Nam là 04, số bệnh nhân Nữ là 13, tuổi trung bình 63±13.

Bảng 1. Phân bố triệu chứng theo hội chứng lâm sàng

Phân bố bệnh nhân theo hội chứng lâm sàng thần kinh Số trường hợp %
Yếu vận động đơn thuần nửa người 6 35.3
Mất cảm giác đơn thuần nửa người 4 23.5
Khiếm khuyết vận động và cảm giác phối hợp 3 17.6
Yếu nửa người thất đều 2 11.8
Hội chứng loạn vận ngôn bàn tay vụng về 2 11.8

Bảng 2. Diễn biến lâm sàng

Diễn biến lâm sàng Số trường hợp %
Đột ngột 10 58.8
Từ từ 5 2.9
Không 2 1.2

Bảng 3. Vị trí thương trên MRI

Vị trí tổn thương trên MRI Số trường hợp %
Thùy trán 9 52.9
Thùy đỉnh 2 1.2
Thùy thái dương 3 1.7
Thùy chẩm 2 1.2
Cuống não 1 0.5
Cầu não 1 0.5
Hành não 2 1.2
Tiểu não 2 1.2
Bao trong 7 4.1
Bao ngoài 1 0.5
Đồi thị 3 1.7
Hạch nền 7 4.1
Cạnh não thất 2 1.2
Trung tâm bán bầu dục 1 0.5

BÀN LUẬN:

Kết quả về tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận cũng tương tự như các tác giả khác, tương tự kết quả của Arboix[3] là 60,5 tuổi, độ lệch chuẩn: 9,4

tuổi (thấp nhất: 29 tuổi, cao nhất: 79 tuổi) và xấp xỉ với kết quả của Kauls và cộng sự[6] (tuổi trung bình: 56,9 tuổi, thấp nhất: 18 tuổi, cao nhất: 84 tuổi). Kết quả 17 bệnh nhân của chúng tôi cũng phù hợp ghi nhận của Sacco và cộng sự[9] : từ 55 tuổi trở lên, cứ tăng 10 tuổi nguy cơ đột quỵ tăng lên gấp đôi.

Yếu nửa người vận động đơn thuần (YNNVĐĐT) là hội chứng thường gặp nhất trong số những bệnh nhân của chúng tôi (35.3%). Số liệu này thấp hơn so với ghi nhận của Mohr[7] (60%) và Donnan[4] (60%), nghiên cứu của Arboix[3] (55%), nghiên cứu của Kauls và cộng sự (45%).

Khiếm khuyết vận động cảm giác nửa người được quan sát thấy ở 23.5% các bệnh nhân của chúng tôi và nó là hội chứng lỗ khuyết phổ biến đứng hàng thứ 2 sau YNNVĐĐT. Số liệu này của chúng tôi cao hơn so với tác giả Arboix[3] (15%) và Kauls[6] (18%). Trong số các bệnh nhân của chúng tôi bị hội chứng này thì triệu chứng yếu vận động có vẻ nặng hơn các bệnh nhân bị yếu vận động nửa người đơn thuần. Điều này cũng phù hợp với quan sát của Bamford và cộng sự. 17 bệnh nhân của chúng tôi đều được tiến hành chụp CT Scan sọ não, nhưng không có sự phù hợp giữa lâm sàng và CT. Chúng tôi chỉ định chụp MRI, tất cả đều hiện diện lỗ khuyết trên hình ảnh MRI nhưng chỉ có 10 trường hợp (70%) là có sự phù hợp giữa hội chứng lâm sàng và hình ảnh học. Như vậy, MRI có độ nhạy cao hơn so với CT scan. Tỉ lệ dương tính của MRI trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với tỉ lệ của Hommel[5] và cộng sự (89%) có thể do khác nhau trong kỹ thuật chụp, cũng có thể bệnh nhân của chúng tôi được chụp MRI khi đã qua giai đoạn cấp (giai đoạn phù). Mặt khác theo tác giả Pullicino[8], khi những lỗ khuyết có đường kính quá nhỏ (<10mm) thì cũng không thấy được tổn thương trên phim T2 của MRI. Tuy nhiên kết quả của chúng tôi tương tự với ghi nhận của Arboix[3] (78%). Như vậy tỉ lệ dương tính trên MRI của chúng tôi cũng khá cao, nó giúp chẩn đoán xác định các trường hợp NMLK ở thân não và hố sau.

KẾT LUẬN:

Nhồi máu lỗ khuyết là thể bệnh đặc biệt của đột quỵ thiếu máu não cấp với các hội chứng lâm sàng thường gặp là yếu nửa người vận động đơn thuần, khiếm khuyết vận động cảm giác. Nghiên cứu ghi nhận có mối liên quan giữa lâm sàng và vị trí tổn thương có hội chứng lỗ khuyết. MRI có vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định nhồi máu lỗ khuyết vì thế cần tạo điều kiện cho bệnh nhân sớm được thực hiện xét nghiệm hình ảnh cao cấp này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Nguyễn Huy Ngọc (2012) “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân nhồi máu não tại bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ 2012: Luận án Tiến sỹ Y học Học Viện Quân Y”.
  2. Arboix, Adrià, Antoni Rivas, García-Eroles, Luisde Marcos, Lourdes, Massons, Joan Oliveres, Montserrat (2005) “Cerebral infarction in diabetes: clinical pattern, stroke subtypes, and predictors of in-hospital mortality”. BMC neurology, 5 (1), 9.
  3. Donnan G A, You R, Thrift A & McNeil J J (1993) ” Smoking as a risk factor for stroke, Cerebrovascular Diseases 3, 129 – 138″.
  4. Hommel M, Moulin T (2005) “Stroke services, stroke networks: is there an ideal model?”.

Journal of Neurology, Neurosurgery &amp; Psychiatry, 76 (6), 760-761.

  1. Kaul Subhash, Alladi Suvarna, Bak Thomas H, Shailaja Mekala, Amulya Rajan, Jaydip Ray Chaudhuri, Eneida Mioshi, Rajesh Krovvidi, Bapiraju Surampudi, Vasanta Duggirala (2015) “Impact of Bilingualism on Cognitive Outcome After Stroke”. Stroke,
  2. Mohr J P et al “Magnetic Resonance Versus Computed Tomographic Imaging in Acute Stroke. Stroke, 1995. 26(5): p. 807-812”.
  3. Pullicino P M, Halperin J L, Thompson J L P (2000) “Stroke in patients with heart failure and reduced left ventricular ejection fraction”. Neurology, 54 (2), 288.
  4. Sacco R L et al “An Updated Definition of Stroke for the 21st Century: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 2013. 44(7): p. 2064-2089”.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY HẠ ĐƯỜNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2

Nguyễn Thành An, Phạm Văn Kiểm, Hồ Bảo Hoàng, Lê Hữu Kiên

Khoa Nội tổng hợp, BV ĐKTT An Giang

TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát các biểu hiện lâm sàng, tỉ lệ các yếu tố gây hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, mô tả thực hiện trên 43 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 được chẩn đoán hạ đường huyết nhập viện tại Khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đa khoa Trung Tâm An Giang từ tháng 03/2017 đến 08/2017. Các bệnh nhân có giá trị đường huyết ≤ 70 mg/dl (3,9 mmol/l) máu tĩnh mạch, hoặc < 60 mg/dl (3,3 mmol/l) nếu là đường huyết mao mạch, có hoặc không có triệu chứng hạ đường huyết.

Kết quả: Nghiên cứu của chúng tôi gồm 32 nữ và 11nam, nữ hạ đường huyết cao hơn nam 3 lần, tuổi trung bình là 65 tuổi (từ 36 đến 87). Triệu chứng rối loạn hệ thần kinh trung ương xuất hiện là hôn mê với tỷ lệ là 37,2%. Biểu hiện rối loạn hệ thần kinh tự chủ thường gặp là vã mồ hôi (23,3%). Mức độ HĐH nhẹ (37,2%), HĐH trung bình (25,6%), HĐH nặng (37,2%). Các yếu tố nguy cơ HĐH thường gặp là chế độ ăn chiếm 67,4 %, kế tiếp là hạ đường huyết do dùng insulin chiếm 32,6%.

Kết luận: Triệu chứng rối loạn hệ thần kinh trung ương xuất hiện là hôn mê với tỷ lệ là 37,2%. Đáp ứng thần kinh tự chủ thường gặp là vã mồ hôi (23,3%). Chế độ ăn là nguyên nhân thường gặp nhất (67,4%) dẫn đến hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường típ

2. Hạ đường huyết do insulin chiếm tỷ lệ cao 32,6%.

Từ khóa: hạ đường huyết (HĐH), đái tháo đường (ĐTĐ) típ 2, yếu tố nguy cơ

ABSTRACT

THE CLINICAL CHARATERICS, FACTORS LEAD TO HYPOGLYCEMIA IN TYPE 2 DIABETES PATIENTS

Objective: Identify the symptoms and assess the frenquency of factors leading to hypoglycemia in patients with type 2 diabetes.

Subjects and methods: A cross-sectional study was conducted in 43 patients with type 2 diabetes who have hypoglycemia admitted to Department of Intenal Medicine from March, 2017 to August 2017. Patients with glucose levels ≤ 70 mg/dl (3,9 mmol/l) plasma or ≤ 60mg/l (3,3 mmol/l) capillary glucose, with or without accompanied by symptoms of hypoglycemia.

Results: Our study included 32 female and 11 male , women hypoglycemia was 3 times higher than men, the average age was 65 years (age range 36 to 87 years) .The central nervous symptoms occur at a rate of 37,2% coma. Responding autonomic nervous, common sweating (23,3%). The degree of mild hypoglycemia 37,2%, moderate 25,6% to severe 37,2%. Diet is the most common cause (67,4%) of hypoglycemia in patients with type 2 diabetes, the second cause of hypoglycemia patients have been treated with insulin 32,6%.

Conclusions: The central nervous symptoms occur at a rate of 37,2% coma. Responding autonomic nervous Common sweating (23,3%). Diet is the most common cause (67,4%) leading to hypoglycemia in patients with type 2 diabetes. Hypoglycemia caused by insulin high pecentage.

Keywords: hypoglycemia, type 2 diabetes, risk factors.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh rối loạn chuyển hóa thường gặp và ngày càng gia tăng, trở thành mối quan tâm lớn của cộng đồng. Nhiều nghiên cứu lớn (UKPDS, ADVANCE, VADT) đã chứng minh việc kiểm soát đường huyết chặt chẽ giúp làm giảm các biến chứng mạch máu lớn và biến chứng mạch máu nhỏ. Tuy nhiên, kiểm soát đường huyết quá tích cực lại dẫn đến gia tăng biến cố hạ đường huyết, làm tăng tỉ lệ tử vong (Nghiên cứu ACORD) cũng như làm giảm sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân.

Hạ đường huyết (HĐH) là rào cản chính khi điều trị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ). Để phòng tránh HĐH, cách tốt nhất là xác định các yếu tố gây HĐH. Khi đó, chúng ta có thể giáo dục bệnh nhân, chọn lựa điều trị thích hợp, nhằm loại trừ các yếu tố này và giảm thiểu tối đa những đợt HĐH, đặc biệt là HĐH nặng, trong khi vẫn đảm bảo đạt mục tiêu điều trị. Tuy nhiên, tần suất của các tác nhân gây HĐH trong các cộng đồng thay đổi rất khác nhau. Trong khi đó, Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về những yếu tố gây HĐH. Bên cạnh đó, bệnh nhân đã từng hạ đường huyết cũng dễ bị hạ đường huyết tái phát, nhất là khi các yếu tố này còn tồn tại.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát: Khảo sát tình trạng BN ĐTĐ típ 2 điều trị ngoại trú bị hạ đường huyết phải nhập tại khoa Nội tổng hợp.

Mục tiêu chuyên biệt:

1/ Xác định tỷ lệ các yếu tố thúc đẩy gây hạ đường huyết trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2. 2/ Mô tả đặc điểm lâm sàng hạ đường huyết của BN ĐTĐ típ 2.

ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng

Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 bị hạ đường huyết và nhập khoa Nội tổng hợp, bệnh viện Đa Khoa Trung Tâm An Giang từ tháng 03/2017 đến tháng 08/2017.

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn của Hội Nội Tiết và Đái Tháo Đường (VADE) (2013).

Đang điều trị ngoại trú bằng thuốc hạ đường huyết uống đơn thuần hoặc chích Insulin đơn thuần hoặc phối hợp cả hai.

Đường huyết lúc nhập viện < 70mg/dl (3,9 mmol/l) nếu là đường huyết huyết tương, hoặc < 60 mg/dl (3,3 mmol/l) nếu là đường huyết mao mạch.

Tiêu chuẩn loại trừ

Các bệnh nhân bị hạ đường huyết nhưng không bị ĐTĐ trước đó. Bệnh nhân chỉ điều trị bằng chế độ ăn kiêng và tập thể dục.

Bị hạ đường huyết khi đang nằm viện.

Phương pháp nghiên cứu, thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

Phương pháp thu thập số liệu

Trong nghiên cứu này, chúng tôi thu thập dữ liệu bằng cách hỏi bệnh sử và khám lâm sàng trực tiếp, đo đạc được các chỉ số nhân trắc.

Các yếu tố gây HĐH được xác định tiêu chí trước khi lấy mẫu, bao gồm: (1) Bỏ bữa ăn (2) Ăn kém (3) Nhịn ăn quá mức (4) Tiêu chảy (5) Uống rượu (6) Lấy sai liều thuốc

(7) Mới tăng liều thuốc (8) Vận động quá mức.

Phương pháp xử lý thống kê

Biểu thị độ tập trung và độ phân tán của biến số bằng trung bình và độ lệch chuẩn nếu là phân phối bình thường, hoặc trung vị và khoảng tứ phân nếu không phải là phân phối bình thường. So sánh 2 trung bình bằng phép kiểm T độc lập (Independent T –

Test), so sánh 2 tỉ lệ bằng phép kiểm Z (Z – test). Phép kiểm ANOVA một yếu tố dùng để so sánh các trị số trung bình của các biến số liên tục giữa nhiều nhómSự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN:

Tổng cộng có 523 bệnh nhân (BN) ĐTĐ típ 2 nhập viện do mọi nguyên nhân, trong đó có 43 BN hạ đường huyết, chiếm tỉ lệ 8,2 %.

Đặc điểm chung dân số nghiên cứu:

Bảng 1: Đặc điểm cơ bản của bệnh nhân trong nghiên cứu

Đặc điểm Mẫu chung (N=43)
Tuổi (năm) 65± 11,9
Nữ 32 (74,4)
Già, hưu trí 27 (62,8)
BMI 20,4 ± 2,6
Không biết chữ, trên cấp 3 0
Cấp 1 34 (79,1)
Cấp 2 5 (11,6)
Cấp 3 4 (9,3)
HbA1c (%) 7,85 ± 1,8
HbA1c ≥ 7 % 27 (62,8)
Thời gian mắc bệnh ĐTĐ 4,98 ± 1,44
1- 5 năm 18 (41,9)
Tiền căn hạ đường huyết 10 (23)

Tuổi trung bình là 65, lớn nhất là 87 và nhỏ nhất là 36. Chúng tôi nhận thấy số BN có tuổi ≥ 65 chiếm tỉ lệ cao (44,2 %). Đa số bệnh nhân có trình độ học vấn cấp 1 chiếm 79,1%, không có bệnh nhân học trên cấp 3.

Nhóm BN mắc bệnh từ 1-5 năm có tỉ lệ cao nhất 41,9 %, khác với các nghiên cứu của nước ngoài có thời gian mắc ĐTĐ 14-17 năm, nhưng tương tự với Lý Đại Lương (thời gian trung bình là 5,5 năm).

HbA1c trung bình là 7,85 ± 1,8, có đến 62,8 % bệnh nhân có mức HbA1c ≥ 7 % cao hơn so với mục tiêu điều trị được khuyến cáo.

Các đặc điểm khác:

Bảng 2: Các biến chứng mạn của ĐTĐ/Bệnh đi kèm:

Bệnh đi kèm, biến chứng N = 43
RLCH lipid máu 7 (16,3)
Tăng huyết áp 22 (51,2)
Biến chứng mạch máu lớn 7 (16,3)
Biến chứng mạch máu nhỏ 7 (16,3)
Loại thuốc điều trị
Thuốc viên điều trị hạ đường huyết 20 (46,5)
Insulin 21 ( 48,8)
Thuốc Nam 2 (4,7)

Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 kèm bệnh tăng huyết áp chiếm tỉ lệ cao nhất 51,2 %. Ngoài ra, có đến 32,6 % bệnh nhân có biến chứng mạch máu lớn & nhỏ. Có 21 ca có sử dụng Insulin, chiếm tỉ lệ 48,8%. Tỉ lệ này tương tự như nghiên cứu của tác giả Nguyễn Bích Phượng ( 37,5%). Hạ đường huyết dễ gặp trên bệnh nhân sử dụng Insulin.

Các đặc điểm hạ đường huyết:

Bảng 3:Triệu chứng, yếu tố gây hạ đường huyết:

Triệu chứng hạ đường huyết Tỉ lệ %
Vã mồ hôi 10 (23,3)
Run tay chân 6 (14)
Đau đầu 1 (2,3)
Ngủ gà 10 (23,3)
Hôn mê 16 (37,2)
Yếu tố gây HĐH
Chế độ ăn (ăn ít hơn lượng cần thiết, bỏ bữa ăn, ăn trể giờ) 29 (67,4)
Thuốc (Nhầm, mới tăng liều, thuốc nam) 14 (32,6)
Gắng sức 0

Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân bị hạ đường huyết nhập viện vì hôn mê chiếm tỉ lệ cao nhất 37,2 %. Triệu chứng thần kinh tự chủ thường gặp nhất là vã mồ hôi chiếm 23,3%.

Tương tự các nghiên cứu trong và ngoài nước, ăn kém/bỏ ăn là yếu tố thúc đẩy thường gặp nhất gây hạ đường huyết trên BN ĐTĐ. Hàng thứ hai là thay đổi liều thuốc. Bảng 4: Mức độ hạ đường huyết

Mức độ HĐH Tần số(n) Tỷ lệ (%) Đường huyết trung bình p
Nhẹ 16 37,2 51,87 ± 2,89 0,042
Trung bình 11 25,6 47,10 ± 3,86
Nặng 16 37,2 40,30 ± 3,31

Bệnh nhân bị hạ đường huyết trong nghiên cứu đa số ở mức độ nhẹ và nặng với tỉ lệ là 37,2%. Ngoài ra chúng tôi cũng ghi nhận có sự khác biệt rõ về trị số đường huyết trung bình giữa hạ đường mức độ nặng và các mức độ khác.

BÀN LUẬN:

Tuổi trung bình là 65, lớn nhất là 87 và nhỏ nhất là 36. Chúng tôi nhận thấy số BN có tuổi ≥ 65 chiếm tỉ lệ cao (44,2 %), tương tự như nghiên cứu của Lý Đại Lương và Hồ Đắc Phương. Tuổi cao là yếu tố thuận lợi dễ dẫn đến hạ đường huyết do khả năng nhận biết triệu chứng hạ đường huyết giảm đi, do đó dễ bị hạ đường huyết nặng không được sơ cứu kịp thời.

Tỉ lệ nữ nhập viện vì hạ đường huyết cao hơn nam gấp 3 lần, tương tự các nghiên cứu trong và ngoài nước. Có thể do BN nữ thường có ý thức ăn uống kiêng cữ nghiêm ngặt hơn, đáp ứng điều hòa ngược và triệu chứng thần kinh tự chủ đều kém hơn nam giới, khiến họ chậm nhận biết các triệu chứng báo động khi bị hạ đường huyết, do vậy dễ bị hạ đường huyết nặng.

Trong nghiên cứu này có đến 79,1% bệnh nhân có trình độ văn hóa cấp 1 nên việc tiếp thu những hướng dẫn phòng ngừa hạ đường huyết từ nhân viên y tế còn hạn chế, ngoài ra các trường hợp trong lứa tuổi lao động phần lớn là Nông dân. Vì vậy, vấn đề giáo dục bệnh nhân và người nhà bệnh nhân về các triệu chứng, các yếu tố gây hạ đường huyết và cách xử trí đúng là rất quan trọng.

Nhóm HbA1c ≥ 7% chiếm tỉ lệ cao nhất 62,8% khác với các nghiên cứu trước đây có giá trị HbA1c thấp hơn, các bệnh nhân trong nghiên cứu phần lớn người lớn tuổi và trình độ văn hóa cấp 1 chiếm nhiều nhất nên thầy thuốc đặt mục tiêu kiểm soát đường huyết không chặt lắm. Theo nghiên cứu ADVANCE, hạ đường huyết nặng liên quan đến

tăng nguy cơ biến cố mạch máu lớn, mạch máu nhỏ và tử vong do cả nguyên nhân tim mạch và không tim mạch. Nghiên cứu ACCORD cũng chứng minh có sự gia tăng nguy cơ tử vong khi kiểm soát đường huyết quá chặt chẽ với HbA1c < 6% so với HbA1c 7 − 7,9%. Điều này cho thấy cần đưa ra mục tiêu điều trị cá thể hóa theo từng trường hợp cụ thể,có cân nhắc đến nguy cơ hạ đường huyết. Theo khuyến cáo của ADA 2013, mục tiêu kiểm soát đường huyết đối với BN người lớn không có thai là HbA1c < 7%. Dựa trên thời gian mắc bệnh, ước vọng sống còn lại, các bệnh đi kèm, khả năng nhận biết hạ đường huyết mà mục tiêu ít chặt chẽ hơn, như đối với BN lớn tuổi khỏe mạnh, HbA1c đích là < 7,5%; nếu có bệnh đi kèm nặng mức độ trung bình thì HbA1c < 8%; nếu bệnh kèm quá phức tạp, sức khỏe kém thì có thể chấp nhận HbA1c < 8,5%.

Có 23% các trường hợp có tiền căn hạ đường huyết, thấp hơn kết quả nghiên cứu của tác giả Lý Đại Lương là 27,6%, tác giả Đỗ Kim Phượng là 31,08%. Điều này được lý giải là trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn bệnh nhân có đường huyết không được kiểm soát chặt chẽ hơn với 62,8 % bệnh nhân có HbA1c ≥ 7 %. Tuy nhiên trong nghiên cứu có đến 23 % bệnh nhân từng bị hạ đường huyết một lần trước đó nguyên nhân có thể do bệnh nhân chưa thay đổi được các yếu tố nguy cơ dẫn đến HĐH tái phát. Mặt khác, khi xuất viện bệnh nhân đã chưa được hướng dẫn đầy đủ về cách phòng tránh và sơ cứu do đó bị HĐH tái phát phải nhập viện. Bên cạnh đó, HĐH tái phát cũng là yếu tố nguy cơ gây HĐH nặng, do đáp ứng giao cảm và triệu chứng thần kinh tự chủ đã giảm đi đáng kể sau lần HĐH đầu tiên. Chính vì vậy, bệnh nhân từng bị HĐH là những đối tượng cần phải tầm soát yếu tố nguy cơ tích cực hơn.

Tương tự nghiên cứu của tác giả Nguyễn Bích Phượng (1995 – 1998), bỏ ăn, ăn kém đã là nguyên nhân thường gây HĐH, với tỉ lệ 47,2%. Đến nghiên cứu của tác giả Hồ Đắc Phương năm 2005 và nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận chế độ ăn là yếu tố thúc đẩy thường gặp nhất trên BN hạ đường huyết chiếm 67,4%. Nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận được trường hợp nào bị hạ đường huyết do rượu hay vận động quá sức. Do đó, trước khi chỉnh thuốc cho BN, cần hỏi kỹ chế độ ăn, chế độ sinh hoạt, cũng như diễn biến đường huyết theo thời gian để có quyết định phù hợp.

KẾT LUẬN:

Qua 43 trường hợp hạ đường huyết nhập khoa Nội tổng hợp trong thời gian 3/2017 đến tháng 8/2017, chúng tôi ghi nhận những kết quả sau:

  • Tỉ lệ hạ đường huyết trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 nhập viện do mọi nguyên nhân là 8,2%.
  • Đặc điểm chung nhóm BN hạ đường huyết: 62,8% BN > 65 tuổi; 74,4% nữ. BN có thời gian mắc bệnh từ 1-5 năm có tỉ lệ cao nhất (32,6%). HbA1c trung bình 7,85 ± 1,8%.
  • Tỉ lệ bệnh đi kèm tăng huyết áp 51,2%; rối loạn lipid máu 16,3%; biến chứng mạch máu nhỏ và lớn là 32,6%.
  • Chế độ ăn là yếu tố thúc đẩy thường gặp nhất trên BN hạ đường huyết chiếm 67,4%, thứ hai là liên quan đến thuốc 32,6%.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Nguyễn Mỹ An, Ngô Văn Truyền (2015), Đặc điểm lâm sàng mức độ các yếu tố nguy cơ và kết quả điều trị cấp cứu hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại bệnh viện Đa Khoa Trung ương Cần Thơ, luận văn cao học, Đại học Y Dược Cần Thơ.
  2. Nguyễn Thị Mây Hồng, Nguyễn Thy Khuê (2008), Tần suất và các yếu tố nguy cơ của hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường nằm viện tại khoa nội tiết bệnh viện Chợ Rẫy, luận văn chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.
  3. Lý Đại Lương, Nguyễn Thy Khuê (2011), Các yếu tố gây hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường và tình trạng sống còn sau ba năm theo dõi, luận văn cao học, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.
  4. Hồ Đức Phương, Trần Thị Bích Thủy (2005), Khảo sát tình hình hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa Nội Tiết, bệnh viện Nguyễn Tri Phương, thành phố Hồ Chí Minh 2004 – 2005. Hội nghị hội Đái Tháo Đường và Nội Tiết mở rộng lần IV, tháng 8 năm 2006.
  5. Nguyễn Bích Phượng, Nguyễn Thy Khuê (1998), Một số nhận xét về tình hình hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện Chợ Rẫy, Tiểu luận tốt nghiệp Bác sĩ nội trú, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
  6. Bonds DE., Miller ME., et al. (2010). “The association between symptomatic, severe hypoglycaemia and mortality in type 2 diabetes: retrospective epidemiological analysis of the ACCORD Study”. BMJ, 340:b4909.
  7. Briscoe VJ, Davis SN (2006). “Hypoglycemia in Type 1 and Type 2 Diabetes : Physiology, Pathophysiology, and Management.” Clinical Diabetes, 24(3), pp. 115 .
  8. Cryer PE, Davis SN, et al. (2003). “Hypoglycemia in Diabetes.”Diabetes Care, 26(6), pp. 1902 – 1912.
  9. Dluhy RG, McMahon GT. Intensive glycemic control in the ACCORD and ADVANCE trials. N Engl J Med 2008; 358: 2630-2633.
  10. Holstein A, Plaschke A., et al. (2003). “Clinical characterisation of severe hypoglycaemia – a prospective population – based study.” Experimental and clinical endocrinology & diabetes 111, pp. 364 – 369.
  11. Murataa GH, Duckworth WC, et al. (2005). “Hypoglycemia in stable, insulin-

treated veterans with type 2 diabetes – a prospective study of 1662 episodes.”

Journal of Diabetes and Its Complications, 19, pp. 10 – 17.

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP U MẠC TREO KHỔNG LỒ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG

Lê Huy Cường Trần Nguyễn Quang Trung

TÓM TẮT

U mạc treo là một bệnh hiếm gặp với tỷ lệ khoảng 1/27000 – 1/100000 người, thường gặp ở những người trẻ tuổi (lứa tuổi 20 – 40), nữ gặp nhiều hơn nam. U mạc treo thường là lành tính với biểu hiện lâm sàng thường nghèo nàn, Cận lâm sàng trong đó siêu âm và CT-Scan hoặc MRI có vai trò quan trọng trong chẩn đoán. Điều trị chủ yếu là bằng phẫu thuật, nhưng đòi hỏi rất nhiều vào kỹ năng của phẫu thuật viên. Chúng tôi báo cáo một trường hợp điều trị thành công bệnh nhân U mạc treo khổng lồ xâm lấn bàng quang tại Khoa Ngoại Tổng Hợp – Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang.

ABSTRACT

Mesenteric tumors are rare disease, with the rate 1/27000 – 1/100000 in the general population, most commonly in young people (20 – 40 year old), women were more common than men. Mesenteric tumors are usually benign with with clinical symptoms that are not clear. Ultrasound, CT-Scan or MRI have an important role in diagnosis. Treatment is mainly through surgery, however Its requires a lot of skill on the surgeon doctors. In this study, we discuss one case of “the giant mesenteric tumor invade the bladder”, in 56 year old man, who had treated successfully, at the department of General Surgery – An Giang Central General Hospital.

ĐẶT VẤN ĐỀ

U quái mạc treo ruột non còn được gọi là u tế bào mầm GCT (Germ Cell Tumors) hay gọi là teratoma theo nguồn gốc Hy lạp. Với nguồn gốc xuất phát như vậy đã tạo nên sự đa dạng về hình dạng, kích thước, tính chất, liên quan, nội dung bên trong, vị trí khối u và xu hướng tiến triển [1].

U mạc treo ruột non thường là lành tính (mặc dù u ác tính nguyên phát của mạc treo có thể gặp, nhưng thật sự rất hiếm), thông thường chứa cả ba loại tế bào sinh ra từ ba lớp tế bào mầm (nội bì, trung bì và ngoại bì), nhưng đôi khi có thể chứa một loại mô trưởng thành có nguồn gốc từ một lớp tế bào mầm, loại u này được biết như là một “monodermal teratoma” [1].

Dù hiếm gặp nhưng u quái mạc treo có thể gặp ở bất kỳ độ tuổi nào, tuy nhiên theo các nghiên cứu thì thường gặp ở những người trẻ tuổi lứa tuổi 20 – 40, nữ gặp nhiều hơn

nam [4]. Các khối u lành tính mạc treo tiến triển thầm lặng, tình cờ phát hiện bởi bệnh nhân sờ thấy hoặc khi thầy thuốc thăm khám. Trong một số trường hợp, có một vài triệu chứng: đau rất mơ hồ và có dấu hiệu rối loạn tiêu hoá; đôi khi đau lan xuyên ra phía bả vai và cột sống. U ác tính thường có triệu chứng gầy sút cân, toàn trạng mệt mỏi, chán ăn, thiếu máu.

Các dạng u bao gồm dạng đặc, dạng nang và dạng hỗn hợp [3,5], với nội dung bên trong là răng, tóc móng, da cơ, mô nội tiết. Hiếm khi, bên trong khối u có nhiều cấu trúc dạng chồi, vảy, và khi đó thì nó dễ diễn tiến thành ác tính [1].

Đây là trường hợp U mạc treo ruột non khổng lồ xâm lấn bàng quang chúng tôi gặp tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang.

BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG

Bệnh nhân LÊ VĂN D. Nam, 58 tuổi, dân tộc: Kinh, nghề nghiệp: làm ruộng, vào viện vì khối phát hiện khối u ở bụng gây đau. Nhập viện lúc: 13h30 ngày 10/11/2016.

Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách nhập viện khoảng 4 tháng, bệnh nhân phát hiện bụng mình to dần lên, không gây đau. Bệnh nhân đến khám tại Bệnh viên Đa khoa Huyện Thoại Sơn được siêu âm kiểm tra, được kết luận: không phát hiện gì bất thường. Bệnh nhân nghĩ mình bị béo bụng nên không xử trí gì. Đến cách nhập viện 3 ngày, BN phát hiện khối u to lên, đau bụng âm ỉ, đến tái khám BVĐK Huyện Thoại Sơn được chẩn đoán “Khối u màng bụng – theo dõi u mạc treo”  được chuyển đến nhập viện BV ĐKTT An Giang.

Tiền sử: a) Bản thân: không ghi nhận bệnh lý Nội-Ngoại khoa trước đây.

b) Gia đình: không ghi nhận bất thường.

Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt M: 80 lần/phút, to: 37oC, HA:120/60mmHg, NT: 20 lần/phút. Da niêm hồng, tổng trạng trung bình. Tim đều, tần số 90 lần/phút, phổi trong. Bụng có 1 khối to chiếm gần hết ổ bụng, kích thước khoảng 40x50cm. Ấn chẩn khối u: bệnh nhân đau nhẹ. U di động kém, gõ đục khắp khối u.

Kết quả cận lâm sàng:

Tổng phân tích tế bào máu: trong giới hạn bình thường.

Đông cầm máu: trong giới hạn bình thường

Sinh hóa máu: Ure, creatinin: trong giới hạn bình thường. Glucose: 3.66 mmol/l, AST: 26,0 U/L, ALT: 21.3 U/L. Na+: 141 mmol/l, K+: 3,50 mmol/l, Cl-: 99,0 mmol/L.

X quang tim phổi: bình thường.

X quang bụng đứng không chuẩn bị: không ghi nhận được hình ảnh bụng

ngoại khoa.

ECG : nhịp xoang tần số khoảng 80 lần/phút.

CT-scan: Khối u ổ bụng gợi ý u mạc treo.

Siêu âm bụng tổng quát: ECHO kém lan tỏa ổ bụng.

Từ kết quả khám lâm sàng và Cận lâm sàng trên BN được:

+ Chẩn đoán trước mổ: U mạc treo khổng lổ. Được lên lịch phẫu thuật chương trình ngày lúc 7h30 ngày 18/11/2016.

+ Phương pháp phẫu thuật: Cắt u mạc treo ruột và đáy bàng quang, khâu bàng quang, mở bàng quang ra da, rửa bụng, DL Douglas, sinh thiết u.

+ Chẩn đoán sau mổ: U mạc treo xâm lấn bàng quang.

Tường trình phẫu thuật:

Rạch da đường giữa trên dưới rốn dài 30 cm vào ổ bụng thấy 3 khối u mạc treo tràng dưới, phía ngoài đại tràng sigma, xâm lấn đáy bàng quang, kích thước u 40x50x10 cm, 15x10x10 cm và 10x10x8cm, không thấy tổn thương di căn các tạng khác. Xử trí: Cắt toàn bộ u mạc treo và đáy bàng quang. Khâu lại bàng quang. Mở bàng quang ra da. Kiểm tra niệu quản không thấy tổn thương. Rửa sạch bụng. DL Douglas 1 drain. Đóng bụng 2 lớp. Sinh thiết các khối u. Các khối u cân nặng 5 kg.

Diễn tiến hậu phẫu ổn định, bệnh nhân trung tiện vào ngày hậu phẫu thứ 3. Sonde tiểu ra khoảng 1000ml nước tiểu vàng trong/ ngày. Ống dẫn lưu Douglas ra khoảng 200ml dịch hồng trong 3 ngày đầu. Ngày hậu phẫu thứ 5 chúng tôi rút ống dẫn lưu. BN xuất viện ngày Hậu phẫu thứ 10.

Kết quả giải phẫu bệnh lý: U mỡ mạc treo ruột non.

BÀN LUẬN

Trong y văn thế giới, U mạc treo ruột non là một bệnh lý tương đối hiếm gặp tần suất mắc bệnh khoảng 1/27000 – 1/100000 người [2]. Đến thời điểm hiện tại chỉ có 21 trường hợpu mạc treo ruột được mô tả trong các tạp chí của nước Anh. Đối với trường hợp U mỡ mạc treo ruột non (benign lipomas) của BN này lại càng rất hiếm [2].

Về chẩn đoán, biểu hiện lâm sàng với đau bụng là triệu chứng chính đôi khi đau lan xuyên ra phía bả vai và cột sống. BN cũng có thể tự sờ thấy khối u ở bụng. Buồn nôn, nôn, đầy hơi và tiêu chảy cũng có thể gặp. Dù hầu hết triệu chứng phản ánh quá trình khởi phát một cách từ từ, nhưng tắc ruột cũng được ghi nhận khi BN có khối u mạc treo. Đối với các ca u ác tính, tắc ruột có thể là thứ phát từ tổn thương lúc đầu. Đối với các ca u lành tính như u mỡ, sinh lý bệnh học gây nên tắc ruột rất phức tạp, sự tắc ruột với khối u mỡ mạc treo liên quan đến đè ép ruột non, xoắn ruột, hay nhồi máu khối u. Thăm khám lâm sàng sàng có thể chạm 1 khối trong ổ bụng. Trong các BN nang mạc treo, thăm khám: Gõ: gõ đục trên vùng có u (dấu hiệu Tillaux) hoặc gõ đục quanh u (vòng Caturna), có thể thấy được khối u di động từ phải sang trái và trái sang phải (điều này giúp phân biệt với nang mạc nối có thể di động theo mọi hướng). Trong các BN u mỡ, khối u thường khó đánh giá qua ấn chẩn bụng do mật độ u mềm hơn.

Do biểu hiện lâm sàng nghèo nàn nên cận lâm sàng có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán và điều trị: trong ung thư tế bào mầm, vai trò hCG; AFP (Alpha Fetoprotein) và LDH (Lactic Dehydrogenase) là có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi trong quá trình điều trị và theo dõi tái phát sau điều trị. Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm ổ bụng có thể thấy dạng nang (echo trống), ngoài ra có thể có echo kém hoặc hỗn hợp. CT scanner: Nhiều hình ảnh của mỡ (more sensitive for fat): được tìm thấy trong 93% các trường hợp. Hình

ảnh của răng và các cấu trúc vôi hóa khác gặp khoảng 56% các trường hợp[7]. Ở người trưởng thành: có hình ảnh dạng nang với các mô mỡ, nốt vôi hóa, có thể có các chồi ở bên trong lòng nang, có thể có tăng hoặc không tăng đậm độ tương phản nhưng không bao giờ đồng nhất .Ở người chưa trưởng thành: hình ảnh dạng đặc, có thể có đồng nhất, có hình ảnh của mô mỡ và các nốt vôi hóa.

Về điều trị u mạc treo thì tốt nhất là phẫu thuật, đây là biện pháp xử trí triệt để, tránh các biến chứng và ảnh hưởng đến các cơ quan lân cận (nếu được phát hiện sớm). Tuy nhiên, nếu khối u ác tính thì vẫn phải cần đến hóa trị sau phẫu thuật, đặc biệt trong ung thư tế bào mầm, trong trường hợp không phẫu thuật thì hóa trị có tác dụng làm khối u thoái hoá, không những ở giai đoạn sớm mà ngay cả giai đoạn bệnh tiến triển và tái phát [2]. Đối với các u mỡ và u sợi nhỏ thì vài tác giả khuyến cáo theo dõi cho đến khi chúng tăng kích thước hoặc có triệu chứng. Nhưng họ chưa đưa ra được các giới hạn kích thước cụ thể. Quan điểm này gây nhiều tranh cãi, vì phẫu thuật cắt bỏ khối u không những giúp người bệnh không cần phải theo dõi lâu dài mà còn tránh đư ợc các nguy cơ của các biến chứng do hiệu ứng khối choán chỗ (ví dụ: xoắn ruột)

Biến chứng sau mổ không xảy ra ở bệnh nhân này, bệnh nhân diễn tiến hậu phẫu ổn định và xuất viện vào ngày HP thứ 10. Đối với các nghiên cứu trong và ngoài nước, biến chứng trong mổ và sau mổ có thể xảy ra gồm:

+ Trong mổ: Chảy máu: do chổ kẹp cắt mạc treo ruột non không chặt hoặc do không nhận biết được mạch máu trước khi đốt điện. Có thể xử trí bằng khâu cầm máu.o

+ Sau mổ:

      1. Chảy máu trong ổ bụng sau mổ: Cần phẫu thuật lại càng sớm càng tốt để kiểm tra và xử lý cầm máu.
      2. Tắc ruột sau mổ: ít gặp.
      3. Xì bục miệng nối, hẹp miệng nối, hội chứng ruột ngắn (đối với BN có cắt nối đoạn ruột non). BN của chúng tôi có thể cắt trọn khối u mà không cần cắt đoạn ruột nên không gặp biến chứng này [6].

Việc điều trị thành công 1 bệnh lý hiếm gặp như U mạc treo ruột non mặc dù phẫu thuật khá khó khăn vì u rất to, có thể ảnh hưởng đến thần kinh mạch máu ở vùng lân cận (mạch máu, ruột, mạc treo .v.v…) đó là nhờ các phẫu thuật viên là người có kinh nghiệm, ekip đã phối hợp tốt trong quá trình phẫu thuật và công tác hồi sức trong và sau mổ được thực hiện hợp lý. Sau khi cắt được khối u, chúng tôi đã phải theo dõi các đoạn ruột về màu sắc, kích thước, nhu động, mạc treo liên quan, vì nếu có bất thường phải kiểm tra kỹ

vấn đề tuần hoàn ruột. Ngoài ra phải chuẩn bị dụng cụ vi phẫu để nối mạch máu trong trường hợp buộc phải cắt đoạn mạch trong u.

Kết quả GPBL là lành tính (U mỡ mạc treo ruột non (benign lipomas)) và lứa tuổi BN là 56. Theo y văn, lứa tuổi càng lớn (trên 40 tuổi) thì tỷ lệ ác tính càng thấp [2]. Do đó BN của chúng tôi không cần phải hóa trị sau mổ.

KẾT LUẬN

U quái mạc treo ruột là một trường hợp hiếm gặp, tuy nhiên bệnh vẫn có thể gặp ở bất kỳ cơ sở y tế nào. Được tiếp cận BN này là một cơ hội và cũng là thách thức đối với các bác sĩ Ngoại khoa chúng tôi. Việc chẩn đoán chính xác có ý nghĩa vô cùng to lớn giúp người bệnh có hướng điều trị thích hợp, kịp thời, tránh các biến chứng đáng tiếc xảy ra.

Vấn đề điều trị u mạc treo chủ yếu là bằng phẫu thuật. Do đó, đòi hỏi phẫu thuật viên cần phải có kinh nghiệm và kỹ năng phẫu thuật không những trên lĩnh vực tiêu hóa mà còn trên lĩnh vực vi phẫu, để xử lý kịp thời những sự cố có thể xảy ra.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Dương Chí Lực, Nguyễn Vũ Phát (2015), Tìm hiểu về u quái ruột non – một căn bệnh hiếm gặp, Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Quảng Nam, 2015, p.1-5.
  2. Dufay C. Abdelli A (2012), Mesenteric tumors:Diagnosis and treatment, Journal of Visceral Surgery, p. 239 – 251.
  3. Metaxas G, Tangalos A, Pappa P (2009), Mucinous cystic neoplasms of the mesentery: a case report and review of the literature. World J Surg Oncol, Vol 7:p.1- 8.
  4. Neal Seymour, John Geibel (2016), Mesentery tumor treatment and management,

Medscape, p.1-6.

  1. Pantanowitz L, M Botero (2000),Giant Mesenteric Cyst: A Case Report And Review Of The Literature, The Internet Journal of Pathology, p.1-5.
  2. Yusuke Tanaka, Shinsuke Koyama (2014), Laparoscopic Surgery for a Mesenteric Teratoma. JSLS; Vol 18(1), p.160–164.
  3. Yusuf Yagmur, Sami Akbulut (2016), Case Report of Four Different Primary Mesenteric Neoplasms and Review of Literature, Iran Red Crescent Med J, Vol 18(10).

TÓM TẮT:

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRĨ NỘI ĐỘ 3 VÀ 4 BẰNG PHẪU THUẬT LONGO

Lê Huy Cường, Hồ Nguyễn Hoàng, Đặng Thành Tính, Trần Nguyễn Quang Trung.

Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị trĩ độ 3 và 4 bằng phẫu thuật Longo.

Phương pháp: Đây là nghiên cứu mô tả loạt ca gồm 69 bệnh nhân trĩ nội độ 3 và 4 được phẫu thuật từ 06/5/2016 đến 05/9/2017.

Kết quả: Tỷ lệ nam/nữ là 2,8 (51 nam và 18 nữ), tuổi trung bình là 49 ± 15,1, thời gian mổ trung bình là 35 ± 5,4 phút, điểm đau trung bình ngày hậu phẫu thứ 1 là 3,4 ± 0,6 điểm và của ngày hậu phẫu thứ 2 là 2 ± 0,8 điểm, chảy máu sau mổ là 5 trường hợp (7,2%), thời gian nằm viện trung bình là 3,4 ± 1 ngày.

Kết luận: Phẫu thuật Longo an toàn, ít đau, ít biến chứng, thời gian nằm viện ngắn.

ABSTRACT

Objective: Evaluate the results of treatment 3rd and 4th degree Internal Hemorrhoids by Longo technique.

Methods: This is a cross-sectional descriptive study of 69 patients with 3rd and 4th degree

Interal hemorrhoids, who underwent surgery from 06/5/2016 to 05/9/2017.

Results: Sex ratio male/female is 51/18. Age average is 49 ± 15,1. Median VAS score of the first postoperative is 3,4 ± 0,6 and the second postoperative day is 2 ± 0,8.

There were 5 cases of postoperative bleeding. The average hospital stay is 3,4 ± 1 days Conclusion: Treatment 3rd and 4th degree Internal Hemorrhoids by Longo technique is the preferred method, low postoperative pain score, low complication rate, short hospital stay.

ĐẶT VẤN ĐỀ:

Trĩ là một bệnh được biết từ rất lâu và rất phổ biến, tần suất mắc bệnh gần 50% ở người trên 50 tuổi theo thông kê nước ngoài [1, 3, 9], năm 2006, một khảo sát bệnh trĩ ở người trên 50 tuổi tại thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ này là 25,13%, bệnh thường gặp nhất ở lứa tuổi 45-65, nam mắc bệnh nhiều hơn nữ [2, 3, 5, 6, 7, 8, 10, 12, 13, 14, 15, 16]. Hiện nay, trĩ nội có rất nhiều phương pháp điều trị, điều trị nội khoa được áp dụng

cho tất cả các cấp độ trĩ, điều trị bằng dụng cụ được áp dụng khi điều trị nội khoa không hiệu quả và cho trĩ nội độ 2 và 3, điều trị ngoại khoa là điều trị sau cùng khi mà cả 2 phương pháp trên không hiệu quả và chủ yếu cho trĩ nội độ 3 và 4. Kỹ thuật cắt trĩ từng búi từ lâu đã trở thành kỹ thuật điều trị chính trong bệnh trĩ (Milligan-Morgan 1937, Parks 1956, Ferguson 1959, Nguyễn Đình Hối 1966). Tuy nhiên, với sự phát triển của y học hiện đại, quan niệm xem đám rối tĩnh mạch trĩ là trạng thái sinh lý bình thường, do vậy, các phương pháp can thiệp ở vùng trên đường lược là xu hướng điều trị trĩ hiện nay. Năm 1993, phẫu thuật viên người Ý Antonio Longo đã dùng dụng cụ chuyên biệt là máy bấm cắt và khâu nối niêm mạc trực tràng nhằm triệt mạch các mạch máu trĩ nằm ở lớp dưới niêm mạc trực tràng đồng thời treo các búi trĩ sa vào lòng ống hậu môn. Phương pháp này nhanh chóng được áp dụng ở tất cả các nước trên thế giới và nghiên cứu cho thấy đây là phẫu thuật ít xâm hại, bảo đảm các yêu cầu sau phẫu thuật là giảm thể tích, không còn sa búi trĩ, bảo tồn lớp đệm hậu môn, ít đau sau mổ, ít biến chứng, thời gian nằm viện ngắn. Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật Longo điều trị trĩ nội độ 3 và 4, từ đó, ứng dụng phẫu thuật này điều trị bệnh trĩ tại Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

Mục tiêu chung:

Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật Longo trong điều trị trĩ độ 3 và 4.

    1. Mục tiêu chuyên biệt: Đánh giá các yếu tố:
      • Thời gian mổ.
      • Tai biến trong mổ.
      • Đau hậu phẫu.
      • Thời gian nằm viện sau mổ.
      • Biến chứng hậu phẫu.
      • Chi phí nằm viện.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

Tiêu chuẩn chọn bệnh:

Tất cả các bệnh nhân trên 18 tuổi có trĩ nội độ 3, độ 4 nhập viện từ 01/5/2016 đến 05/9/2017 không có hẹp hậu môn, không có biến chứng tắc mạch.

Tiêu chuẩn loại trừ:

  • Tất cả các trĩ triệu chứng ở bệnh nhân mang thai, suy tim, xơ gan.
  • Không đút lọt dụng cụ nong hâu môn đường kính 33 mm (CAD).
  • Có ung thư đại-trực tràng kèm theo.
  1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả loạt ca.
  2. Thời gian nghiên cứu: Từ 06/5/2016 đến 05/09/2017.

Phương tiện nghiên cứu:

  • Bộ dụng cụ làm phẫu thuật Longo (theo kết quả trúng thầu của Bệnh viện).
  • Chỉ soie 0, prolène 2.0, monosyn 4.0.

Chuẩn bị bệnh nhân:

  • Làm các cận lâm sàng tiền phẫu theo quy định bệnh viện (các xét nghiệm tiền phẫu, X quang tim-phổi thẳng, đo điện tim).
  • Nội soi đại-trực tràng loại trừ thương tổn ung thư.
  • Cân bằng các rối loạn của cận lâm sàng (nếu có).
  • Nhịn ăn uống ngày phẫu thuật, bệnh nhân được truyền glucose 10% trong khi chờ mổ.
  • Bơm hậu môn 2 tube Fleet trước chuyển mổ 1 giờ nhằm làm sạch lòng đại-trực tràng.

Kỹ thuật phẫu thuật:

  • Bệnh nhân được gây tê tủy sống và đặt nằm tư thế sản khoa.
  • Phẫu thuật viên ngồi giữa 2 chân bệnh nhân.
  • Nong hậu môn bằng tay rồi bằng dụng cụ nong hậu môn.
  • Cố định vòng nhựa bảo vệ đường lược vào vùng tầng sinh môn.
  • Đặt dụng cụ soi hậu môn và tiến hành khâu vòng lớp niêm mạc và dưới niêm mạc trên đường lược 2-4 cm bằng chỉ prolène 2.0.
  • Đưa máy vào lòng hậu môn-trực tràng và tiến hành cắt-nối lớp niêm mạc và dưới niêm mạc trực tràng.
  • Kiểm tra đường nối, có chảy máu thì khâu tăng cường bằng chỉ monosyn 4.0.
  • Rút vòng nhựa và kết thúc.
  • Cắt bỏ các búi trĩ ngoại hoặc da thừa hậu môn nếu có.

Đo lường các biến:

    1. Đánh giá các biến số về:
      • Thời gian mổ.
      • Tai biến-biến chứng sớm hậu phẫu: chảy máu, bí tiểu, trĩ tắc mạch, sa búi trĩ.
      • Mức độ đau hậu phẫu đánh giá bằng thang điểm VAS.
      • Thời gian nằm viện sau khi mổ.
      • Chi phí nằm viện.
    2. Các biến số được điền vào bộ câu hỏi lập sẳn và được phân tích thống kê mô tả bằng phần mềm SPSS 20.0.

KẾT QUẢ:

Trong thời gian từ 06/5/2016 đến 05/9/2017, chúng tôi điều trị 69 trường hợp trĩ nội độ 3 và 4 bằng phẫu thuật Longo kết quả được mô tả qua bảng sau:

Biến số (n=69) Giá trị
Tuổi 49 ± 15,1 (19-85)
Giới: Nam/Nữ 51/18 = 73,9% / 26,1%
Nghề nghiệp:

  • CNV
  • Làm ruộng
13 cas: 18,8%

13 cas: 18,8%

  • Làm thuê
  • Nội trợ
  • Buôn bán
  • HS-SV
  • Già
12 cas: 17,4%

11 cas: 15,9%

3 cas: 4,3%

1 cas: 1,4%

16 cas: 23,2%

Triệu chứng:

  • Chảy máu
  • Sa búi trĩ
  • Đau búi trĩ
49 cas: 71%

69 cas: 100%

43 cas: 62,3%

Thiếu máu:

  • Không thiếu máu
  • Thiếu máu nặng
58 cas: 84,1%

11 cas: 15,9%

Giai đoạn trĩ:

  • Giai đoạn 3
  • Giai đoạn 4
  • Trĩ hỗn hợp
40 cas: 58%

16 cas: 23,2%

13 cas: 18,8%

Số lượng búi trĩ:

  • 1 búi
  • 2 búi
  • 3 búi
  • 4 búi
1 cas: 1,4%

1 cas: 1,4%

27 cas: 39,2%

40 cas: 58%

ASA:

  • 1 điểm
  • 2 điểm
28 cas: 40,6%

41 cas: 59,4%

Thời gian mổ 35 ± 5,4 phút
Đau hậu phẫu:

  • Ngày 1
  • Ngày 2
3,4 ± 0,6 điểm

2 ± 0,8 điểm

Biến chứng sớm:

  • Không biến chứng
  • Chảy máu
64 cas: 92,8%

5 cas: 7,2%

Tử vong 0
Ngày nằm viện sau mổ 3,4 ± 1 ngày
Chi phí 15 ± 2,9 (triệu đồng)

BÀN LUẬN:

Trong nghiên cứu này, tuổi trung bình là 49 tuổi, nam chiếm 73,9% và nữ chiếm 26,1%, trong đó nghề lao động nặng nhọc và người già chiếm 59,4%, điều này phù hợp với các nghiên cứu [2, 3, 4, 5, 12, 13, 14, 15, 16], các tác giả đều cho rằng trĩ rất ít gặp ở trẻ em. Ở người lớn, tần suất bệnh tăng theo tuổi, có liên quan đến lao động nặng nhọc, gây tăng áp lực ổ bụng thường xuyên và khi càng lớn tuổi các cấu trúc mô trở lên lỏng lẻo cũng là yếu tố thuận lợi của bệnh trĩ.

Theo Nguyễn Đình Hối [1], trĩ có 3 triệu chứng chính là tiêu ra máu, sa búi trĩ và đau búi trĩ, trong đó sa búi trĩ là triệu chứng thường gặp nhất và đưa bệnh nhân đến bệnh viện, trong nghiên cứu của chúng tôi, sa búi trĩ cũng chiếm tỷ lệ cao (100% các trường hợp các bệnh nhân nhập viện), sa búi trĩ làm bệnh nhân phải dùng tay đẩy búi trĩ lên, đôi khi gây phù nề, đau đớn không thể đẩy búi trĩ lên được, bệnh nhân phải nhập viện trong tình trạng cấp cứu, trong các nghiên cứu khác cũng cho thấy sa búi trĩ là triệu chứng thường gặp nhất [3, 5, 13, 16]. Tiêu ra máu thường rĩ rã, ít khi ồ ạt, làm người bệnh cố chịu đựng, tự hết hoặc tự mua thuốc uống và thường có dấu hiệu của thiếu máu mãn tính, trong nghiên cứu của chúng tôi có 11 trường hợp (chiếm 15,9%) thiếu máu nặng cần phải truyền máu trước mổ, đưa Hémoglobine về ngưỡng an toàn để phẫu thuật. Chỉ định điều trị triệt để bệnh trĩ hiện nay với trĩ độ 3 và 4 là phẫu thuật, trong 69 trường hợp, trĩ nội độ 3 là 40 trường hợp (58%), trĩ nội độ 4 là 16 trường hợp (23,2%) và trĩ hỗn hợp là 13 trường hợp (18,8%), 3 và 4 búi trĩ chiếm 97,2%, điều này cho thấy, đa số các trường hợp là bệnh trĩ ở giai đoạn nặng và phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi vào năm 2014 [4]. Tất cả các trường hợp nghiên cứu có điểm ASA là 1-2, đây là điểm an toàn cho phẫu thuật. Thời gian mổ trung bình trong lô nghiên cứu là 35,3 phút, thời gian mổ được tính từ khi bắt đầu nong hậu môn, đặt CAD và kết thúc là khi rút CAD, kết thúc cuộc mổ. Thời gian mổ trung bình của Hồ Hữu Đức [2] là 37,8 phút, của Nguyễn Thế Trường [3] là 23,34 phút, của các tác giả Ấn Độ [12] là 34,9 phút, của các tác giả Ý [14] là 31 phút và của các tác giả Nepal [13] là 40-60 phút, điều này cho thấy thời gian mổ trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là chấp nhận được. Trong quá trình phẫu thuật, nếu có chảy máu rĩ rả đường khâu bấm thì sẽ khâu tăng cường bằng chỉ đơn sợi tan chậm 4.0, chúng tôi có 9 trường hợp (13%) cần khâu tăng cường cầm máu và khi rút CAD thì tiến hành can thiệp các búi trĩ ngoại nếu có, trong lô nghiên cứu này có 14 trường hợp (20,2%) cắt búi trĩ ngoại kèm theo và điều này tuy làm kéo dài thêm thời gian mổ nhưng làm tăng mức độ hài lòng của bệnh nhân. Sau mổ chúng tôi sử dụng thang điểm VAS (Visual Analogue Scales) để đánh giá mức độ đau cho bệnh nhân, theo nhiều nghiên cứu

[2, 5, 11, 12] mức độ đau sau phẫu thuật Longo là đau nhẹ đến vừa, trong khi đau hậu phẫu của phẫu thuật trĩ kinh điển Milligan-Morgan là đau vừa đến nhiều, điều này cũng được chứng minh trong nghiên cứu của chúng tôi là điểm đau trung bình trong ngày hậu phẫu thứ 1 là 3,4 điểm và ờ ngày hậu phẫu thứ 2 là 2 điểm, đây cũng là ưu điểm của phẫu thuật Longo và làm tăng mức độ hài lòng của người bệnh.

Biến chứng sau phẫu thuật Longo bao gồm chảy máu, bí tiểu, phù nề vùng hậu môn, trĩ ngoại thuyên tắc, cảm giác mót rặn, hẹp hậu môn, áp xe vùng chậu, trĩ tái phát…Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5 trường hợp (7,2%) có máu dính phân khi đi cầu trong thời gian hậu phẫu, chúng tôi sử dụng thuốc cầm máu bệnh ổn xuất viện mà không phải mổ lại, theo nghiên cứu của Hồ Hữu Đức [2] có 6 bệnh nhân (4,2%) chảy máu sau mổ, trong đó 3 bệnh nhân cần phải mổ lại cầm máu và 21 bệnh nhân bí tiểu sau mổ (14,5%), còn các tác giả Ấn Độ [12] có tỷ lệ chảy máu sau mổ là 11,2% và bí tiểu sau mổ là 15,09%, các tác giả Đức [15] có 14/1144 trường hợp (1,2%) chảy máu sau mổ cần phải mổ lại để cầm máu, các biến chứng khác không có trong lô nghiên cứu của chúng tôi. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình là 3,4 ngày cũng tương đồng với các tác giả khác [2,3,12,14,15]. Chi phí trung bình cho một bệnh nhân là 15 triệu đồng, chi phí này rẻ hơn so với nhiều Bệnh viện khác và nhất là khi bệnh nhân có Bảo hiểm y tế.

KẾT LUẬN:

Phẫu thuật Longo điều trị trĩ nội độ 3 và 4 là phẫu thuật an toàn, hiệu quả, ít biến chứng, thời gian nằm viện ngắn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

  1. Nguyễn Đình Hối. Bệnh trĩ. Hậu môn trực tràng học. Nhà xuất bản y học 2002: 73- 104.
  2. Hồ Hữu Đức, Nguyễn Lương Bằng, Lê Tiến Dũng, Trần Văn Quảng, Lê Văn Quang. Kết quả phẫu thuật Longo điều trị trĩ trên bệnh nhân lớn tuổi. Y Học TP.Hồ Chí Minh 2012: 299-302.
  3. Nguyễn Thế Trường. Kết quả điều trị trĩ bằng phẫu thuật Longo tại Bệnh viện Hữu Nghị 2008-2012. Tạp Chí nghiên cứu y học 2013: 68-77.
  4. Lê Huy Cường, Nguyễn Văn Ngãi, Nguyễn Thành Phúc, Phạm Hòa Lợi. Kết quả điều trị trĩ nội độ 3 và 4 bằng phẫu thuật Hussein cải biên. Kỷ yếu hội nghị khoa học Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang 2014: 48-57.
  5. F.Pigot, MD Quang, A. Castinel, F. Juguet, D. Bouchard, F.A.Allaert, J. Bockle. Vécu de la douleur postopératoire et résultats à long terme après chirurgie hémorroidaire par anopexie. Annales de chirurgie 2006;131: 262-267.
  6. J.L. Faucheron. La maladie hémorroidaire. Corpus médical-Faculté de médecine de Grenoble. 2005: 1-7.
  7. Vogin G.D. Stapled hemorrhoidectomy may become new gold standard. Arch Surg 137 (2002): 337 – 340.
  8. L. Siproudhis. Nouveautés thérapeutiques en proctologie. Gastroenterol Clin Biol 2001; 25: B101-B109.
  9. M. Papillon, J.P. Arnaud, B. Descottes, J.F. Gravié. X. Huten, N. De Manzini. Le traitement de la maladie hémorroidaire par la technique de Longo. Résultats préliminaires d’une étude prospective portant sur 94 cas. Annales de Chirugie 1999; 124: 666-669.
  10. JF Gravié. Anopexie circulaire dans le traitement des hémorroides: Technique de Longo. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 2000; Fa-40-685.
  11. Pasquale Giordano, Gianpiero Gravante, Roberto Sorge, Laurent Ovens, Piero Nastro. Long-term outcome of stapled hemorrhoidopexy vs conventional hemorrhoidectomy. Arch Surg 2009; 144: 266-272.
  12. Kasibhatla Lakshmi Narasimha Rao, Samir Ranjan Nayak, Satveer Singh, Dillip Kumar Soren, Ganni Bhaskara Rao. Stapled Hemorrhoidopexy Versus Classical Hemorrhoidectomy – A Prospective Comparative Study with 3 Years Follow-up. Int J Cur Res Rev 2017; 9(15): 26-31.
  13. Shrestha S, Pradhan G.B.N, Shrestha R, Poudel P, Bhattachan C.L. Stapled Haemorrhoidectomy in the operative treatment of grade III and IV haemorrhoids. Nepal Med Coll J 2014; 16(1): 72-74.
  14. Alessandra Panarese, Daniele Pironi, Maurizio Vendettuoli, Stefano Pontone, Stefano Arcieri, Andrea Conversi, Anna Maria Romani, Angelo Filippini. Stapled and conventional Milligan–Morgan haemorrhoidectomy: different solutions for different targets. Int J Colorectal Dis (2012) 27:483–487.
  15. Arndt Voigtsberger, Lucia Popovicova, Gunter Bauer, Knut Werner, Tina Weitschat- Benser, Sven Petersen. Stapled hemorrhoidopexy: functional results, recurrence rate and prognostic factors in a single center analysis. Int J Colorectal 2015: 1-4.
  16. A. Ommer, Jakob Hinrichs, Horst Mollenberg, Babji Marla, Martin Karl Walz. Long- term Results After Stapled Hemorrhoidopexy: A Prospective Study With a 6-Year Follow-up. Dis Colon Rectum 2011; 54: 601– 608.

KẾT QUẢ SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT CẮT RUỘT THỪA VIÊM CHƯA BIẾN CHỨNG

Lê Huy Cường, Nguyễn Thành Phúc, Vanh Phi Run, Lê Chí Thanh

Khoa Ngoại Tổng Hợp, BV ĐK An Giang.

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt ruột thừa kết hợp với sử dụng kháng sinh dự phòng trong điều trị viêm ruột thừa cấp chưa biến chứng tại Bệnh viên đa khoa trung tâm An Giang.

Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả trên các trường hợp được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp chưa biến chứng nhập viện từ 01/03/2017 đến 31/8/2017.

Kết quả: Đánh giá 77 bệnh nhân, tỷ lệ nam/nữ là 24/53. Tuổi trung bình 35,5 ± 14,3. Thời gian mổ trung bình 36,8 ± 8,9 phút. Thời gian nằm viện trung bình sau mổ 3,1 ± 0,9 ngày, chi phí điều trị trung bình là 4,3 ± 0,4 triệu đồng. Biến chứng sớm sau mổ rất thấp 1,3%.

Kết luận: Sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật điều trị viêm ruột thừa cấp chưa biến chứng mang lại kết quả tốt, tỷ lệ biến chứng rất thấp, giảm chi phí điều trị cho người bệnh.

ABSTRACT

Objective: Evaluate the results of treatment by surgery uncomplicated acute appendicitis combined antibiotic prophylaxis at An Giang General Central Hospital.

Methods: prospectively descriptive study.

Results: 77 patients: Sex ratio male/female was 24/53. Mean age and standard deviation (SD) were 35,5 ± 14,3. The mean operative time and SD were 36,8 ± 8,9 minutes. The mean hospital stay and SD were 3,1 ± 0,9 days. The mean treatment costs and SD were 4,3 ± 0,4 millions VND, The early complication rate was 1,3%.

Conclusion: Treatment by surgery uncomplicated acute appendicitis combined antibiotic prophylaxis with good results, low complication rate, low treatment cost.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ruột thừa cấp tính là một cấp cứu bụng ngoại khoa gặp nhiều nhất chiếm 60- 70% trong tất cả cấp cứu ngoại khoa về bụng. Cho đến nay, phương pháp điều trị duy nhất có hiệu quả đối với bệnh nhân viêm ruột thừa là phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa viêm.

Việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật được Miles và Bruke thực hiện năm 1967 và đã chứng minh được tính ưu việt của phương pháp này so với phương pháp dùng kháng sinh điều trị ở những phẫu thuật sạch và sạch-nhiễm. Từ đó, việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật cắt ruột thừa viêm chưa biến chứng dần trở nên phổ biến do có nhiều ưu điểm so với kháng sinh điều trị như: giảm chi phí, giảm sự đề kháng kháng sinh của vi trùng, giảm tác dụng không mong muốn do kháng sinh gây ra [1, 2]

Tại An Giang, mỗi năm có hơn 1000 trường hợp cắt ruột thừa nhưng hiện chưa có nghiên cứu nào sử dụng kháng sinh dự phòng trong loại phẫu thuật này. Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi quyết định thực hiện đề tài này tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang nhằm tổng kết, đánh giá lại cách sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật viêm ruột thừa cấp chưa biến chứng.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt ruột thừa kết hợp với sử dụng kháng sinh dự phòng trong điều trị viêm ruột thừa cấp chưa biến chứng tại Bệnh viên đa khoa trung tâm An Giang.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

    1. Đối tượng nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp chưa biến chứng nhập viện từ 01/03/2017 đến 31/8/2017.
    2. Tiêu chuẩn chọn bệnh: Viêm ruột thừa sung huyết hoặc nung mủ chưa biến chứng được xác định trước, trong và sau mổ (sinh thiết).

Tiêu chuẩn loại trừ:

  • Viêm ruột thừa đã có biến chứng (hoại tử, viêm phúc mạc khu trú, toàn thể, abcès).
  • Bệnh nhân bị viêm ruột thừa có kèm theo các bệnh lý khác trong ổ bụng, như: viêm túi thừa Meckel, bệnh lý phụ khoa, viêm ruột non, bệnh nhân đang mang thai, viêm hạch mạc treo…hoặc kèm theo nhiễm trùng ở cơ quan khác.
  • Ruột thừa không được gửi sinh thiết sau mổ.
  • Bệnh nhân đã được dùng kháng sinh khi vào viện.
  • Bệnh nhân có nguy cơ dễ bị nhiễm trùng do bệnh lý toàn thân nặng (ASA >2) như: suy giảm miễn dịch, đái tháo đường type 2, hội chứng Cushing…
  • Tiền sử dị ứng với nhóm Beta-lactam.
    1. Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả.
    2. Phương pháp tiến hành: Các bước cơ bản như sau:
      • Bệnh nhân chẩn đoán viêm ruột thừa chưa biến chứng (sung huyết hoặc nung mủ) được chỉ định phẫu thuật.
      • Tại phòng mổ, bệnh nhân được tiêm mạch chậm céfoxitin 2g (hoặc 30-40 mg/kg ở trẻ em) trước rạch da 30 phút, nếu thời gian mổ quá 2 giờ sẽ được tiêm mạch nhắc lại céfoxitin 1g.
      • Tình trạng ruột thừa được đánh giá trong mổ.
      • Ruột thừa cắt được gửi sinh thiết.
      • Hậu phẫu không dùng thêm kháng sinh.

Đo lường và định nghĩa các biến:

      • Thời gian phẫu thuật: được tính bằng phút, kể từ khi rạch da đến khi may lại vết mổ (mổ mở) hay các lỗ trocar (phẫu thuật nội soi).
      • Theo dõi sau mổ: thân nhiệt sau mổ mỗi 24h. Xét nghiệm CTM trước khi xuất viện. Tình trạng vết mổ mỗi ngày. Tình trạng bụng (áp xe tồn lưu, tụ dịch sau mổ).
      • Thời gian nằm viện: được tính theo công thức (số ngày nằm viện = ngày xuất viện-ngày nhập viện +1)
      • Tiêu chuẩn ra viện: Không có dấu hiệu nhiễm trùng (LS và CLS), vết mổ khô tốt và hết đau hay đau ít. Trung tiện được, bệnh nhân tự đi lại và tự vệ sinh.
      • Theo dõi và tái khám: Bệnh nhân được hẹn tái khám sau xuất viện 5-10 ngày để đánh giá tình trạng vết mổ và biến chứng sau mổ.
      • Nhiễm trùng vết mổ hoặc nhiễm trùng ổ bụng: Khi có dấu hiệu nhiễm trùng kèm theo:
        • Vết mổ đỏ, rĩ mủ hoặc dịch (mọc khi nuôi cấy).
        • Có abcès tồn lưu ổ bụng.
      • Kết quả điều trị:
        • Thành công: vết mổ lành tốt, không dấu hiệu nhiễm trùng sau mổ.
        • Thất bại: Bệnh nhân bị nhiễm trùng vết mổ hoặc ổ bụng phải dùng kháng sinh điều trị hoặc can thiệp ngoại khoa.

8. Xử lý số liệu: Các số liệu được ghi nhận vào phiếu thu thập lập sẳn và được xử lý mô tả bằng phần mềm SPSS 20.0.

KẾT QUẢ

Trong thời gian từ 01/03/2017 đến 31/08/2017, chúng tôi thực hiện phẫu thuật 77 trường hợp viêm ruột thừa cấp chưa biến chứng , kết quả được mô tả qua bảng sau:

Biến số n=77 Giá trị

Tuổi 35,5 ± 14,3

Giới: Nam 24/77 (31,16%)

Thời gian từ khởi phát đến PT

+ 1 Ngày 41 TH: 53,2%

+ 2 Ngày 30 TH: 39%

+ 3 Ngày 6 TH: 7,8%

ASA

+ 1 điểm

+ 2 điểm

31 TH: 40,3%

46 TH: 59,7%

Phẫu thuật

+ Thời gian mổ 36,8 ± 8,9 phút (20-60 phút)

+ Phương pháp Vô cảm

Mê NKQ: 76TH (98,7%)

Gây tê tủy sống: 1TH (1,3%) Biến chứng sớm

98,7% không có biến chứng sớm

1,3% nhiễm trùng vết mổ nông (trocar rốn) Tử vong 0%

Ngày nằm viện sau mổ 3,1 ± 0,9 ngày Kết quả điều trị

+ Thành công

+ Nhiễm trùng vết mổ

76TH (98,7%)

1TH (1,3%)

Giải phẫu bệnh lý: 100% “viêm ruột thừa mủ

Chi phí điều trị 4,3 ± 0,4 triêu VNĐ.

BÀN LUẬN

Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu ngoại khoa bụng gặp nhiều nhất, gặp ở cả nam lẫn nữ và mọi lứa tuổi. Việc chẩn đoán và điều trị phẫu thuật sớm kết hợp với sử dụng kháng sinh hợp lý là cần thiết và giảm được tỉ lệ biến chứng và đề kháng thuốc cho người bệnh. Chúng tôi nghiên cứu kết quả sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật cắt ruột thừa viêm chưa biến chứng. Trên 90% là chúng tôi phẫu thuật nội soi. Trong 77 trường hợp chúng tôi nghiên cứu, kết quả cho thấy về tuổi trung bình 35,5 ± 14,3 tuổi nhỏ nhất là 15 tuổi, lớn nhất là 85 tuổi, điều này cũng phù hợp với ghi nhận của y văn về độ tuổi mắc phải của bệnh viêm ruột thừa [3, 6]. Giới tính nữ chiếm nhiều hơn nam theo trình tự 68,8% và 31,2%. Về nghề nghiệp gặp nhiều là làm ruộng và nội trợ.

Thời gian từ lúc có triệu chứng khởi phát đầu tiên đến lúc phẫu thuật có ý nghĩa quan trọng liên quan đến kết quả điều trị, hồi phục và nằm viện của bệnh nhân sau mổ. Chúng tôi ghi nhận được thời gian của người bệnh từ lúc khởi phát đến lúc mổ có 3 nhóm: thứ nhất dưới 24 giờ là 41 trường hợp chiếm 53,2%, thứ hai 24 đến 48 giờ là 30 trường hợp chiếm 39%, thứ ba trên 48 giờ là 6 trường hợp chiếm 7,8%. Do ý thức của người dân ngày càng cao khi họ có triệu chứng nghi ngờ là đến bệnh viện sớm nên nhóm đến trước 24 giờ là chiếm nhiều nhất cũng là thời gian tương ứng với diễn tiến của viêm ruột thừa cấp chưa biến chứng. Tuy nhiên còn tùy vào cơ địa của từng người bệnh mà diễn tiến nhanh hay chậm.

Bảng điểm ASA đánh giá trước phẫu thuật có liên quan đến tai biến, biến chứng phẫu thuật, trong 77 trường hợp có 46 trường hợp (59,7%) ASA là 2 điểm, 31 trường hợp (40,3%) ASA là 1 điểm, đây là khoảng điểm an toàn cho phẫu thuật và thực tế trong lô nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào bị tai biến, biến chứng phẫu thuật liên quan đến bệnh lý nội khoa.

Thời gian mổ trung bình của chúng tôi là 36,9 ± 8,9 phút, mổ nhanh nhất là 20 phút và chậm nhất 60 phút. Với kỹ thuật ngày càng tiến bộ và sự quen thuộc về kỹ năng của các phẫu thuật viên đồng thời trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi chỉ là những trường hợp viêm ruột thừa cấp chưa biến chứng mà thời gian mổ của chúng tôi tương đối ngắn cũng tương đồng với một số tác giả [3, 4]

Thời gian nằm viện sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình là 3,1 ± 0,9 ngày, ngắn nhất 2 ngày và dài nhất 6 ngày. Phần lớn là xuất viện ở ngày hậu phẫu thứ 3 chiếm 48%. Do phẫu thuật nội soi hậu phẫu nhẹ nhàng bệnh nhân có thể xuất viện sớm, tuy nhiên một số trường hợp rơi vào thứ 7, chủ nhật nên thời gian nằm viện có kéo dài hơn. Chi phí điều trị trung bình 4,3 ± 0,4 triệu đồng chưa tính bảo hiểm thanh toán, đây là chí phí thấp dễ chấp nhận với bệnh nhân nghèo, chi phí thấp là do phẫu thuật nội soi rút ngắn được ngày nằm viện, đặc biệt là chúng ta chỉ sử dụng kháng sinh có một liều hoặc hai liều.

Trong 77 trường hợp chúng tôi nghiên cứu kết quả về biến chứng sớm là có 1 trường hợp (1,3%) nhiễm khuẩn nông dưới da ở lỗ trocar rốn do phản ứng của chỉ khâu chúng tôi chỉ cắt chỉ, rửa xử lý vết mổ tại chổ và sử dụng kháng sinh uống sau đó lành tốt. Tương đồng với tỷ lệ biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ theo tác giả Nongyao, Kasatpibal và cộng sự là 1,2% [4]. Còn lại 76 trường hợp (98,7%) không có biến sớm gì

trong thời gian nằm viện và quạy lại tái khám. Từ đó kết quả sớm điều trị thành công của chúng tôi là 98,7%, chúng tôi nhận thấy rằng đây là kết quả đáng khích lệ trong việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật cắt ruột thừa viêm chưa biến chứng. Kết quả giải phẫu bệnh lý được đọc tại bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang là 100% ruột thừa viêm mủ.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu của chúng tôi về kết quả sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật cắt ruột thừa viêm chưa biến chứng cho kết quả là thời gian nằm viện ngắn, chi phí điều trị thấp, tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ rất thấp không đáng kể. Từ đó giảm gánh nặng cho người bệnh và ngành y tế, đặt biệt giảm sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn, giảm tác dụng không mong muốn do kháng sinh gây ra.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Mai Phương Mai. Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật. 2006:1-12.
  2. Andersen BR, Kallehave FL, Andersen HK. Antibiotics versus placebo for prevention of postoperative infection after appendicectomy. Cochrane Database Syst Rev 2005;3: CD00143.
  3. Mui LM, Ng CS, Wong SK et al. Optimum duration of prophylactic antibiotics in acute non-perforated appendicitis. ANZ J Surg 2005 ; 6 : 425-8.
  4. Kasatpibal N, Norgaard M, Sorensen HT, Schonheyder HC, Jamulitrat S, Chongsuvivatwong V. Risk of surgical site infection and efficacy of antibiotic prophylaxis: a cohort study of appendectomy patients in Thailand. BMC Infect Dis 2006 ; 6 : 111-8.
  5. Société francaise d’anesthésie et de réanimation. Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle. Actualisation 2010
  6. Soleiman Hosseini, Soleiman Heydari, Is a Single dose of Prophylactic Antibiotics Sufficient in Patients with Acute Non-Complicated Appendicitis? Hospital Practices and Research, 2016, p.83-86.

ACID URIC MÁU LÀ YẾU TỐ DỰ ĐOÁN BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Trương Văn Lâm, Mai Thanh Bình, Nguyễn Thị Kim Sang, Nguyễn Thị Tuyết Mai

Đặt vấn đề: Acid uric được sản xuất của chuyển hóa purin. Mục tiêu: đánh giá liên quan giữa acid uric và đái tháo đường. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích.Thực hiện 456 bệnh nhân chia thành 2 nhóm: nhóm bệnh 228 bệnh nhân mắc đái tháo đường và nhóm chứng gồm 228 bệnh không mắc đái tháo đường. Kết quả: nồng độ acid uric tăng cao ở nhóm có đái tháo đường so với nhóm chứng. Phân chia mẫu nghiên cứu theo tứ phân vị các giá trị acid uric từ thấp đến cao, nồng độ acid uric cao, tứ phân vị thứ 3 và thứ 4, có giá trị dự đoán đái tháo đường với OR và khoảng tin cậy 95% lần lượt là 1,68 (1,1-2,55) (p=0,01) và 1,71 (1,58 – 2,59) (p=0,004).Kết luận: kết quả của nghiên cứu này cho thấy rằng nồng độ acid uric là yếu tố nguy cơ mạnh và độc lập liên quan đến bệnh đái tháo đường.

Từ khóa: acid uric, đái tháo đường

ABSTRACT

HIGH SERUM URIC ACID AS A NOVEL RISK FACTOR FOR DIABETES

Background: Uric acid is produced by purin metabolism. Objectives: To evaluate the association of serum uric acid levels and risk of diabetes. Materials and methol: a cross-sectional descriptive study with analysis was conducted on 456 patient, which were divided into 2 group: patient 228 with the diabetes and control group 228 patient. Results:: uric acid increased in the group with diabetes compared controls. Dividing the sample by quartiles values acid uric from low to high, high levels of acid uric, quartile 3 and 4, with the value predicted metabolic syndrome with OR and 95% respectively 1.68 (1.1 to 2.55) (p = 0,01) and 1.71 (1.58 to 2.59) (p = 0.004). Conclusions: the result of this population base study that serum uric acid is a strong and independent risk factor for diabetes

Keywords: acid uric, diabetes

Đặt vấn đề

Acid uric được sản xuất của chuyển hóa purin, đã có báo cáo cho thấy rằng mức độ acid uric là yếu tố dự đoán hội chứng chuyển hóa, xơ vữa mạch [7], những năm gần đây trên thế giới nhiều báo cáo cho thấy liên quan giữa acid uric và đái tháo đường có liên quan [1],[2]. Ở Việt Nam, hiện nay ít có báo cáo nào liên quan giữa acid uric và đái tháo đường, do đó chúng tôi tiến hành đề tài này với mục tiêu nhằm đánh giá liên quan giữa acid uric và đái tháo đường.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

    1. Đối tượng nghiên cứu
  • Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân > 40 tuổi khám tổng quát tại khoa khám bệnh – Bệnh viện Đa khoa trung tâm An Giang từ tháng 2-2017 đến tháng 10-2017.

Tiêu chuẩn chọn mẫu

Nhóm1: (Nhóm bệnh) 228 bệnh nhân có đái tháo đường (ĐTĐ): bệnh nhân  40 tuổi được chẩn đoán đái tháo đường tại khoa khám bệnh – Bệnh viện Đa khoa trung tâm An Giang

Nhóm 2: (Nhóm chứng) 228 không có đái tháo đường: bệnh nhân  40 tuổi đến khám tổng quát không đái tháo đường và không mắc bệnh gây tăng acid uric tại khoa khám bệnh – Bệnh viện Đa khoa trung tâm An Giang

Tiêu chuẩn loại trừ

    • Không đồng ý nghiên cứu.
    • Đang điều trị tăng acid uric
    • Bệnh Gout.
    • Suy thận mạn.
    • Thiếu máu tán huyết.
    • Suy tim, Tăng huyết áp
    • Dùng thuốc tăng acid uric: aspirin, lợi tiểu kéo dài.
    • Cường giáp

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu:

Mô tả cắt ngang có phân tích.

Cỡ mẫu:

n

Z  2q1q  Z

p 1 p  p 

1

1 2

1 p 

2

1

1

2

c

– C= (p1-p2)2

    • α: mức sai số loại I: 0,05 thì Z 1- α =1,96
    • ß: mức sai số loại II: 0,1 thì Z 1- ß =1,28
    • p 1 là tỉ lệ tăng acid uric (p 1 = 21,67%) tác giả Wu K và cộng sự [8], với khả năng nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường cao gấp 2 lần ( OR = 2 ) ở nhóm có tăng acid uric ( tác giả WU K và cộng sự) [8], do đó tính được p2 = 0,34.

– Từ đó, p=(p1+p2)/2= 0,25, do đó q=1-p=0,725

    • Thế vào công thức trên tính được n= 228
    • vậy cần 228 đối tượng cho mỗi nhóm nghiên cứu.

Nội dung nghiên cứu và cách đánh giá các biến số nghiên cứu:

    • Acid uric: acid uric tăng khi acid uric > 420 mmol/l.
    • Đái tháo đường: theo ADA (2015), đái tháo đường khi

Đường huyết lúc đói ≥ 126 mg/dl (≥7 mmol/l). hoặc Đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l). hoặc HbA1C ≥ 6,5% hoặc

Nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l).

– Béo phì, theo WHO áp dụng cho người Châu Á năm 2000.

+ BMI < 23 bình thường.

+ BMI ≥ 23 ( thừa cân).

+ BMI ≥ 25 béo phì độ 1.

+ BMI ≥ 30 béo phì độ 2.

+ BMI ≥ 35 béo phì độ 3.

– Rối loạn lipid máu: theo hội Tim mạch Việt Nam Cholesterol ≥5,7 mmol/l

Triglycerid ≥1,7 mmol/l LDL ≥3,4 mmol/l

HDL ≤1 mmol/l

Kỹ thuật thu thập số liệu:

+ Lâm sàng: Người nghiên cứu trực tiếp hỏi bệnh nhân bằng bộ câu hỏi soạn sẵn, khám lâm sàng và thu thập thông tin cần thiết ghi vào phiếu thu thập số liệu

+ Xét nghiệm máu: Xét nghiệm bằng máy sinh hóa Cobas 6000, bệnh nhân được thực hiện tại khoa xét nghiệm – Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang.

Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

+ Các biến số định tính dùng phép kiểm t-test.

+ Các biến định lượng dùng phép kiểm Chi square.

+ Dùng phép kiểm hồi quy tuyến tính đơn biến.

+ Dùng phép phân tích hồi qui logistic phân tích đơn biến và đa biến (sau khi đã hiệu chỉnh) để xác định Odds Ratio và khoảng tin cậy 95% của các biến.

+ Những biến số có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 được đưa vào phân tích hồi qui logistic đa biến.

+ Xử lý thống kê bằng phần mền SPSS phiên bản 22.0.

+ Các test có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu

    1. Đặc điểm chung

Trong nghiên cứu chúng tôi có 456 bệnh nhân, tuổi trung bình 50,7 ± 10,1. tuổi thấp nhất 40, tuổi cao nhất 79.

Tỷ lệ bệnh nhân nữ 53,5%, nam chiếm 47,12%.

Bảng 1: Đặc điểm chung 2 nhóm của đối tượng nghiên cứu

Nhóm đái tháo đường n=228 Nhóm chứng n=228 P
Tuổi 52,3±10,2 50,4±9,7 0,80
Giới tính
Nữ 40,7% 59,3% 0,20
Nam 51% 49%
Hút Thuốc lá 6,4% 7% 0,38
Uống rượu 8,25 9% 0,70
BMI ≥23 9,1% 7,8% 0,12
Cholesterol 5,5 µmol/l 5,1 µmol/l 0,40
Triglycerid 2,3±0,5 µmol/l 2,2±0,5 µmol/l 0,55
LDL 3,6 µmol/l 3,5 µmol/l 0,59
HDL 0,9±0,1 µmol/l 1,2±0,12 µmol/l 0,60
HATT 127±16,1 125±15,2. 0,70
HATTr 71,09±8,2 69,2±7,9 0,90

HATT:huyết áp tâm thu, HATTr: huyết áp tâm trương.

Nhận xét: Đặc điểm chung của 2 nhóm tương đương nhau, sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

Bảng 2. Nồng độ acid uric ở bệnh nhân đái tháo đường và nhóm chứng

Nhóm Đái tháo đường Nhóm chứng P
Acid uric 450,08±55,6 µmol/ 306,47±40,6 µmol/l <0,001

Nhận xét:

Nhóm đái tháo đường có nồng độ acid uric cao hơn nhóm không đái tháo đường, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,001.

Các tứ phân vị nồng độ acid uric huyết tương liên quan với ĐTĐ

Bảng 3:Phân tích hồi qui logistic đơn biến các tứ phân vị acid uric liên quan với ĐTĐ

Tứ phân vị uric acid Nhóm ĐTĐ

N (tỷ lệ%)

OR (KTC

95%)

P
Quartile 1 (<350 µmol/l) 34 (20,5%) 1
Quartile 2 (350-420 µmol/l) 53 (44,8%) 1,4 (0,8-2,49) 0,19
Quartile 3 (421-450µmol/l) 63 (57,7%) 1,9 (1,3-2,9) 0,02
Quartile 4 (> 450µmol/l) 78 (76,9%) 2,8 (1,6 -4,6) 0,001

OR: Odds ratio phân tích đơn biên của tứ phân vị acid uric.

Quartile1(Q1): tứ phân vị thứ nhất, Quartile 2 (Q2): tứ phân vị thứ hai, Quartile 3 (Q3): tứ phân vị thứ 3, Quartile 4 (Q4): tứ phân vị thứ tư.

KTC 95%: Khoảng tin cậy 95%.

Nhận xét:

Q2 nguy cơ ĐTĐ cao hơn Q1 là 1,4 lần, sự khác biệt không có ý nghĩa với p>0,05. Q3 có nguy cơ ĐTĐ cao hơn Q1 là 1,9 lần, sự khác biệt có ý nghĩa (p<0,05).

Q4 có nguy cơ ĐTĐ hơn Q1 là 2,8 lần, sự khác biệt có ý nghĩa (p<0,05).

Bảng 4: Phân tích hồi qui logistic đa biến (có hiệu chỉnh) các tứ phân vị acid uric

Tứ phân vị uric acid OR* (KTC 95%) P
Quartile 1 (< 350 µmol/l) 1
Quartile 2 (351-420 µmol/l) 1,2 (0,51-2,38) 0,33
Quartile 3 (421-450 µmol/l ) 1,68 (1,1-2,55) 0,01
Quartile 4 (> 450 µmol/l) 1,71 (1,58-2,59) 0,004

OR*: odds ratio có hiệu chỉnh tuổi, giới, BMI, Cholesterol, triglycerid, HDL, LDL KTC: khoảng tin cậy 95%.

Nhận xét: Phân tích đa biến có hiệu chỉnh theo tuổi giới,Cholesterol, nồng độ Triglycerid, HDL.

Q2 có nguy cơ ĐTĐ cao hơn Q1 là 1,2 lần, với p> 0,05. Q3 có nguy cơ ĐTĐ cao hơn Q1 là 1,68 lần, với p< 0,05. Q4 có nguy cơ ĐTĐ cao hơn Q1 là 1,71 lần, với p<0,05.

Bàn luận

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nồng độ trung bình acid uric trong nhóm ĐTĐ cao hơn nhóm chứng, sự khác nhau có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (bảng 1). Kết quả trên cũng phù hợp với nghiên cứu Kim T.H và cs nghiên cứu 699 bệnh nhân ở Hàn Quốc năm 2012 [6], theo tác giả này ghi nhận kết quả nồng độ acid uric trung bình tương ứng là 4,6 ± 1,5 mg/dl so với 3,5± 1,6 mg/dl một lần nữa cho thấy có sự tăng cao nồng độ acid uric ở nhóm bệnh nhân có ĐTĐ so với nhóm chứng với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05 [4]. Nghiên cứu Cook D.G.và cs năm 1986 [3], được thực hiện trên 7735 bệnh nhân ghi nhận kết quả nồng độ acid uric trung bình nhóm ĐTĐ và nhóm chứng tương ứng là 369 µmol/l và 359 µmol/l cho thấy có sự tăng cao nồng độ acid uric ở nhóm bệnh nhân có ĐTĐ với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Kết quả nghiên cứu chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu Qin Li vá cs ở Hàn Quốc năm 2011 cho thấy có sự tăng cao nồng độ acid uric ở nhóm bệnh nhân có ĐTĐ so với nhóm chứng với sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001[1], tác giả Caroline Kaercher Kramer va cs [3], nghiên cứu 2009, có 566 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, ghi nhận kết quả nồng độ acid uric trung bình tương ứng acid uric 8,6 ± 1,3mg/dl so với 5,6 ± 1,2 mg/dl một lần nữa cho thấy có sự tăng cao nồng độ acid uric ở nhóm bệnh nhân có ĐTĐ so với nhóm chứng với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Kết quả này tương tự với chúng tôi, tuy nhiên có sự khác biệt ngưỡng giá trị, có lẽ mỗi nghiên cứu thực hiện đo nồng độ acid uric trên mỗi máy xét nghiệm khác nhau, đơn vị khác và đối tượng nghiên cứu khác nhau về chủng tộc cũng như chế độ sinh hoạt ăn uống khác nhau của mỗi vùng miền là khác nhau.

Theo nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3), phân tích logistic đa biến (có hiệu chỉnh), so với Q1, các tứ phân vị Q3, Q4 có nguy cơ độc lập mắc ĐTĐ cao hơn, với nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ là 1,68 lần và 1,71 lần (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05), kết quả nghiên cứu chúng tôi cũng tương tự tác giả khác, tác giả Wu K. và cs, năm 2007 nghiên cứu 711 bệnh nhân, phân tích đa biến sau khi đã hiệu chỉnh, nhóm bệnh nhân có acid uric tăng thì nguy cơ mắc ĐTĐ 1,4 lần với p < 0,05 [8], tác giả Francesca Viazzi và cộng sự, nghiên cứu năm 2011 [5], có 758 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, sau khi đã hiệu chỉnh nhóm bệnh nhân có acid uric tăng thì nguy cơ độc lập mắc ĐTĐ 2,78 lần so với nhóm bệnh nhân acid uric bình thường (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê), tác giả Qin Li và cộng sự [7] nghiên cứu năm 2011, sau khi phân tích đa biến đã hiệu chỉnh cho thấy rằng nhóm bệnh nhân có acid uric tăng thì nguy cơ mắc ĐTĐ gấp 2,7 lần so với nhóm bệnh nhân acid uric bình thường, tác giả Abbas Dehghan và cộng sự nghiên cứu 4536 bệnh nhân, khi phân tích đa biến (có hiệu chỉnh), so với Q1, các tứ phân vị Q3, Q4 có nguy cơ độc lập mắc ĐTĐ cao hơn, lần lượt là 1,12 lần và 1,68 lần (có ý nghĩa thống kê p < 0,05) [1], tác giả Caldona F và cộng sự, nghiên cứu năm 2009, ở Tây Ba Nha, sau khi hiệu chỉnh, nhóm bệnh nhân có acid uric tăng thì nguy cơ mắc ĐTĐ gấp 1,73 lần so với nhóm bệnh nhân acid uric bình thường [2], tác giả Caroline Kaercher Kramer và cộng sự [3] nghiên cứu năm 2009, có 566 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, nhóm có acid uric tăng thì nguy cơ mắc ĐTĐ 1,75 lần , p = 0,02.

Theo nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với đa số tác giả khác, nhóm bệnh nhân có acid uric tăng cao thì nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường cao hơn so với nhóm có acid uric bình thường.

Kết luận

Nồng độ acid uric tăng cao ở người có ĐTĐ và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng. Phân chia mẫu nghiên cứu theo tứ phân vị các giá trị acid uric từ thấp

đến cao, các tứ phân vị thứ 3 và thứ 4 có nguy cơ độc lập mắc ĐTĐ cao hơn là 1,68 và 1,71.

Tài liệu tham khảo

  1. Abbas Dehghan, et al 2008 “ high serum uric acid as a novel risk factor for type 2 diabetes”, diabetes care, 31(2), 361-362.
  2. Caldona F, Rojoo-Martinez G, et al (2009), “ Uric acid predicts type 2 diabetes mellitus in the general population”, PLoS One. Dec 23;8(12), pp.84712.
  3. Caroline kaercher kramer, et al ( 2009), “ serum uric acid levels improve prediction of incident type 2 diabetes in individuals with impaired fasting glucose”, diabetes care, 32(7), pp. 1272-1273
  4. Cook D. G., Shaper A.G., et al (1986) “ serum uric acid, serum glucose an diabetes: relationship in a population study”, postgraduate medical journal, 62, 1001-1006.
  5. Francesca Viazzi, et al (2011), “ Serum uric acid levels predict new-onset type 2 diabetes in hospitalized patients with primary hypertension: the magic study”, 2011, diabetes care, 34(1), pp. 126-127.
  6. Kim TH, Lee SS, Yoo JH, et al (2012), “ The relationship between the regional abdominal adipose tissue distribution and the serum uric acid levels in people with type 2 diabetes mellitus”, Diabetol Metab Syndr, 4(1), PP.3-10
  7. Qin Li, Zhen Yang, et al 2011, “ Serum uric level and its association with metabolic syndrom and carotid atherosclerosis in patients with type 2 diabetes”, Cardiovascular Diabetology, 10, 72-79.
  8. Wu K, Chen XP, Gao Y, Zhang X, Li LX, Wan LY, (2011), “ Predictive value of serum uric acid on type 2 diabetes mellitus”, Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi, 32(11), pp.1153-1157

TÓM TẮT

ĐÁNH GIÁ SỰ HÀI LÒNG CỦA NHÂN VIÊN BỆNH VIỆN ĐA KHOA TT AN GIANG NĂM 2017

ĐD Nguyễn Thiên Sinh, BS Dương Thị Thu Cúc CN Nguyễn Thị Phi Yến, CN Thoa

Mục tiêu: đánh giá sự hài lòng đối với công việc của nhân viên y tế bệnh viện và so sánh sự khác biệt về mức độ hài lòng giữa các khoa, khối lâm sàng và khối hành chánh, giữa đại học và trung cấp, ghi nhận các ý kiến.

Phương pháp nghiên cứu: Khảo sát cắt ngang

Đối tượng nghiên cứu: Chọn ngẫu nhiên 30% trên tổng số 835 nhân viên y tế đang công tác trong bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang năm 2017

Kết quả nghiên cứu: 254/835 nhân viên được khảo sát, chiếm tỷ lệ 30,40%. Bao gồm bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, hộ lý và các nhân viên khác tại các khoa phòng.

Kết quả từ nghiên cứu nam 97 chiếm tỷ lệ 38,2%; nữ 157 tỷ lệ 61,8%. Tuổi nhỏ nhất là 21 và lớn nhất là 59 tuổi. Trung cấp 151, tỷ lệ 59,4; đại học 80, tỷ lệ 31,5%; sau đại học 21, tỷ lệ 8,3%; khác 2, tỷ lệ 0,8%

Mức độ hài lòng chung, không có điểm 1, vẫn còn điểm 2 (không hài lòng) chiếm 2,98%. Điểm 3 hài lòng ở mức trung bình chiếm 20,4%. Điểm 4 hài lòng tốt cao nhất chiếm 49,3%. Điểm 5 rất hài lòng chiếm 27,3%. Như vậy cả tốt và rất tốt đạt 76,6%.

Sự hài lòng về Giám đốc và cách quản lý không có điểm 1 và 2. Điểm 3 chiếm 2,4%, điểm 4 chiếm 16.9%, điểm 5 chiếm 80,7%. Cả tốt và rất tốt đạt 97,6%

Khối hành chánh, Dược và phòng khám hài lòng hơn khối cận lâm sàng có ý nghĩa thống kê (P = 0,011)

Không có sự hài lòng khác biệt về tuổi, thâm niên, chức vụ, nam, nữ cũng như giữa cán bộ đại học, trung cấp (P = 0.913; 0,603; 0,903; 0,769).

Sự hài lòng tốt hơn nhưng người sau đại học và những người làm trong bệnh viện nhưng không có bằng cấp về y như kỹ sư, hộ lý…có ý nghĩa thống kê (P = 0,000)

Khoa Dược là khoa hài lòng nhất trong các khoa cả trong 5 nhóm có ý nghĩa thống kê (A: P = 0,010; B: P= 0,003; C: P= 0,000; D: P= 0,001; E: P=0,14)

Kết luận: Có sự hài lòng rất cao trong cả 5 nhóm A, B, C, D tốt và rất tốt đạt 76,6%. Khối hành chánh, Dược, phòng khám hài lòng hơn. Khoa hài lòng nhất là khoa Dược, nhóm hài lòng nhiều là nhóm cán bộ sau đại học và nhưng nhân viên không có bằng cấp về y khoa.

– ĐẶT VẤN ĐỀ:

Con người là thành tố quan trọng của mọi tổ chức, cơ quan nhằm đạt được mục tiêu đã đề ra. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, nguồn nhân lực là yếu tố cơ bản cho mọi thành tựu y tế [10]và sự hài lòng đối với công việc của nhân viên y tế sẽ đảm bảo duy trì đủ nguồn nhân lực, nâng cao chất lượng các dịch vụ y tế tại các cơ sở y tế, đặc biệt trong bối cảnh đang có sự thu hút nguồn nhân lực về các bệnh viện tư và chảy máu chất xám tại các bệnh viện công. Một trong những lý do chảy máu chất xám là không hài lòng [1]. Qua cách đổi mới làm việc của Ban Giám Đốc bao gồm thân thiện, thấu hiểu, công bằng trong công việc và thưởng phạt nghiêm minh. Hơn nữa năm 2017 bệnh viện tự chủ về tài chính sẽ ảnh hưởng nhiều đến công việc và thu nhập của nhân viên. Điều này có thể làm thay đổi về nhận thức của nhân viên theo 2 thái cực tốt hoặc xấu. Nhìn tổng quan hiện tại mức độ hài lòng của nhân viên bệnh viện dường như có thay đổi

Khảo sát sự hài lòng của nhân viên bệnh viện cũng là chủ trương của bộ y tế. Vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm đánh giá kết quả thực tế về sự hài lòng của nhân viên bệnh viện

Mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá sự hài lòng đối với công việc của nhân viên y tế bệnh viện và so sánh sự khác biệt về mức độ hài lòng giữa khối lâm sàng và khối hành chánh, giữa đại học và trung cấp, ghi nhận các ý kiến liên quan.

– ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

Đối tượng nghiên cứu: Chọn ngẫu nhiên 30% trên tổng số 835 nhân viên y tế đang công tác trong Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang năm 2017. Nhân viên y tế được xác định theo định nghĩa của WHO [10], bao gồm: những người cung cấp dịch vụ y tế như bác sĩ, dược sĩ, y sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên và những những nhân viên khác như kế toán, cấp dưỡng, lái xe, hộ lý đang công tác trong bệnh viện.

Phương pháp nghiên cứu: Khảo sát cắt ngang

Dùng bảng câu hỏi khảo sát của Bộ Y tế gửi đến nhân viên của từng khoa theo thời gian qui định, bổ sung 1 câu khảo sát riêng về Giám đốc và cách quản lý. Nhân viên trả lời các câu hỏi theo nhận thức của mình cho câu hỏi khảo sát, không cần ghi tên. Bộ câu hỏi là “phiếu khảo sát ý kiến của nhân viên y tế” do bộ y tế ban hành gồm 44 tiêu chí khảo sát: phần A sự hài lòng về môi trường làm việc từ A1-A9; phần B sự hài lòng về lãnh đạo trực tiếp, đồng nghiệp từ B1-B9; phần C Sự hài lòng về quy chế nội bộ, tiền lương, phúc lợi từ C1-C12; phần D Sự hài lòng về công việc, cơ hội học tập và thăng tiến từ D1-D7; phần E sự hài lòng chung về bệnh viện từ E1-E7. Từ đó chúng tôi nhận định sự hài lòng chung và từng nhóm A, B, C, D, E

Mức độ hài lòng được đánh giá theo thang điểm của Bộ: 1 điểm rất không hài lòng (rất kém); 2 điểm không hài lòng (kém); 3 điểm bình thường (trung bình); 4 điểm hài lòng (tốt); 5 điểm rất hài lòng (rất tốt).

Thu thập số liệu: Tất cả các phiếu sẽ được nhập vào Excell và dùng phần mềm SPSS 16.0 phân tích dữ liệu đánh giá mức độ hài lòng. So sánh sự khác biệt về mức độ hài lòng giữa khối lâm sàng và khối hành chánh, giữa đại học và trung cấp, ghi nhận các ý kiến. Các test có ý nghĩa thống kê khi P < 0,05.

– KẾT QUẢ:

Có 254/835 nhân viên được khảo sát, chiếm tỷ lệ 30,40%. Bao gồm bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, hộ lý và các nhân viên khác tại các khoa phòng.

Kết quả từ nghiên cứu chúng tôi ghi nhận về giới tính nam 97 chiếm tỷ lệ 38,2%; nữ 157 tỷ lệ 61,8%. Tuổi nhỏ nhất là 21 và lớn nhất là 59 tuổi

Bảng 1: Độ tuổi

Độ tuổi Số lượng Phần trăm
20 -29 51 20%
30- 39 111 43%
40 – 49 54 21,2%
50 – 59 38 14,9%

Bảng 2: Trình độ chuyên môn

Chuyên môn Số lượng Phần trăm
Trung cấp 151 59,4%
Đại học 80 31,5%
Sau đại học 21 8,3%
khác 2 0,8%

Về sự hài lòng chung, chúng tôi ghi nhận không có điểm 1, vẫn còn điểm 2 (không hài lòng) chiếm 2,98%. Điểm 3 hài lòng ở mức trung bình chiếm 20,4%. Điểm 4 hài lòng

tốt cao nhất chiếm 49,3%. Điểm 5 rất hài lòng hay là rất tốt chiếm 27,3%. Như vậy cả tốt và rất tốt đạt 76,6%.

Riêng câu hỏi sự hài lòng về Giám đốc và cách quản lý thật đáng ngạc nhiên không có điểm 1 và 2. Điểm 3 chiếm 2,4%, điểm 4 chiếm 16.9%, điểm 5 chiếm 80,7%. Cả tốt và rất tốt đạt 97,6%

Biểu đồ 1: Hài lòng về Giám đốc và cách quản lý

2.4%

16.9%

80.7%

3

4

5

Để khảo sát theo vị trí việc làm chúng tôi chia nhân viên làm 4 khối theo công việc:

 Lâm sàng,  Cận lâm sàng,  Hành chánh và Dược,  Khoa khám bệnh, qua kết quả cho thấy có sự khác biệt hài lòng giữa các khối. Khối hành chánh, Dược và phòng khám hài lòng hơn khối lâm sàng có ý nghĩa thống kê (P = 0,011)

Không có sự hài lòng khác biệt về tuổi, thâm niên, chức vụ, nam, nữ cũng như giữa cán bộ đại học, trung cấp (P = 0.913; 0,603; 0,903; 0,769).

Chúng tôi cũng ghi nhận được sự hài lòng tốt hơn có ý nghĩa thống kê (P = 0,000) ở nhóm nhưng người sau đại học và những người làm trong bệnh viện nhưng không có bằng cấp về y như kỹ sư, hộ lý…

Xét về các khoa thì khoa Dược là khoa hài lòng nhất trong các khoa cả trong 5 nhóm có ý nghĩa thống kê (A: P = 0,010; B: P = 0,003; C: P = 0,000; D: P = 0,001; E: P

= 0,14)

Trong nhóm A sự hài lòng về môi trường làm việc điểm 2 còn khá cao chiếm 5%, trung bình 20,2%; nằm trong các mục A4 phân chia thời gian trực và làm việc ngoài giờ hành chính hợp lý; A5 các trang bị bảo hộ cho nhân viên y tế; A7 và A8 môi trường làm

việc bảo đảm an toàn và bệnh viện bảo đảm an ninh trật tự cho nhân viên y tế làm việc; A9 người bệnh và người nhà có thái độ tôn trọng NVYT. Tuy nhiên điểm 4 và 5 cũng chiếm 74,5%

Trong nhóm B sự hài lòng về lãnh đạo trực tiếp, đồng nghiệp các điểm 2, 3, 4, 5 (2,15; 20,56; 50,56; 26,72%). Nhóm C sự hài lòng về quy chế nội bộ, tiền lương, phúc lợi (3; 20,43; 52,24; 24,6%). Nhóm D sự hài lòng về công việc, cơ hội học tập và thăng tiến (3,25; 25,31; 51,9; 23,78%). Nhóm E sự hài lòng chung về bệnh viện (1.4; 18.57; 49,88;

40,22%).

Nhìn chung trong 5 nhóm không có sự hài lòng khác biệt và điểm 4,5 của nhóm A, B, C, D đạt trên 76%. Riêng nhóm E hài lòng chung về bệnh viện điểm 4,5 đạt > 90%

BÀN LUẬN

Theo kết quả nghiên cứu chúng tôi thấy rằng: nhìn chung về tổng thể sự hài lòng của nhân viên y tế với bệnh viện rất cao. Điểm 4 hài lòng tốt 49,3%, điểm 5 rất hài lòng 27,3%. Như vậy cả tốt và rất tốt đạt gần 77%. Riêng nhóm E hài lòng chung về bệnh viện điểm 4 và 5 đạt > 90%. So với nghiên cứu của tác giả Lê Thanh Nhuận nghiên cứu về sự hài lòng của nhân viên y tế tuyến cơ sở mức độ hài lòng với công việc chung là 71% thì nghiên cứu của chúng tôi cao hơn. Mặc dù còn 2,98% chưa hài lòng nhưng đây là một điều đáng khích lệ về sự đồng thuận cũng như lãnh đạo đúng hướng của ban giám đốc để bệnh viện ngày càng đi lên.

Sự hài lòng về Giám đốc và cách quản lý, đây là một điểm son. Không có điểm 1 và

2. Điểm 3 chiếm 2,4%, điểm 4 chiếm 16.9%, điểm 5 chiếm 80,7%. Cả tốt và rất tốt đạt 97,6%. Có được sự hài lòng này, cho thấy Giám đốc đang nỗ lực đổi mới từng ngày và quan tâm tới đời sống của nhân viên cũng như cách quản lý của Giám đốc đã đi vào lòng người và hiệu quả. Theo tác giả Inke Mathauer, thông qua thái độ động viên và thông cảm, những người lãnh đạo có thể làm cho nhân viên hài lòng, tự tin hơn vào khả năng của mình và qua đó động viên những nỗ lực cá nhân nhằm đạt được mục tiêu của cơ quan [11]

Có sự khác biệt về sự hài lòng giữa các khối. Khối hành chánh, Dược, phòng khám hài lòng hơn khối lâm sàng có ý nghĩa thống kê (P = 0,011). Điều này có lẽ do khối hành chánh và phòng khám công việc diễn ra ổn định hàng ngày nên tâm lý cũng ổn định, chính vì vậy nhân viên ở những khối này hài lòng hơn, còn khối lâm sàng công việc đụng chạm hơn, căng thẳng hơn và họ phải đối mặt với một lượng bệnh và thân nhân bất ổn về tâm lý chính vì vậy sự hài lòng kém hơn như trong các mục của phần A.

Không có sự hài lòng khác biệt về tuổi, thâm niên, chức vụ cũng như giữa các vị trí việc làm khác nhau (P = 0.913; 0,603; 0,903; 0,769). Theo tác giả Lê Thanh Nhuận nghiên cứu về sự hài lòng của nhân viên y tế thì tỷ lệ hài lòng chung đối với công việc ở nhóm tuổi ≤ 30 là 72,6%, giảm xuống thấp nhất ở nhóm tuổi 31 – 40 là 43,3%, sau đó tăng lên ở nhóm tuổi 41 – 50 là 86,8% và ở nhóm ≥ 51 là 83,3% (p = 0,001) Nghiên cứu của chúng tôi thì không có sự khác biệt nào trong các nhóm tuổi, thâm niên. Điều này cho thấy mọi người đều được quan tâm đồng đều và hài lòng với công việc tùy theo nhiệm vụ của mình được giao.

Chúng tôi cũng ghi nhận được sự hài lòng tốt hơn có ý nghĩa thống kê (P = 0,000) ở nhóm nhưng người sau đại học và những người làm trong bệnh viện nhưng không có bằng cấp về y như kỹ sư, hộ lý…Có thể do nhu cầu về học tập, về tìm được công việc, và thu nhập đã tương đối ổn định hơn nên sự hài lòng tốt hơn.

Xét về các khoa thì khoa Dược là khoa hài lòng nhất trong các khoa cả trong 5 nhóm có ý nghĩa thống kê (A: P = 0,010; B: P= 0,003; C: P= 0,000; D: P= 0,001; E: P=0,14). Có lẽ đây là khoa ít tiếp xúc với bệnh nhân, công việc hàng ngày ổn định, công việc phân chia hợp lý vì thế sự hài lòng cũng tốt hơn.

Điểm 2 cũng còn 2,98% rớt vào các mục A 6,7, 8 có liên quan đến phân chia thời gian trực và bảo đảm môi trường an toàn cho nhân viên làm việc. C 3, 4, 5, 6, 7 liên quan đến phúc lợi, tiền lương, độc hại…Đây vẫn là những vấn đề luôn luôn nhạy cảm hài lòng với người này nhưng vẫn chưa hài lòng với người kia. Trong nhóm này chúng tôi cũng ghi nhận được nhiều ý kiến nhưng tập trung vào 2 ý chính: Trại bệnh nặng tại các khoa trực 24 khi bệnh đông không làm được; lương tăng thêm nên chia theo bậc lương.

KIẾN NGHỊ:

Xem lại các trại bệnh nặng tại các khoa nếu thực sự là bệnh nặng thì cần xem xét lại vấn đề trực 24.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu này cho chúng ta thấy có sự hài lòng rất cao trong cả 5 nhóm A, B, C, D tốt và rất tốt đạt 76,6%. Riêng nhóm E sự hài lòng chung về bệnh viện tốt và rất tốt đạt > 90%. Sự hài lòng về Giám đốc và cách quản lý điểm 4 và 5 > 97%. Khối hành chánh, Dược, phòng khám hài lòng hơn. Khoa hài lòng nhất là khoa Dược, nhóm hài lòng nhiều là nhóm cán bộ sau đại học và nhưng nhân viên không có bằng cấp về y khoa. Đây là điểm son để bệnh viện làm nền vươn tới trong tương lai tốt hơn nữa.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

    1. Lê Thanh Nhuận, Lê Cự Linh, sự hài lòng đối với công việc của nhân viên y tế tuyến cơ sở. Tạp chí Y tế Cộng đồng 9.2009, số 13 trang 52-53.
    2. Trần Thị Châu & CS (2005) Khảo sát sự hài lòng của điều dưỡng về nghề nghiệp tại 14 cơ sở y tế ở TP. Hồ Chí Minh. Kỷ yếu đề tài nghiên cứu khoa học điều dưỡng toàn quốc lần thứ II. Nhà xuất bản GTVT, Hà Nội, 43-49.
    3. Phạm Mạnh Hùng & Đặng Quốc Việt (2004) Kiện toàn mạng lưới y tế cơ sở, góp phần nâng cao chất lượng công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu. Quản lý y tế – Tìm tòi học tập và trao đổi. Nhà Xuất bản Hà Nội, Hà Nội.
    4. Lê Thanh Nhuận & Lê Cự Linh (2009), “Phát triển bộ công cụ đo lường sự hài lòng đối với công việc của nhân viên y tế tuyến cơ sở”, Tạp chí Y tế Công cộng, Số 11(11), pp. 18-24.
    5. Trần Quy, Vi Nguyệt Hồ, Phạm Đức Mục, Ngô Thị Ngoãn, Ngô Đức Thọ, Đào Thành & CS (2005) Sự hài lòng nghề nghiệp của điều dưỡng bệnh viện và các yếu tố liên quan, 2005. Kỷ yếu đề tại nghiên cứu khóa học điều dưỡng toàn quốc lần thứ II. Nhà xuất bản GTVT, Hà Nội, 33-42.
    6. David Grembowski, David Paschane, Paula Diehr, Wayne Katon, Diane Martin & Donald L Patrick (2005), “Managed Care, Physician Job Satisfaction, and the Quality of Primary Care”, J Gen Intern Med, vol 20(3), pp. 271 277.
    7. Kate Anne Walker & Marie Pirotta (2007), “What keeps Melbourne GPs satisfied in their jobs?” Australian Family Physician, Vol. 36(No. 10), pp. 877-880.
    8. Laubach W & Fischbeck S (2007), Job satisfaction and the work situation of physicians: a survey at a German university hospital.
    9. Marjolein Dieleman, Pham Viet Cuong, Le Vu Anh & Tim Martineau (2003), “Identifying factors for job motivation of rural health workers in North Viet Nam”, Human Resources for Health 2003, 1:10.
    10. WHO (2006), The world health report 2006: working together for health, WHO Press, Geneva.
    11. Inke Mathauer & Ingo Imhoff (2006), “Health workermotivation in Africa: the role of non-financial incentivesand human resource management tools”, Human Resources for Health 2006, 4:24.

ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG

Nguyễn Kim Chi, Nguyễn Minh Loan, Phạm Chí Hiền, Lê Hoàng Vũ

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá các chỉ số kê đơn sử dụng kháng sinh điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang 6 tháng đầu năm 2017. Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang. Tiêu chuẩn chọn mẫu: Lấy ngẫu nhiên đơn thuốc tại thời điểm nghiên cứu (172.877 đơn thuốc). Kết quả: Số đơn sử dụng từ 1 – 4 thuốc chiếm tỉ lệ cao (86,01%). Số đơn sử dụng từ 5 – 8 thuốc chiếm tỉ lệ 13,73%. Số đơn thuốc sử dụng từ 9 – 13 thuốc chiếm tỉ lệ 0,27%. Số đơn có sử dụng kháng sinh chiếm tỉ lệ 14,73%. Số lượng đơn thuốc sử dụng một kháng sinh là 94,34%; Số lượng đơn thuốc sử dụng kết hợp kháng sinh là 5,66%. Nhóm β – lactam là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất (58,01%), nhóm quinolon là 16,33% và nhóm aminoglycosid là 12,12%. Số đơn sử dụng từ 1 – 4 thuốc đối với người bệnh có BHYT chiếm tỉ lệ 89,52%, đơn thuốc không có BHYT là 71,92%; Số đơn sử dụng từ 5 – 8 thuốc đối với đơn có BHYT thấp hơn đơn thuốc không có BHYT (10,34% và 28,04%) và số đơn sử dụng từ 9 – 13 thuốc chiếm tỉ lệ 0,05%. Đơn thuốc có sử dụng kháng sinh của người bệnh không có BHYT là 36,04% cao hơn đơn thuốc có BHYT (9,41%). Tỉ lệ đơn có một kháng sinh đối với đơn thuốc có BHYT chiếm tỉ lệ 92,6%, đơn thuốc không có BHYT là 96,17%. Tỉ lệ sử dụng kết hợp kháng sinh trong đơn thuốc có BHYT là 7,4% và đơn không có BHYT là 3,83%. Nhóm β

  • lactam là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất kể cả đơn có BHYT và không có BHYT (55,99% và 60,20%).

ABSTRACT

Objectives: Evaluate the indications of antibiotic use for outpatient treatment at An Giang General Hospital in the first 6 months of 2017. Methods: cross sectional description. Sample: randomized prescriptions at the time of study (172.877 prescriptions). Results: The number of applications from 1 to 4 drugs accounted for a high proportion (86.01%). The number of applications ranging from 5-8 drugs accounted for 13.73%. Number of prescriptions used from 9 to 13 accounted for 0.27%. The number of applications using antibiotics was 14.73%. The number of prescriptions using an antibiotic was 94.34%; The number of prescriptions using antibiotic combination was 5.66%. The β-lactam group is the most commonly used antibiotic (58.01%), quinolones group is 16.33% and the aminoglycoside group is 12.12%. The number of applications

from 1-4 drugs for patients with health insurance accounted for 89.52%, the drug without health insurance was 71.92%; The number of applications for 5-8 drugs was lower than that of non-health insurance (10.34% and 28.04%) and the number of applications was 9-13, accounting for 0.05%. Prescriptions for antibiotic use of patients without health insurance were 36.04% higher than those with health insurance (9.41%). The proportion of antibiotic prescriptions applied to health insurance accounts for 92.6%, and prescriptions for non-health insurance are 96.17%. The proportion of antibiotic use in the prescription drug with health insurance is 7.4% and the application without health insurance is 3.83%. The β-lactam group is the most commonly used antibiotic group, including health insurance and non-health insurance (55.99% and 60.20%).

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh đối với các kháng sinh hiện có ngày càng gia tăng và trở thành mối quan ngại của toàn cầu. Việc kê đơn điều trị cho bệnh nhân được quan tâm rất nhiều ở các cơ sở khám chữa bệnh, sử dụng kháng sinh không hợp lý dẫn đến không có hiệu quả trong điều trị, không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, làm tăng đáng kể chi phí cho người bệnh, mà còn là nguyên nhân làm gia tăng kháng kháng sinh của vi khuẩn đối với các kháng sinh hiện có.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

      1. Khảo sát tỉ lệ phân bố số thuốc trong một đơn thuốc;
      2. Đánh giá các chỉ số kê đơn kháng sinh:
        • Đánh giá tỉ lệ đơn thuốc có sử dụng kháng sinh;
        • Tỉ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

  1. Đối tượng nghiên cứu

Đơn thuốc ngoại trú được kê đơn điều trị tại BVĐKTT – An Giang 06 tháng đầu 2017.

  1. Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang.
  2. Tiêu chuẩn chọn mẫu: Lấy ngẫu nhiên đơn thuốc tại thời điểm NC.
  3. Cỡ mẫu: lấy tất cả các đơn thuốc có KS trong 6 tháng đầu năm 2017.
  4. Tiêu chuẩn loại trừ: các đơn thuốc không phải của BVĐKTT – An Giang, các đơn thuốc của BVĐKTT – An Giang nhưng không lĩnh, các đơn thuốc bệnh nhân không mua thuốc tại Hệ thống nhà thuốc Bệnh viện.
  5. Xử lý số liệu: tính toán và vẽ biểu đồ minh hoạ các kết quả nghiên cứu bằng phần mềm Microsoft Excel.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

  1. Kết quả nghiên cứu về sự phân bố số thuốc trong một đơn thuốc: Bảng 1. Sự phân bố số thuốc trong một đơn thuốc
Số lượng thuốc trong một đơn thuốc Số lượng (đơn) Tỉ lệ (%)
1 – 4 thuốc 148.688 86,01
5 – 8 thuốc 23.729 13,73
9 – 13 thuốc 460 0,27
TỔNG 172.877 100

Qua kết quả nghiên cứu cho thấy:

    • Số đơn sử dụng từ 1 – 4 thuốc chiếm tỉ lệ cao (86,01%), tỉ lệ này cao hơn nghiên cứu của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Long năm 2015 (77,05%).
    • Số đơn sử dụng từ 5 – 8 thuốc chiếm tỉ lệ 13,73%, thấp hơn nghiên cứu của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Long năm 2015 (22,73%).
    • Số đơn sử dụng từ 9 – 13 thuốc chiếm tỉ lệ 0,27%.

Đây là tỉ lệ mang ý nghĩa tích cực, sử dụng ít thuốc trong đơn không chỉ mang lại hiệu quả kinh tế mà còn hạn chế những phản ứng có hại của thuốc (ADR) có thể xảy ra cũng như tránh được những tương tác bất lợi của các thuốc sử dụng chung [2], [9], [10]. Tuy nhiên vẫn còn 460 đơn thuốc sử dụng từ 9 – 13 thuốc chiếm tỉ lệ 0,27%, việc sử dụng nhiều thuốc trong một đơn dễ dẫn đến gia tăng nguy cơ xuất hiện phản ứng có hại [2]. Đây là vấn đề cần phải xem xét và can thiệp nhằm làm giảm bớt chi phí trong điều trị và hạn chế được những phản ứng bất lợi có thể xảy ra.

Kết quả nghiên cứu về tỉ lệ kê đơn kháng sinh trong điều trị ngoại trú:

    1. Tỉ lệ đơn thuốc có kháng sinh

25.457

(14,73%)

147.420

7(85,%)

Đơn không kháng sinh

Đơn có kháng sinh

Biểu đồ 1. Tỉ lệ đơn thuốc có kháng sinh

Khảo sát 172.877 đơn thuốc tại các phòng khám của khoa Khám bệnh, kết quả nhận thấy số đơn có sử dụng kháng sinh là 25.457 đơn (chiếm tỉ lệ 14,73%). Tỉ lệ này thấp hơn khảo sát của ngành y tế An Giang năm 2011 (54%) và thấp hơn nghiên cứu của Bệnh viện Bạch mai năm 2013 (29%), Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Long năm 2015 (47,27%).

Nhận thấy tỉ lệ kê đơn kháng sinh thấp hơn các nghiên cứu của các bệnh viện, tuy nhiên cần phải quan tâm, xem xét việc chẩn đoán và kê đơn phù hợp nhằm hạn chế sự đề kháng sinh có thể xảy ra.

    1. Tỉ lệ đơn thuốc sử dụng kết hợp kháng sinh: Bảng 2.1. Kết quả đơn thuốc sử dụng kháng sinh kết hợp
Tỉ lệ đơn có kháng sinh Số lượng (đơn) Tỉ lệ (%)
Tỉ lệ đơn có 1 kháng sinh

Tỉ lệ sử dụng kết hợp KS trong đơn thuốc

24.017

1.440

94,34

5,66

Tổng cộng 25.457 100

Qua 25.457 đơn thuốc ngoại trú có sử dụng kháng sinh, nhận thấy:

      • Số lượng đơn thuốc sử dụng một kháng sinh là 24.017 đơn (chiếm tỉ lệ 94,34%);
      • Số lượng đơn thuốc sử dụng kết hợp kháng sinh là 1.440 đơn (chiếm tỉ lệ 5,66%), tỉ lệ này gần bằng với tỉ lệ nghiên cứu của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Long năm 2015 (5,45%).

Tỉ lệ các nhóm kháng sinh sử dụng

Bảng 2.2. Kết quả nghiên cứu về tỉ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh

Nhóm kháng sinh Số lượng (đơn) Tỉ lệ (%)
β – lactam 15.604 58,01
Quinolon 4.393 16,33
Aminoglycosid 3.260 12,12
5 – nitro – imidazol 1.825 6,78
Cyclin 1.460 5,43
Macrolid 349 1,30
Phenicol 7 0,03
Tổng cộng 26.898 100

Kết quả nghiên cứu cho thấy:

  • Nhóm β – lactam là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất (58,01%). Nghiên cứu của Bệnh viện Bạch mai năm 2013 nhóm β – lactam là kháng sinh sử dụng phổ biến nhất (44,98%)[8].
  • Thứ hai là nhóm quinolon (16,33%). Tiếp theo nhóm aminoglycosid (12,12%) và còn lại là các nhóm khác như: 5 – nitro – imidazol, cyclin, macrolid, phenicol.

So sánh tỉ lệ các chỉ số kê đơn BHYT và không có BHYT

    1. Các chỉ số kê đơn

Bảng 3.1. Sự phân bố số thuốc trong một đơn thuốc giữa đơn có BHYT và không có BHYT

Số lượng thuốc trong một đơn thuốc BHYT THU PHÍ
Số lượng (đơn) Tỉ lệ (%) Số lượng (đơn) Tỉ lệ (%)
1 – 4 thuốc 123.882 89,52 24.806 71,92
5 – 8 thuốc 14.312 10,34 9.671 28,04
9 – 13 thuốc 190 0,14 16 0,05
TỔNG 138.384 100 34.493 100

Kết quả nghiên cứu cho thấy:

  • Số đơn sử dụng từ 1 – 4 thuốc đối với đơn thuốc có BHYT chiếm tỉ lệ cao hơn đơn thuốc không có BHYT (89,52% và 71,92%);
  • Số đơn sử dụng từ 5 – 8 thuốc đối với đơn có BHYT thấp hơn đơn thuốc không có BHYT (10,34% và 28,04%) và số đơn sử dụng từ 9 – 13 thuốc chiếm tỉ lệ 0,05% (16 đơn).

Vấn đề này cần phải được xem xét lại về sự phối hợp trong sử dụng thuốc nhằm đảm bảo việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn đồng thời giảm bớt chi phí cho người bệnh không có thẻ BHYT.

    1. So sánh tỉ lệ các chỉ số kê đơn giữa đơn thuốc BHYT và không BHYT Bảng 3.2. Kết quả so sánh tỉ lệ đơn thuốc có kháng sinh
Sử dụng kháng sinh Bảo hiểm y tế Không BHYT
Số lượng

(đơn)

Tỉ lệ

(%)

Số lượng

(đơn)

Tỉ lệ

(%)

Tỉ lệ đơn không có kháng sinh

Tỉ lệ đơn có kháng sinh

125.357

13.027

90,59

9,41

22.063

12.430

63,96

36,04

Tổng cộng 138.384 100 34.493 100

Số lượng đơn thuốc có BHYT là 138.384 đơn, trong đó số lượng đơn thuốc có sử dụng kháng sinh là 13.027 (chiếm tỉ lệ 9,41%); Đơn thuốc có sử dụng kháng sinh của người bệnh không có BHYT là 12.430 (tỉ lệ 36,04%).

Kết quả này cho thấy tỉ lệ kê đơn sử dụng cho người bệnh không có BHYT cao hơn 3 lần đơn thuốc của người bệnh có BHYT.

    1. Tỉ lệ đơn thuốc sử dụng kết hợp kháng sinh: Bảng 3.3. Kết quả đơn thuốc sử dụng kháng sinh kết hợp
Tỉ lệ đơn có kháng sinh Bảo hiểm y tế Không BHYT
Số lượng (đơn) Tỉ lệ (%) Số lượng (đơn) Tỉ lệ (%)
Tỉ lệ đơn có 1 kháng sinh 12.063 92,60 11.954 96,17
Tỉ lệ sử dụng kết hợp kháng

sinh trong đơn thuốc

964 7,40 476 3,83
Tổng cộng 13.027 100 12.430 100

Kết quả nghiên cứu cho thấy:

  • Tỉ lệ đơn có một kháng sinh đối với đơn thuốc có BHYT chiếm tỉ lệ 92,6%, tỉ lệ này thấp hơn đơn thuốc không có BHYT (96,17%).
  • Tì lệ sử dụng kết hợp kháng sinh trong đơn thuốc có BHYT cao hơn (7,4%) tỉ lệ đơn không có BHYT (3,83%).

Tỉ lệ các nhóm kháng sinh sử dụng

Nhóm Kháng sinh BHYT Tỉ lệ (%) Không có BHYT Tỉ lệ (%)
β – lactam 7.834 55,99 7.770 60,20
Quinolon 2.018 14,42 2.375 18,40
Aminoglycosid 1.889 13,50 1.371 10,62
5 – nitro – imidazol 1.205 8,61 620 4,80
Cyclin 728 5,20 732 5,67
Macrolid 311 2,22 38 0,29
Phenicol 7 0,05 0 0,00
Tổng cộng 13.992 100 12.906 100

Kết quả nghiên cứu cho thấy: Nhóm β – lactam là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất kể cả đơn có BHYT và không có BHYT (55,99% và 60,20%). Kết quả này cao hơn nghiên cứu của Bệnh viện Bạch Mai năm 2011 (37,67% đơn BHYT và 45,9% đơn không có BHYT).

Đứng hàng thứ hai là nhóm quinolon (14,42% và 18,4%), tỉ lệ sử dụng ở những đơn thuốc không có BHYT cao hơn đơn thuốc có BHYT.

KẾT LUẬN

Qua kết quả nghiên cứu cho thấy: Số đơn sử dụng từ 1 – 4 thuốc chiếm tỉ lệ cao (86,01%). Số đơn sử dụng từ 5 – 8 thuốc chiếm tỉ lệ 13,73%. Tuy nhiên vẫn còn 460 đơn thuốc sử dụng từ 9 – 13 thuốc chiếm tỉ lệ 0,27%

Về vấn đề sử dụng kháng sinh, qua khảo sát 172.877 đơn thuốc tại các phòng khám của khoa Khám bệnh kết quả cho thấy số đơn có sử dụng kháng sinh là 25.457 đơn (chiếm tỉ lệ 14,73%).

Vấn đề kết hợp kháng sinh, số lượng đơn thuốc sử dụng một kháng sinh là 24.017 đơn (chiếm tỉ lệ 94,34%); Số lượng đơn thuốc sử dụng kết hợp kháng sinh là 1.440 đơn (chiếm tỉ lệ 5,66%).

Tỉ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh: Nhóm β – lactam là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất (58,01%). Đứng hàng thứ hai là nhóm quinolon (16,33%). Tiếp theo nhóm aminoglycosid (12,12%) và còn lại là các nhóm khác.

So sánh tỉ lệ các chỉ số kê đơn BHYT và không có BHYT

Số đơn sử dụng từ 1 – 4 thuốc đối với đơn thuốc có BHYT chiếm tỉ lệ cao hơn đơn thuốc không có BHYT (89,52% và 71,92%); Số đơn sử dụng từ 5 – 8 thuốc đối với đơn có BHYT thấp hơn đơn thuốc không có BHYT (10,34% và 28,04%) và số đơn sử dụng từ 9 – 13 thuốc chiếm tỉ lệ 0,05% (16 đơn).

Đơn thuốc có sử dụng kháng sinh của người bệnh không có BHYT (tỉ lệ 36,04%) cao hơn đơn thuốc có BHYT (9,41%).

Tỉ lệ đơn có một kháng sinh đối với đơn thuốc có BHYT chiếm tỉ lệ 92,6%, tỉ lệ này thấp hơn đơn thuốc không có BHYT (96,17%).

Tỉ lệ sử dụng kết hợp kháng sinh trong đơn thuốc có BHYT là 7,4% và đơn không có BHYT là 3,83%.

Nhóm β – lactam là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất kể cả đơn có BHYT và không có BHYT (55,99% và 60,20%).

Đứng hàng thứ hai là nhóm quinolon (14,42% và 18,4%), tỉ lệ sử dụng ở những đơn thuốc không có BHYT cao hơn đơn thuốc có BHYT.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Bộ Y tế, Quyết định 708/QĐ-BYT (2015) về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”.
  2. Bộ Y Tế (2005), Tương tác thuốc, hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn hợp lý, Nhà xuất bản Y học Hà Nội.
  3. Bộ Y Tế (2006), Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định, Nhà xuất bản Y học Hà Nội.
  4. Bộ môn dược lâm sàng – Trường Đại học dược Hà Nội (2003). Dược lâm sàng. Nhà xuất bản Y học.
  5. Bộ môn nội Đại học y Hà Nội (2010). Bệnh học nội khoa. Nhà xuất bản Y học.
  6. Trần Nhân Thắng và CS (2006), Khảo sát tình hình sử dụng thuốc tại Bệnh viện Bạch Mai, Y học lâm sàng, Volum 1, NXB Trẻ, Hà Nội, Tr 199-204.
  7. Trần Nhân Thắng và CS (2013), Khảo sát sử dụng kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Bạch Mai, Tạp chí Y học thực hành (878) – Số 8/2013, tr 84 – 88.
  8. David J, Lisa L, Moltke V,. (2002), Drug – Drug interactions clinical perspective, Drug and the pharmaceutical sciences, volume 116, New York, pp. 565 – 584.
  9. Hiroyuki K, Yuichi S, (2002), Drug – Drug interactions involving the membrane transport process, Drug and the pharmaceutical sciences, volume 116, New York, pp. 123-188.

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ

SỎI ỐNG MẬT CHỦ BẰNG NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG (ERCP) TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG

BS Nguyễn Cao An, BS Trần Thế Hài, BS Huỳnh Tuyền Khanh, BS Lê Minh Đạt

TÓM TẮT

Mở đầu: Bệnh lý đường mật khá phổ biến ở nước ta và thường gặp nhất là sỏi ống mật chủ (OMC). Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp điều trị được ưu tiên hàng đầu trong điều trị các bệnh lý đường mật – tụy. Kỹ thuật lấy sỏi bằng nội soi mật tụy ngược dòng đã góp phần điều trị thành công bệnh lý sỏi ống mật chủ, giúp bệnh nhân tránh được phẫu thuật, giảm thời gian nằm viện và giảm chi phí điều trị.

Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị sỏi ống mật chủ bằng nội soi mật tụy ngược

dòng.

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca

Kết quả: Trong thời gian từ tháng 7/2016-6/2017 tại Bệnh viện đa khoa trung tâm

An Giang đã thực hiện được cho 72 bệnh nhân can thiệp ERCP lấy sỏi ống mật chủ. Tuổi trung bình 58 ± 15 (thấp nhất 24, cao nhất 99). Tỷ lệ nam/nữ 1/2. Tỷ lệ thành công 93 %. Tỷ lệ biến chứng khá cao viêm tụy cấp 20,8%, biến chứng chảy máu 16,7 %, thủng tá tràng 0%. Có 2 bệnh nhân tử vong do sốc nhiễm trùng và biến chứng tim mạch.

Kết luận: Ngày nay điều trị sỏi ống mật chủ bằng phương pháp ERCP đạt được hiệu quả cao và ít xâm lấn.

ABSTRACT

Background: Biliary tract stones disease is very common in Vietnam and the most common disease is common bile duct stones (choledocholithiasis). ERCP is a primary modality for management of pancreatico-biliary disorders. The biliary stones extraction technique by ERCP has successfully treated common bile duct stone patients without surgery; reduction in the length of hospitalization and cost of care.

Aims: The objectives of our study were to evaluate the efficacy of ERCP in treatment choledocholithiasis.

Methods: serial case report

Result: From July 2016 to Junet 2017, we performed 72 ERCP to extract common bile dict stone at An Giang General Hospital. The mean age was 58 ± 15. Male

/Female ration 1/2. The success rate was 93%. the post-ERCP acute pancreatitis rate

was 20,8%, upper gastrointestinal bleeding 16,7%. There was no duodenal perforation and there wre two death because of septic shock and cardiovascular complications.

Conclusion: Nowaday, the common bile duct stone extraction technique by ERCP is an non – invasive, effective, safety procedure for treatment choledocholithiasis.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý đường mật khá phổ biến ở nước ta và thường gặp nhất là sỏi ống mật chủ (OMC). Hiện nay, tình trạng vệ sinh ăn uống và dự phòng có nhiều tiến bộ nhưng bệnh lý đường mật trong đó có bệnh lý sỏi ống mật chủ vẫn khá phổ biến và gây ra nhiều biến chứng trầm trọng [1,4].

Cho đến nay điều trị một số bệnh lý đường mật vẫn phải can thiệp bằng phẫu thuật nhưng những năm gần đây với sự phát triển mạnh mẽ của nội soi nhất là phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) và các dụng cụ nội soi thì ERCP đã trở thành phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả đối với các bệnh lý sỏi ống mật chủ.

Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp điều trị được ưu tiên hàng đầu trong điều trị các bệnh lý đường mật – tụy như sỏi ống mật chủ (OMC), viêm tụy cấp do sỏi, u đường mật, u đầu tụy và có giá trị cao trong chẩn đoán bệnh lý ác tính tụy đặc biệt là ung thư nhú tá lớn [6]. ERCP đạt được hiệu quả cao trong nhưng trường hợp bệnh nhân lớn tuổi, khi mổ hở là quá nặng nề thì ERCP là một lựa chọn ưu tiên [8]. ERCP cũng có nhiều lợi ích: Bệnh nhân không đau nhiều, thời gian nằm viện ngắn, chi phí điều trị giảm xuống [6]. ERCP là một thủ thuật phức tạp, bên cạnh những lợi ích thì thủ thuât này cũng có những biến chứng như: Viêm tụy cấp (4-11%), chảy máu (2-3%), thủng tá tràng (0,1-1%), tử vong (0,1-1%) [6,10]. Nhưng đối với một nhà nội soi nhiều kinh nghiệm thì thủ thuật này rất hiệu quả và an toàn trong việc giải áp đường mật và đường tụy.

Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang đã thực hiện kỹ thuật ERCP từ tháng 7/2016. Chúng tôi làm đề tài này nhằm đánh giá hiệu quả điều trị của ERCP trong điều trị sỏi ống mật chủ. Từ đó rút ra được những kinh nghiệm, giảm tỷ lệ các biến chứng, tỷ lệ tử vong, tăng tỷ lệ thành công và có nhiều phát triển trong tương lai.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:

Đánh giá hiệu quả điều trị sỏi OMC bằng ERCP

Mục tiêu chuyên biệt:

  • Xác định tỷ lệ thành công của ERCP
  • Xác định tỷ lệ lấy sạch sỏi lần đầu
  • Xác định tỷ lệ các biến chứng
  • Xác định nguyên nhân gây thất bại và nguyên nhân gây biến chứng.
  • Mức độ tương hợp giữa kết quả siêu âm và kết quả làm ERCP

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

  1. Thiết kế:

Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca

Đối tượng nghiên cứu:

Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý sỏi OMC có chỉ định làm ERCP thởi gian từ 7/2016 – 6/2017.

Tiêu chuẩn chọn bệnh:

Có triệu chứng lâm sàng và 2 trong 3 cận lâm sàng:

      • Tam chứng Charcot
      • Có kết quả siêu âm thấy sỏi OMC
      • Có kết quả siêu âm dãn OMC
      • Sinh hóa máu: Bilirubine tăng, Amylase tăng [12,13].

Tiêu chuẩn loại trừ:

      • Có bệnh lý vùng hầu – họng, vẹo cột sống ngực, túi thừa thực quản lớn Zenker, hẹp thực quản, hẹp tâm vị, hẹp môn vị.
      • Bệnh nhân đã mổ sỏi mật bằng phương pháp nối OMC – hỗng tràng
      • Bệnh nhân đã mổ cắt đoạn dạ dày nối kiểu Billroth II hay Roux-En Y
      • Rối loạn đông máu rất nặng nhưng chưa được điều chỉnh.
      • Bệnh nhân <15 tuổi
      • Bệnh nhân có sỏi OMC kèm theo sỏi nhánh gan.

KẾT QUẢ

Đặc điểm chung:

Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới

Đặc điểm chung n=72 Tỷ lệ (%)
Tuổi (TB±SD) 58 ± 15 (Min:24-Max:99)
Nam 45/72 62%

Nhận xét:

Tuổi trung bình 58 tuổi ± 15

Cận lâm sàng

Bảng 2: Cận lâm sàng

Xét nghiệm
Bilirubin TP 67 (4-390) umol/L
Bilirubin TT 49 (1,4-324) umol/L
Amylase 65 (11-3219) U/L
Bạch cầu 10 (3,5-25,5) k/ml
Siêu âm
Sỏi OMC 48/72 (66,7%)
Dãn đường mật 67/71 (93,1%)

Nhận xét:

  • Các trường hợp bạch cầu tăng trung vị 10K/uL số lượng bạch cầu cao nhất là 25,5k/uL.
  • Bệnh nhân đều có tình trạng tắc mật: Bilirubin TP tăng cao trung vị 67 umol/l, lớn nhất là 390 umol/l. Bilirubin TT có trung vị 49 umol/l giá trị cao nhất 324 umol/l
  • Amylase không tăng, giá trị trung vị 65U/L giá trị nhỏ nhất là 11 U/L, lớn nhất là 3219U/L
  • Siêu âm ổ bụng có 66,7 % trường hợp là có sỏi OMC và 93,1 % trường hợp là có dãn OMC, điều này phù hợp chỉ định ERCP.

Tiền sử bệnh

Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy bện nhân có tiền sử đái tháo đường là nhiều nhất 38%, thấp nhất là tiền sử tim mạch là 7%.

Phân loại các biến chứng

Bảng 3: Các biến chứng sau khi làm ERCP

Biến chứng Tỷ lệ
Viêm tụy cấp 20,8 %
Chảy máu 16,7 %
Thủng tá tràng 0
Tử vong 2,7 %

Nhận xét:

Biến chứng viêm tụy cấp là nhiều nhất (20,8%) kế đến là biến chứng chảy máu (16,7%). Không có ca nào thủng tá tràng và tỷ lệ biến chứng tử vong là 2,7 %.

Kết quả điều trị ERCP

Trong nghiên cứu này chúng tôi đã thực hiện thành công 67 ca chiếm 93% và có 70,8 % trong só đó được lấy sạch sỏi trong lần làm ERCP đầu tiên.

Mức độ tương hợp giữa siêu âm và ERCP trong chẩn đoán sỏi OMC

Bảng 4: Mức độ tương hợp

ERCP có sỏi OMC Tổng
0 1
SA sỏi OMC 0 7 16 23
1 4 40 44
Tổng 11 56 67

Chỉ số Kappa: 0,24 chỉ số tương này ở mức thấp

BÀN LUẬN

Theo nghiên cứu cùa chúng tôi từ tháng 7/2016 – 6/2017 có tổng số 72 bệnh nhân đạt tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu. Tuổi trung bình 58 ±15, lớn nhất là 99 tuổi và nhỏ nhất là 24 tuổi. Tỷ lệ nữ 66%, gấp đôi nam. Kết quả của chúng tôi cũng thấp hơn với tác giả Riesco-López JM tuổi trung vị 72 tuổi (25-103) [10] và phù hợp với nghiên cứu của Ahmed Moiz là 59 ± 19 [7], tác giả Đào Xuân Cường là 60 tuổi (29-99) [5] và của tác giả Tạ Văn Ngọc Đức là 58 ± 17 [2].

Tỷ lệ thành công của chúng tôi 93% là khá cao. Tỷ lệ lấy sạch sỏi lần đầu là 70,8%. Kết quả này khá cao phù hợp với nghiên cứu của Tạ Văn Ngọc Đức là 96,9%; nghiên cứu của Đào xuân cường là 92 %; nghiên cứu của Riesco-López là 89 % [10].

Biến chứng viêm tụy cấp là nhiều nhất (20,8%) kế đến là biến chứng chảy máu (16,7%). Hiện tại chưa có ca nào thủng tá tràng và tỷ lệ biến chứng tử vong là 2,7 %. Tỷ lệ biến chứng của chúng tôi cao, gần gấp đôi các nghiên cứu của Riesco-López là viêm tụy cấp 11%, chảy máu 3%, tử vong 1%, thủng 0,1% [10] và theo nghiên cứu của Tạ Văn Ngọc Đức chỉ có 2 ca viêm tuỵ cấp. Còn theo tác giả Đào Xuân Cường biến chứng chảy máu là 12% và cũng không có thủng và không có tử vong. Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ biến chứng cao vì ERCP là một kỹ thuật khó và phức tạp lẩn đầu tiên được triển khai tại bệnh viên chúng tôi kỹ năng chưa thành thạo và chưa có nhiều kinh nghiệm nên tỷ lệ xảy ra các biến chứng còn cao.

Mô tả các trường hợp thất bại

Trường hợp thất bại 1:

Bệnh nhân nam Phan Văn V, 69 tuổi, vào viện vì sốt và đau hạ sườn (P). Bệnh nhân được khám lâm sàng và làm các cận lâm sàng có quả như sau:

Bilirunbin TP 32 umol/l, Bilirubin TT 20umol/l; Kết quả siêu âm: Dãn OMC + sỏi

Bệnh nhân được chẩn đoán tắc mật do sòi OMC và có chỉ định làm ERCP

Khi thực hiện ERCP, bệnh nhân được mê nội khí quản đặt máy nội soi vào thấy dạ dày có nhiều máu tươi và máu bầm, kiểm tra thấy có ổ loét to vùng môn vị đang xuất huyết, tiến hành cầm máu qua nội soi và kết thúc không thực hiện ERCP.

Trường hợp thất bại 2:

Bệnh nhân Phạm Văn M, nam, 93 tuổi vào viện vì sốt và đau hạ sườn (P).

Siêu âm dãn OMC và có sỏi OMC; Bilirubin TP:82 umol/l ; Bilirubin TT 58umol/l. Bệnh nhân được chẩn đoán sỏi OMC và có chỉ định làm ERCP. Khi tiến hành làm thủ thuật sau 2 giờ vẫn không thông được vào nhú nên kết thúc thủ thuật.

Trường hợp thất bại 3:

Bệnh nhân Sóc P, nam, 43 tuổi vào viện vì đau bụng. Siêu âm dãn OMC và có sỏi OMC. Bilirubin TP:185 umol/l ; Bilirubin TT 143 umol/l. Bệnh nhân được chẩn đoán sỏi OMC và có chỉ định làm ERCP. Khi tiến hành làm thủ thuật, đưa máy nội soi đến D2 tá tràng thấy u sùi vùng bóng Valter không thông được vào nhú nên lấy sinh thiết và kết thúc thủ thuật.

Trường hợp thất bại 4:

Bệnh nhân Trần Hoàng A, nam, 37 tuổi vào viện vì đau bụng, nôn ói. Siêu âm dãn OMC và có sỏi OMC. Bilirubin TP: 53 umol/l ; Bilirubin TT 33 umol/l,.

Bệnh nhân được chẩn đoán sỏi OMC và có chỉ định làm ERCP. Khi tiến hành làm thủ thuật đưa máy nội soi hang vị cùa dạ dày máy không qua được môn vị, kiểm tra thấy lổ môn vị hẹp không đưa máy xuống tá tràng được nên kết thúc thủ thuật.

Trường hợp thất bại 5:

Bệnh nhân Hồ Thị T, nữ, 74 tuổi vào viện vì đau bụng và sốt. Siêu âm dãn OMC. Bilirubin TP: 57 umol/l ; Bilirubin TT 32 umol/l. Bệnh nhân được chẩn đoán sỏi OMC và có chỉ định làm ERCP. Khi tiến hành làm thủ thuật, đưa máy nội soi đến tá tràng thì phát hiện bệnh nhân đã được phẫu thuật nối mật ruột, nên ngưng thủ thuật.

Mô tả các trường hợp tử vong

Trường hợp 1:

Bệnh nhân Phan T M, nữ, 61 tuổi vào viện vì đau bụng, sốt, vàng da. Siêu âm dãn OMC. Bilirubin TP:112 umol/l ; Bilirubin TT 62 umol/l. Bệnh nhân được chẩn đoán Nhiễm trùng huyết, vàng da tắc mật có chỉ định làm ERCP cấp cứu. Khi tiến hành làm thủ thuật, đưa máy nội soi đến D2 tá tràng, thông vào đường mật, bơm thuốc cản quang thấy u đoạn cuối ống mật chủ, tiến hành đặt Stent giải áp đường mật. Sau 12 giờ tình trạng bệnh nhân có sốc, suy đa cơ quan.

Trường hợp 2:

Bệnh nhân Nguyễn T C., nữ, 99 tuổi vào viện vì đau ngực. Siêu âm dãn OMC + Sỏi túi mật. Bilirubin TP 5.2: umol/l ; Bilirubin TT 1.6 umol/l. Bệnh nhân được chẩn

đoán cơn đau co thắt ngực không ổn định + Suy tim độ II + Viêm đường mật do sỏi bùn OMC, có chỉ định làm ERCP cấp cứu. Khi tiến hành làm thủ thuật, đưa máy nội soi đến D2 tá tràng, thấy nhú phồng to viêm đỏ, thông vào đường mật, bơm thuốc cản quang không thấy sỏi, tiến hành cắt cơ vòng giải áp đường mật. Sau 12 giờ tình trạng bệnh nhân vẫn mê, ngưng tim, ngưng thở.

Trong các trường hợp thất bại có 1 trường hợp thất bại do không thông được vào nhú đó là lỗi về phần kỹ thuật, đây là ca thứ 5 từ khi chúng tôi bắt đầu làm thủ thuật do đó chưa có nhiều kinh nghiệm và kỹ thuật còn chưa thành thạo nên việc thông nhú gặp nhiều khó khăn dẫn đến thất bại của thủ thuật. Và 1 trường hợp bệnh nhân đã được nối mật ruột nhưng khi khai thác bệnh sử bệnh nhân khai rằng cắt túi mật, do chủ quan nên chúng tôi không nội soi dạ dày tá tràng để kiểm tra trước khi làm ERCP nên khi tiến hành làm thủ thuật đã gặp thất bại.

Trong 3 ca thất bại còn lại chúng tôi khai thác bệnh sử và khám bệnh nhân chưa được tốt nên dẫn đến chẩn đoán chưa chính xác và bệnh nhân không được soi dạ dày tá tràng trước khi làm thủ thuật nên khi tiến hành làm ERCP thì không thể đưa máy soi tiếp cận được nhú tá lớn nên thất bại.

Qua các ca thất bại chúng tôi nhận thấy rằng khi mới bắt đầu triển khai kỹ thuật ERCP tốt nhất vẫn nên cho bệnh nhân soi dạ dày tá tràng kiểm tra trước khi làm thủ thuật nhất là ở các bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật liên quan đến đường mật và dạ dày. Chúng tôi phải khai thác kỷ bệnh sử và khám bệnh nhân để có chẩn đoán đúng và có chỉ định đúng để làm ERCP.

Cả 2 trường hợp tử vong đều trong tình trạng bệnh nhân cấp cứu có chỉ định làm ERCP cấp cứu, Trong đó có 1 ca sốc do nhiễm trùng huyết nên sau khi làm ERCP tình trạng bệnh nhân không cải thiện vẫn còn sốc, diễn tiến suy đa cơ quan. Ca còn lại bệnh nhân có bệnh lý suy tim kèm theo tình trạng nhiễm trùng sau khi làm thủ thuật bệnh nhân mê không tỉnh.

Qua 2 ca tử vong, tình trạng bệnh nhân quá nặng nên cân nhắc có làm ERCP hay không. Mặc dù theo nghiên cứu của La Văn Phương [3] và Đào Xuân Cường thì tỷ lệ thành công khi làm ERCP cấp cứu sớm đạt hiệu quả cao, nhưng cũng nhiều biến chứng xảy ra.

Chỉ số trường hợp giữa siêu âm và ERCP là 0,24 là khá thấp điều này có thể lý giải vì siêu âm ống mật chủ rất khó khảo sát, dễ có ảnh ảo và hơi tá tràng thường che lấp đoạn cuối ống mật chủ nên khó khảo sát.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu này chúng tôi thấy rằng ERCP là thủ thuật đạt hiệu quả cao trong việc điều trị sỏi ống mật chủ, Đây là một phương pháp hiện đại, ít xâm lấn giúp bệnh nhân tránh được một cuộc mổ lớn, giảm thời gian nằm viện và giảm chi phí điều trị,

Riêng các trường hợp quá nặng đang trong tình trạng sốc thì cần làm thêm các nghiên cứu để thấy được hiệu quả của ERCP trong các trường hợp này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

    1. Nguyễn Đình Hối (2013), Bệnh học ngoại khoa tiêu hóa, Nhà xuất bản y học chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh, trang 155-165.
    2. Tạ Văn Ngọc Đức, Nguyễn Ngọc Tuấn. Kết quả lấy sỏi đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng trong 4 năm tại Bệnh viện bình dân (06/2005 – 06/2009), (2010) Chuyên đề KHKT BV Bình Dân, Tập14, Số1,Trang:388.
    3. La Văn Phương. Đánh giá kết quả nội soi mật-tụy ngược dòng (ERCP) sớm trong điều trị sỏi ống mật chủ có biến chứng tại BVĐKTW Cần Thơ, (2012) Chuyên đề Nội Soi Tiêu Hóa, Tập16, Số 3, Trang 49.
    4. PGS.TS. Hà Văn Quyết (2006), Bài giảng bệnh học ngoại khoa- Trường đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học, trang 84-90.
    5. Đào Xuân Cường (2015), Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng trong điều trị cấp cứu sỏi đướng mật có biến chứng , Nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh, Phụ Bản Tập 19, Số 5.
    6. Ahmed M1, Kanotra R2, Savani GT3, Kotadiya F4, Patel N5, Tareen S6, Fasullo MJ7, Kesavan

M8, Kahn A8, Nalluri N1, Khan HM1, Pau D1, Abergel J8, Deeb L8, Andrawes S8, Das A9.Utilization trends in inpatient endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP): A cross-sectional US experience. Endosc Int Open. 2017 Apr;5(4):E261-E271.

    1. Cotton PB, Lehman G, Vennes J, Geenen JE, Russell RC, Meyers WC, et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: An attempt at consensus. Gastrointest Endosc 1991;37:383-93.
    2. Garcia CJ1, Lopez OA1, Islam S2, Othman M1, Jia Y1, Mulla ZD1, Zuckerman MJ. Endoscopic

Retrograde Cholangiopancreatography in the Elderly. Am J Med Sci. 2016 Jan; 351(1):84- 90.

    1. Loperfido S, Angelini G, Benedetti G, Chilovi F, Costan F, De Berardinis F, et al. Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: A prospective multicenter study. Gastrointest Endosc 1998;48:1-10.
    2. Riesco-López JM, Vázquez-Romero M, Rizo-Pascual JM, Rivero-Fernández M, Manzano- Fernández R, González-Alonso R, Moya-Valverde E, Díaz-Sánchez A, Campos-Cantero R. Efficacy and safety of ERCP in a low-volume hospital. Rev Esp Enferm Dig. 2013 Feb; 105(2):68-73.
    3. Tonolini M1, Pagani A, Bianco R.Cross-sectional imaging of common and unusual

complications after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Insights Imaging. 2015 Jun; 6(3):323-38. doi: 10.1007/s13244-015-0393-1. Epub 2015 Feb 26.

    1. Costi R1, Gnocchi A1, Di Mario F1, Sarli L. Diagnosis and management of

choledocholithiasis in the golden age of imaging, endoscopy and laparoscopy. World J Gastroenterol. 2014 Oct 7;20(37):13382-401.

    1. Internal Clinical Guidelines Team (UK). Gallstone Disease: Diagnosis and Management of Cholelithiasis, Cholecystitis and Choledocholithiasis. NICE Clinical Guidelines, No. 188.

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM BẨM SINH BẰNG THÔNG TIM CAN THIỆP QUA DA TẠI BỆNH VIỆN TIM MẠCH AN GIANG

Bs. Đoàn Thành Thái, Ths. Bs. Bùi Hữu Minh Trí

Từ viết tắt:

thông liên nhĩ: ASD còn ống động mạch: PDA
thông liên thất VSD tim bẩm sinh: TBS
bệnh nhân: BN rung nhĩ: AF

Mục Tiêu: Đánh giá hiệu quả ban đầu can thiệp tim bẩm sinh bằng ống thông qua da tại Bệnh viện Tim mạch An Giang từ 01/2016 – 12/2016.

Thiết kế: Báo cáo hàng loạt ca lâm sàng (case series).

Đối tượng: Tất cả các bệnh nhân tim bẩm sinh được điều trị bằng thông tim can thiệp bằng ống thông qua da tại BVTM An Giang từ 01/2016 đến 12/ 2016. Ghi nhận kết quả thủ thuật, biến chứng của thủ thuật, theo dõi lâm sàng và siêu âm tim kiểm tra ngay sau thủ thuật và sau 1 ngày, 1 tháng, 6 tháng.

Kết Quả : Có tất cả 30 BN 36 bệnh nhân gồm 20 ASD, 5 PDA, 5 VSD. Nhóm ASD tất cả BN là người lớn, tuổi trung bình: 40,4 ± 16,3, nam: 4 ( 20%), kích thước lỗ thông: 27,8 ± 8 mm, tỉ lệ thành công 90%, thất bại 1(5%) trường hợp (không thả được dù), 1(5%) trường hợp đau ngực có thay đổi sóng ST-T trên điện tâm đồ, 1(5%) rung nhĩ sau thủ thuật, về nhịp xoang sau 3 ngày điều trị, 1 (5%) trường hợp sốt sau thủ thuật, không trường hợp nào tử vong. Nhóm PDA, tuổi trung bình 12,4 ± 11,1, nhỏ nhất là 2 tuổi, lớn nhất là 28 tuổi, tất cả đều là type A, tỉ lệ thành công 100%, có 1(20%) trường hợp sốt sau thủ thuật, 01 trường hợp biến chứng tán huyết sau thủ thuật và ổn định sau 3 ngày điều trị nội, không trường hợp nào tử vong. Nhóm VSD, có 2 trẻ em và 3 người lớn, tuổi trung bình: 35 ± 24,4, nhỏ nhất 11 tuổi, lớn nhất 66 tuổi, tất cả là VSD phần màng, kích thước lỗ thông trung bình: 4,8 ± 1,1, tỉ lệ thành công 100%, 1 trường hợp còn shunt tồn lưu nhỏ (< 2mm), hết shunt sau 1 tháng.

Kết Luận: Điều trị một số bệnh tim bẩm sinh với phương pháp can thiệp bằng ống thông qua da tại BVTM An Giang có kết quả bước đầu thuận lợi với tỷ lệ thành công cao, tỷ lệ tác dụng phụ và biến chứng không đáng kể.

TREATMENT OF CONGENITAL HEART DISEASES BY TRANSCATHETER DEVICES AT ANGIANG HEART HOSPITAL

Objectives: Evaluate short term results of treatment of congenital heart disease by transcatheter device at An Giang Heart hospital from 01/2016 – 12/2016

Method: case series.

Results: there were 30 patients (20 ASD, 5 PDA, 5 VSD) in this study. In ASD group, all patients were adult (male: 4- 20%) with mean age 40,4±16,3. Mean diameter of ASD shunt was 27,8±8mm. Success rate was 90%. Failure rate was 5% (1). After procedure, 1(5%) patient had chest pain with ST-T changes, 1 (5%) had transient AF reverting to sinus rhythm after 3 day of treatment. In PDA group, mean age was 12,4±11,1 (min 2, max 28). PDA type A was found in all cases. Success rate was 100%. Fever after procedure occurred in 1 case (20%), 1(20%) had hemolysis that resolved after 3 days of treatment. There were 2 children and 3 adults in VSD group, mean age 35±24,4 (min 11, max 66). All VSD locations were membranous with mean diameters 4,8±1,1mm. Procedure was successful in 5 cases (100%). One case had small residual shunt (<2mm) that closed after 1 month.

Conclusions: Transcatheter device treatment for some forms of congenital heart disease at An Giang Heart hospital had favorable results and no adverse complications.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tim bẩm sinh (BTBS) có tần suất khoảng 8/1000 trẻ ra đời còn sống. Hầu hết trẻ bị BTBS cần điều trị phẫu thuật, một số rất ít dù không phẫu thuật có thể sống tới tuổi trưởng thành. Phẫu thuật BTBS đạt nhiều tiến bộ từ cuối thế kỷ 20, tuy nhiên vẫn còn tồn tại nhiều vấn đề. Điều trị bệnh tim bẩm sinh kinh điển bằng phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn. Thời gian gần đây, do có nhiều tiến bộ về kỹ thuật nên có nhiều phương tiện giúp chẩn đoán chính xác bệnh tim bẩm sinh và từ đó có nhiều dụng cụ hơn giúp điều trị bệnh tim bẩm sinh đơn giản mà không cần phẫu thuật mở ngực. Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu chứng minh hiệu quả của can thiệp tim bẩm sinh bằng ống thông qua da. Tại Việt Nam, nhiều trung tâm can thiệp tim bẩm sinh đã xây dựng và phát triển như tại Thành phố Hồ Chí Minh có: Bệnh viện Nhi Đồng 1, Viện Tim năm 2001,…Hà Nội có: Viện tim Quốc Gia, Bệnh viện Nhi Trung Ương…Từ tháng 4/2014, Bệnh viện Tim mạch An Giang đã bắt đầu tiến hành can thiệp tim bẩm sinh qua da. Đây là kỹ thuật mới đối

với tỉnh nhà, đánh giá kết quả can thiệp tim bẩm sinh bằng ống thông qua da bước đầu là rất cần thiết. Đó là lý do chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này với 2 mục tiêu sau:

      1. Kết quả ngắn hạn và trung hạn của thủ thuật đóng thông liên nhĩ, thông liên thất, còn ống động mạch bằng ống thông qua da.
      2. Các biến chứng ngắn hạn và trung hạn của các thủ thuật trên.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Báo cáo hàng loạt ca lâm sàng

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân tim bẩm sinh được điều trị bằng thông tim can thiệp bằng ống thông qua da tại BVTM An Giang từ 01/2016 đến 12/ 2016.

Thu thập dữ liệu

  • Tuổi, giới
  • Các thông số siêu âm trước sau can thiệp 1 ngày, 1 tháng, 6 tháng.
  • Kết quả can thiệp: thành công
  • Các biến chứng, shunt tồn lưu trong quá trình theo dõi 1 ngày, 1 tháng, 6 tháng.

Tiêu chuẩn thành công tức thời, ngắn hạn.

  • Thủ thuật diễn ra thuận lợi
  • Dụng cụ đúng vị trí, dụng cụ không bị biến hình, nhớ hình tốt.
  • Không chèn ép các cơ quan lân cận
  • Không biến chứng nặng
  • Shunt tồn lưu trong dù nhỏ(< 2 mm)

Thủ thuật thành công nhưng khó khăn khi

  • Quá trình can thiệp phải sử dụng dụng cụ thứ hai sau khi thất bại với dụng cụ thứ nhất.
  • Thủ thuật khó khăn về mặt kỹ thuật.
  • Có các biến chứng đáng kể trong quá trình làm thủ thuật.

Thủ thuật thất bại khi

        • Phải rút dụng cụ lại vì không cố định được.
        • Shunt tồn lưu lớn.
        • Dụng cụ ảnh hưởng nhiều đến vận động các van tim.

Định nghĩa biến số

        • Tuổi: biến định lượng và liên tục.
        • Giới: biến định tính gồm 2 giá trị : nam – nữ
        • Chiều cao: biến định lượng và liên tục.
        • Cân nặng: biến định lượng và liên tục.
        • Kích thước lỗ thông liên nhĩ đo trên siêu âm thành ngực, trên siêu âm thực quản, trên thông tim.
        • Kích thước ống động mạch: biến định lượng có 2 giá trị đo trên siêu âm thành ngực và trên thông tim.
        • Đường kính thất phải trên siêu âm: biến định lượng và liên tục.
        • Đường kính thất trái cuối thì tâm trương: biến định lượng và liên tục.
        • Áp lực động mạch phổi tăng trên siêu âm: biến định tính: có tăng áp lực động mạch phổi tâm thu, áp lực động mạch phổi > 50 mmHghoặc áp lực động mạch phổi trung bình ≥ 25mmHg.
        • Áp lực động mạch trên thông tim: biến định lượng và liên tục.
        • Rối loạn nhịp tim không ảnh hưởng huyết động là biến định tính gồm 2 giá trị:

+ Có rối loạn nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp tim chậm xảy ra trong quá trình làm thủ thuật, do dụng cụ chèn ép vào vách liên nhĩ, vách liên thất điều trị nội trở về bình thường sau vài ngày.

+ Không rối loạn nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp tim chậm.

        • Tan máu: biến định tính gồm 2 giá trị:

+ Có tan máu.

+ Không có tan máu

        • Thuyên tắc khí: biến định tính gồm 2 giá trị

+ Có thuyên tắc khí

+ Không thuyên tắc khí

        • Sốt sau thủ thuật: biến định tính gồm 2 giá trị:

+ Có sốt trong 24 giờ sau thủ thuật thông tim qua da.

+ Không có sốt.

Phương pháp thống kê

Thu thập và xử lí số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0 Biến định tính: tỷ lệ phần trăm(%)

Biến định lượng: trung bình  độ lệch chuẩn, phép kiểm T-test đối với RV, PAPs,

LVED, EF trước và sau can thiệp, kết quả ý nghĩa với p < 0.005

KẾT QUẢ

Nghiên cứu của chúng tôi thu thập được 30 bệnh nhân được tiến hành can thiệp đóng lỗ thông liên nhĩ, thông liên thất, còn ống động mạch bằng dụng cụ từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 12 năm 2016 tại bệnh viện Tim Mạch An Giang.

Bảng 1. Đặc điểm chung

Đặc điểm Thông liên nhĩ Thông liên thất Còn ống động mạch
Số bệnh nhân 20 5 5
Tuổi (TB±ĐLC) 40,4 ± 16,3 35 ± 24,4 12,4 ± 11,1
Giới Nam 4 (20%) 2 (40%)
Nữ 15 (80%) 3 (60%) 5 (100%)
Chiều cao (cm) (TB ± ĐLC) 155,8 ± 14,6 147,4 ± 19,8 124,4 ± 34,8
Cân nặng (kg) (TB ± ĐLC) 49 ± 12 46,2 ± 22 23,1 ± 16,7

Bảng 2. Kết quả thủ thuật ngắn hạn

Kết quả TLN (n=20) TLT(n=5) COĐM(n=5)
Thành công 18(90%) 5(100%) 5(100%)
Biến chứng 2(10%) 1(20%) 2(40%)

Các thông số huyết động trước và sau can thiệp trên siêu âm sau 1 tháng, 6 tháng

Bảng 3. Thông liên nhĩ

Thông số Trước Sau 1 tháng Sau 6 tháng p1 p2
RV (mm) 43,6 ± 5 40,8 ± 5 35,1 ± 4 0,001 0,000
PAPs (mmHg) 48,3 ± 18,3 37,3 ± 11,2 21,8 ± 6,4 0,000 0,001

Bảng 4. Thông liên thất

Thông số Trước Sau 1 tháng Sau 6 tháng p1 p2
LVED (mm) 52,8 ± 7,9 45,8 ± 7,9 44,2 ± 3,8 0,000 0,039
EF(%) 58 ± 3,7 70,4 ± 5,9 74,5 ± 2,6 0,012 0,011
PAPs (mmHg) 34,6 ± 10,5 26,4 ± 5,9 20 ± 3,3 0,026 0,026

Bảng 5. Còn ống động mạch

Thông số Trước Sau 1 tháng Sau 6 tháng p1 p2
LVED (mm) 48 ± 9,5 43,6 ± 8,8 42,3 ± 4,6 0,003 0,04
EF(%) 52,6 ± 6 63,2 ± 5,7 70 ± 6,5 0,004 0,007
PAPs (mmHg) 41 ± 14,2 28,4 ± 8,5 28,4 ± 8,5 0,021 0,021

Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh thông liên nhĩ là chiếm tỉ lệ cao nhất 20(66.7%), hầu hết bệnh nhân là người lớn, số ít trẻ con gặp trong nhóm bệnh còn ống động mạch và thông liên thất. Tất cả các bệnh nhân thông liên nhĩ được làm can thiệp điều là lỗ thứ phát, thông liên thất đều là phần màng, và ống động mạch dạng type A.

Về biến chứng, không có trường hợp nào tử vong sau thủ thuật và trong suốt quá trình theo dõi. Có 2 (6.7%) bị biến chứng nặng. Một trường hợp đau ngực thay đổi ST-T chênh lên sau thả dù thông liên nhĩ. Một trường hợp bị tán huyết nội mạch sau bít ống động mạch rất to và áp lực động mạch phổi cao. Sốt sau thủ thuật 3(10%).

Sau 6 tháng theo dõi tất cả bệnh nhân cải thiện triệu chứng lâm sàng rất tốt, các thông số về huyết động trên siêu âm tốt và không có biến chứng muộn nào xảy ra.

BÀN LUẬN

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thông tim can thiệp tim bẩm sinh là một phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả đối với những bệnh tim bẩm sinh đơn giản. Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi là 0%.

Trong nhóm thông liên nhĩ tỉ lệ thành công về thủ thuật là 18(90%) gần bằng nghiên cứu của NL Hiếu 92,3%[3] và KC Chan 93%[7]. Qua theo dõi 6 tháng thấy áp lực động mạch phổi giảm rất nhiều, tương tự như tác giả T.T. Trạch[5] cũng ghi nhận áp lực phổi giảm có ý thông kê. Theo kết quả nghiên cứu của Addolorata [6] áp lực động mạch phổi

giảm trong 6 tháng đầu sau khi làm thủ thuật nhưng sau đó sự giảm áp lực không có ý nghĩa thống kê (28,1 ± 10,2 , p = 0,065). Đường kính thất phải giảm có ý nghĩa qua 6 tháng theo dõi tương tự trong nghiên cứu của T.T. Trạch (2,5481  5,7183 mm, P = 0,002)[5], Marco Pascotto[10]. Chúng tôi có 1 trường hợp thất bại thủ thuật do bệnh nhân này có phình vách màng gờ tĩnh mạch chủ dưới mỏng dù bám không được nên thu dù lại, tương tự nghiên cứu của TQ Bình[2] và Chessa[11] có 4 trường hợp bị trôi dù do dụng cụ hoặc dù bị lệch. Có 1 trường hợp đau ngực tăng lên, điện tâm đồ sóng ST-T chênh lên DII, DIII, aVf do thuyên tắc khí mạch vành phải và có hẹp động mạch vành phải sau khi bung dù, bệnh nhân lên cơn rung thất được cấp cứu kịp thời, không ảnh hưởng tính mạng. Theo các báo cáo thuyên tắc khí chiếm tỉ lệ khá ít chỉ có báo cáo vài ca lâm sàng của Yao-Yi Hang[13], Rajesh Vijayvegija[12], KC Chan[7].

Trong 5 bệnh nhân được can thiệp bít thông liên thất, tất cả đều được sử dụng dù bít ống động mạch để bít lỗ thông liên thất và tất cả các ca đều thành công về thủ thuật với tỉ lệ 5 (100%) khi so sánh với các tác giả T.Q.Bình 50 (96%)[1], Odemis và cs 20 (95%)[9] thì tỉ lệ thành công có hơi cao hơn do số lượng bệnh nhân còn ít so với các tác giả khác. Chúng ghi nhận 1 (20%) trường hợp còn shunt nhẹ trong dù, qua thời gian theo dõi sau 1 tháng trên siêu âm bệnh nhân hết shunt, tỉ lệ shunt tồn lưu cũng gặp khá cao trong các nghiên cứu của các tác giả T.Q.Bình 9 (18%)[1], Odemis và cs 5 (25%)[9] và shunt tồn lưu này có giảm theo thời gian.

Trong nhóm bệnh còn ống động mạch có 1 trường hợp biến chứng nặng là tan máu, bệnh nhân này chỉ tiểu máu nhẹ trung bình không cần phải truyền máu hay phẫu thuật để lấy dụng cụ, sau 3 ngày điều trị nội bằng bù dịch và corticoid liều cao bệnh nhân về bình thường. Tỉ lệ tan máu trong các nghiên cứu Nguyễn Huy Lợi 16 (2,99%)[4] Gi Young Jang [8]2 (1,7%). Theo tác giả N.L. Hiếu[4] thì có các yếu tố liên quan là tuổi nhỏ lứa tuổi dưới 15 thì tan máu xuất hiện cao gấp 8,86 lần ở nhóm bệnh nhân trên 15 tuổi, kích thước ống động mạch lớn, kích thước dụng cụ đóng ống động mạch lớn, shunt tồn lưu đóng nhiều.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu và theo dõi 30 bệnh nhân được can thiệp tim bẩm sinh bằng đường ống thông qua da tại Bệnh Viện Tim Mạch An Giang, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: Tỉ lệ thành công của các thủ thuật cao TLN là 90%, TLT và CÔĐM là 100%. Các chỉ số huyết động của bệnh nhân trên siêu âm cải thiện tốt trước và sau can thiệp sau 1 tháng, 6 tháng. Đây là thủ thuật có tính an toàn cao, không có trường hợp nào tử vong,

hầu hết các thủ thuật có biến chứng nhẹ, chỉ 2 trường hợp biến chứng nặng nhưng không ảnh hưởng tính mạng và tượng tự các nghiên cứu trong và ngoài nước. Qua 6 tháng theo dõi không có biến chứng muộn nào xảy ra. Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi còn những hạn chế: số lượng bệnh nhân thông liên thất, còn ống động mạch trong nghiên chúng tôi chỉ 5 ca còn ít chưa đánh giá hết đặc điểm, biến chứng thủ thuật, thời gian theo dõi còn ngắn nên chưa những biến chứng muộn có thể chưa ghi nhận được.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Trương Quang Bình, Lê Trọng Phi, Đỗ Nguyên Tín,(2010), Hiệu quả bước đầu của thông tim can thiệp TLT tại bệnh viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, in Kỉ yếu hội nghị tim mạch toàn quốc – Nha Trang, Nhà xuất bản y học.
  2. Trương Quang Bình, Đỗ Nguyên Tín,Vũ Hoàng Vũ, (2015), ” Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp đóng thông liên nhĩ lỗ thứ phát bằng dụng cụ qua thông tim can thiệp”. Tạp chí tim mạch học. (70): p. 15-22
  3. Nguyễn Lân Hiếu,(2004), Kết quả bước đầu và sau một năm theo dõi ở các bệnh nhân đóng lỗ TLN qua da bằng dụng cụ Amplatzer tại Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam, in Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học – Hội Tim Mạch học quốc gia Việt Nam. p. 424-432.
  4. Nguyễn Huy Lợi, Nguyễn Lân Hiếu, (2014), ”Nghiên cứu các biến chứng thường gặp ở bệnh nhân được bít ống động mạch qua da tại Viện Tim mạch Việt Nam”. Tạp chí tim mạch học Việt Nam. 63(80): p. 01-13.
  5. Trương Tú Trạch ,Võ Thành Nhân, (2012), ”Thủ thuật bít thông liên nhĩ bằng dụng cụ Amplatzer”. Tạp chí y học TP. Hồ Chí Minh. 2(16): p. 98-103.
  6. Addolorata Carcagni, Patrizia Presbitero, (2002), ” Transcatheter closure of secundum atrial septal defects with the amplatzer occluder in adult patient”. ital heart journal. p. 182-187.
  7. Chan KC, et al, (1999), ” Transcatheter closure of atrial septal defect and interatrial communications with a new self expanding nitinol double disc device (Amplatzer septal occluder): multicentre UK experience”. Heart. 82: p. 30.
  8. Jang GJ, Lee SH, (1998), ”Development of an occluder device for closure of patent ductus arteriosus”. Korean Circ J. (28): p. 970–976.
  9. Odemis E., Saygi M,Guzeltas. (2014), ”Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects using Nit-Occlud((R)) Le VSD coil: early and mid-term results”. Pediatr Cardiol. 25(5): p. 817-823.
  10. Pascotto M, et al., (2006), ”Time-course of cardiac remodeling following transcatheter closure of atrial septal defect”. international journal of cardiology. 112(3): p. 348-352.
  11. Chessa Massimo, (2002), ”Early and Late Complications Associated With Transcatheter Occlusionof Secundum Atrial Septal Defect.”. Journal of the American College of Cardiology. 39(6): p. 1061-1065.
  12. Rajesh Vijayvergiya ,Smit Shrivastava, (2016), ”Coronary air embolism during transcatheter closure of atrial septal defect”. indian heart journal. 68: p. 79-80.
  13. Yao-Yi Huang, (2014), ” Coronary Air Embolism during Transcatheter Closure of Atrial Septal Defects”. Journal Perdiatric. (164): p. 699.

SO SÁNH CHẾ ĐỘ ĐIỀU TRỊ IFN & RBV VÀ DAA TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN VIÊM GAN C MẠN

CHÂU HỮU HẦU, BV Nhật Tân

TÓM TẮT. So sánh chế độ điều trị IFN & RBV và DAA trong điều trị bệnh nhân viêm gan C mạn. Nghiên cứu hồi cứu 116 người bệnh viêm gan C mạn cho thấy nhiễm viêm gan C tăng dần theo tuổi; kiểu gen 1 cao nhất (60,3%), sau đó là kiểu gen 2 (18,2%) và sau cùng là kiểu gen 6 (3,7%). Đối với điều trị IFN&RBV, tỷ lệ thành công chỉ đạt 51,1%, thất bại chiếm 48,9% (bao gồm 11 ca bỏ trị và 12 ca tái phát). Trong khi đó điều trị bằng DAA chỉ có 3 trường hợp thất bại do tái phát và tỷ lệ thành công lên đến 95,7%. Điều trị bằng DAA hiệu quả gấp 21 lần điều trị bằng IFN&RBV, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Kết luận: Nhóm thuốc DAA khá hiệu quả trong điều trị viêm gan virus C mạn, mở ra một kỷ nguyên mới, kỷ nguyên không còn viêm gan virus C ở nước ta cũng như trên toàn thế giới khi giá thuốc và chính sách y tế hợp lý.

Từ khóa: Viêm gan C mạn, DAA, IFN, ribavirin, đáp ứng virus học bền vững.

SUMMARY. Comparison of two regime treatments IFN&RBV and DAA in patients with chronic hepatitis C. A retrospective study of 116 chronic hepatitis C patients showed that hepatitis C increased with age; the highest genotype 1 (60.3%), followed by genotype 2 (18.2%) and finally genotype 6 (3.7%). In IFN&RBV treatment, success rate

reached 51.1%, failure accounted for 48.9% (including 11 missed cases and 12 recurrences). In the DAA treatment, there were only 3 cases of recurrence and 95.7% success rate. Treatment with DAA was 21 times more effective than IFN&RBV treatment, statistically significant difference with p <0.001. Conclusion: The DAA drugs are quite effective in treating chronic hepatitis C, opening up a new era, the era of free hepatitis C in our country as well as the world when drug prices and health policy reasonable.

Keywords: Hepatitis C Virus, DAA, IFN, ribavirin, SVR

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm gan C mạn (VGCM) là một vấn nạn sức khoẻ công cộng lớn hiện nay với ước tính vào khoảng 180 triệu người mắc khắp thế giới vào thập kỷ trước đây. Trên 25% người nhiễm HCVM cuối cùng sẽ phát triển thành xơ gan và các biến chứng có liên quan, gồm cả ung thư tế bào gan(1). Tại Việt Nam hiện nay, chưa có một công trình hoàn chỉnh về tỷ lệ nhiễm HCV trong cộng đồng. Lã Thị Nhẫn nghiên cứu trên 9 nhóm người được

khám sức khỏe tại BV Thống Nhất thấy có 113 người có anti-HCV(+)/2573 (4,4%)(2). Châu Hữu Hầu(3), trong một nghiên cứu cộng đồng dân cư huyện Tân Châu, An Giang, tỷ lệ nhiễm HCV trong cộng đồng là 4,1%. Số liệu trên cho thấy nước ta thuộc vào vùng có tỷ lệ nhiễm HCV cao vào khoảng 4 triệu người nhiễm HCV và 25% trong số này (1 triệu) sẽ phát triển thành xơ gan, ung thư gan…

Mục tiêu của điều trị nhiễm VGCM là tiệt trừ virus, ngừa phát triển xơ gan và các biến chứng của xơ gan. Điều trị HCV thành công được xác định bằng đáp ứng virus học bền vững (ĐƯVHBV, SVR) 24 tuần sau khi hoàn tất điều trị. Trước đây điều trị cổ điển HCV bao gồm 24 đến 48 tuần điều trị bằng PEG-IFNα kết hợp với ribavirin (RBV). Đáp ứng điều trị tốt nhất ở các BN có kiểu gen (kg) 2 và 3, trong đó tỷ lệ ĐƯVHBV vào khoảng 80% có thể đạt được sau 24 tuần điều trị. Các BN có kg 1 là virus khó điều trị nhất với ĐƯVHBV vào khoảng 40% sau 48 tuần điều trị. Ngoài việc không hiệu quả ở một số BN, PEG-IFN và RBV còn khó dung nạp, và nhiều BN được điều trị với các thuốc này sẽ phải ngưng điều trị vì các tác dụng phụ.

Vì các lý do trên, các nhà lâm sàng cần đến các thuốc có tỷ lệ ĐƯVHBV cao và dễ dung nạp hơn. Các thuốc này tác động lên các đích trong chu kỳ sống cũng như trực tiếp ức chế sản xuất virus, được gọi là liệu pháp chuyên biệt mục tiêu hoặc kháng virus tác động trực tiếp (DAA). Các thuốc DAA đã làm cuộc cách mạng về hiệu quả điều trị viêm gan C với tỷ lệ thành công trong điều trị có thể lên đến 95-100% trong 3 tháng. Từ tháng 1/2016, bệnh viện Nhật Tân đã dùng một số thuốc DAA trong điều trị VG C.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi so sánh kết quả điều trị VG C theo điều trị cổ điển với IFN + RBV và DAA (levipasvir, sofosbuvir) ± ribavirin) tại bệnh viện Nhật Tân.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu: Tất cả BN VGC mạn, không bị xơ gan, khi điều trị bằng công thức điều trị cổ điển (IFN + RBV). Với các bệnh nhân điều trị bằng DAA thì điều trị kể cả khi có bệnh xơ gan. Đối tượng loại trừ: Tất cả BN VGC mạn khi điều trị bằng công thức điều trị cổ điển (IFN + RBV) thì phải không có bằng chứng xơ gan.

Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu

Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/2011 đến tháng 12/2015, điều trị theo công thức cổ điển (IFN + RBV). Từ tháng 1/2016 đến tháng 9/2017 điều trị bằng DAA ± ribavirin.

Một số định nghĩa(4)

  • Lượng virus ban đầu: Lượng virus trong máu trước khi khởi đầu điều trị. Lượng virus càng cao có nghĩa là virus sao chép nhanh và khả năng lành bệnh kém.
  • Đáp ứng virus học nhanh (RVR): HCV RNA(-) tuần điều trị thứ 4, lành bệnh cao
  • Đáp ứng virus học sớm (EVR): HCV RNA huyết thanh không phát hiện được vào tuần điều trị 12 (EVR hoàn toàn). Hoặc HCV RNA giảm >2 log (100 lần) nồng độ ban đầu (EVR một phần). Nếu không đạt được EVR thì khả năng lành bệnh thấp.
  • Đáp ứng cuối điều trị (ETR): HCV RNA(-) trong máu vào cuối điều trị.
  • Đáp ứng virus học bền vững (ĐƯVHBV): HCV RNA huyết thanh (-) với xét nghiệm có độ nhạy ≤50 IU/ml 6 tháng sau khi ngưng điều trị. Lúc này, tái phát muộn là cực kỳ hiếm (<1%). SVR12 hoặc SVR24: HCV RNA(-) sau 12 hoặc 24 tuần ngưng điều trị.
  • BN bỏ trị: BN sau vài lần điều trị thì ngưng bởi nhiều lý do.
  • BN tái phát: Là các BN không đạt được đáp ứng virus học sớm, hoặc ĐƯVHBV.

Biện pháp tiến hành nghiên cứu:

Tất cả các BN VGC mạn đều được tiến hành xét nghiệm anti-HCV. Nếu anti-HCV dương, sẽ tiến hành xét nghiệm định lượng và định type HCV RNA (bằng kỹ thuật realtime PCR Taqman của Cty Việt Á) với độ nhạy <300 bản sao/mm3.

Thời gian từ tháng 01/2011 đến 12/2015, điều trị theo công thức cổ điển: Tuỳ theo khả năng kinh tế của người bệnh, nên có người bệnh được chữa bằng IFN + RBV, có người bệnh được chữa PEG-IFN (Pegnano, Pegasis) + RBV. Đối với kiểu gen 2 chúng tôi điều trị trong 24 tuần. Đối với kiểu gen 1 và 6 trong 48 tuần. Khi có đáp ứng virus học sớm (EVR) sau 12 tuần điều trị thì điều trị tiếp tục. Nếu không, ngưng điều trị(5).

Thời gian từ tháng 1/2016 đến tháng 9/2017 điều trị bằng DAA: Kiểu gen 1 và 6 được điều trị bằng ledvir (ledipasvir 90 mg + sofosbuvir 400 mg). Kiểu gen 2 được điều trị bằng Sofosbuvir 400 mg + Ribavirin 400 mg x 2 lần/ngày.

Xử lý thống kê: Dùng SPSS 16.0 để xử lý. Dùng crosstabs để tìm χ2 nhằm tìm khác biệt của biến nhị phân qua tỷ số chênh OR, ý nghĩa thống kê khi p<0,05.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Điều trị theo công thức cổ điển IFN+RBV 47 bệnh nhân, theo DAA 69 bệnh nhân.

Bảng 1. Viêm gan C theo lứa tuổi cho cả 2 nhóm điều trị

Lứa tuổi n Tỷ lệ % Cộng dồn
24-39 6 5,2 5,2
40-49 23 19,8 25,0
50-59 44 37,9 62,9
60-89 43 37,1 100,0
Cộng chung 116

Bảng 2. Giới tính trong cả 2 nhóm điều trị

Giới N Tỷ lệ % Cộng dồn
Nữ 53 45,7 45,7
Nam 63 54,3 100,0
Cộng chung 116 100,0

Bảng 3. Địa chỉ trong cả 2 nhóm điều trị

STT Địa chỉ N Tỷ lệ % Cộng dồn
1 Long Xuyên 7 6,0 6,0
2 Châu Đốc 10 8,6 14,6
3 Tân Châu 14 12,1 26,7
4 Tịnh Biên 4 3,4 30,1
5 Chợ Mới 2 1,7 32,1
6 An Phú 28 24,1 56,2
7 Châu Phú, Phú Tân, Châu Thành 20 17,3 73,3
9 Đồng Tháp, Kiên Giang, Vĩnh Long 5 4,3 77,6
10 Kampuchia 26 22,4 100,0
Cộng chung 116 100,0

Bảng 4. Kiểu gen virus VG C trong cả 2 nhóm điều trị

Kiểu gen N Tỷ lệ % Cộng dồn
1 70 60,3 60,3
2 23 32,8 93,1
6 44 6,9 100,0
Cộng chung 116 100,0

Bảng 5. Cách điều trị

Cách điều trị Cách điều trị N Tỷ lệ % Cộng dồn
Điều trị cổ điển IFN + RBV 19 40,4 40,4
Pegnano + RBV 26 55,3 95,7
Pegasis + RBV 2 4,3 100,0
Cộng chung 47 100,0
Điều trị với DAA (có 2 SOF+INF+RBV 1 1,4 1,4
trường hợp giao thời
SOF+Pegasis+RBV 1 1,4 2,8
dùng điều trị cổ điển +
LDV + SOF 41 59,4 62,3
DAA)
SOF + RBV 26 37,7 100,0
Cộng chung 69 100,0

Bảng 6. Các kết quả chung cho 2 chế độ điều trị

Kết quả N Tỷ lệ % Cộng dồn
Tái phát 15 12,9 12,9
Bỏ trị 11 9,5 22,4
Thành công 90 77,6 100,0
Cộng chung 116 100,0

Bảng 7. So sánh 2 nhóm điều trị

Nhóm bệnh Kết quả Χ2 OR p
Thất bại (Bỏ trị, tái phát) Thành công SVR24 không phát hiện virus 31,96 21,083

(KTC 95%

5.8-76.6)

<0,000
Điều trị cổ điển 23 (48,9%) 24 (51,1%)
Điều trị DAA 3 (4,3%) 66 (95,7%)

BÀN LUẬN

Trong nghiên cứu này, có 116 người được hồi cứu. Trong thời gian điều trị có 11 người bỏ trị với nhiều lý do khác nhau, 90 người điều trị thành công và 15 người tái phát.

Bệnh nhân thấp tuổi nhất là 24, cao tuổi nhất là 89, nữ chiếm 45,7%, tuổi trung bình là 57,0±11,6. Tỷ lệ viêm gan C tăng dần theo lứa tuổi: 24-39 là 5,2%; 40-49 là 19,8%; 50-59 là 37,9% và 60-89 là 37,1%.

Về địa chỉ người bệnh thì 73,3% là người trong tỉnh An Giang; 22,4 là người nước ngoài (Kampuchia); 4,3% ở các tỉnh khác (Đồng Tháp, Kiên Giang, Vĩnh Long)

Tổng số BN là 116, kiểu gen chiếm đa số là kiểu gen 1 với 70 BN (60,3%); kiểu gen 2, 38 BN (18,2%) và kiểu gen 6, 8 BN (3,8%). Nghiên cứu của Bùi Thị Tuyết Anh(6) và cs thì tỷ lệ này lần lượt là 88%, 8% và 4%. Nghiên cứu của Trần Ngọc Dung và cs(7) thì tỷ lệ này là 37.1%, 21,6% và 25,9%. Hồ Tấn Đạt và cs(8) dùng kỹ thuật LiPA, tại Trung tâm Chẩn đoán Y khoa (Medic), khi phân tích 327 trường hợp VG C mạn ở Việt Nam cho thấy kiểu gen 1 nhiều nhất 58,4%, tiếp theo là 23,9% kiểu gen 6, 13,1% các kiểu gen 2 và 4,3% không xác định. Như vậy kiểu gen HCV phổ biến ở Việt Nam lần lượt có thể là 1, 6 và 2. Trong khi đó, kiểu gen trong nghiên cứu của chúng tôi là 1, 2, 6.

Đối với điều trị cổ điển, tỷ lệ thành công chỉ đạt 51,1%, thất bại chiếm 48,9% (bao gồm 11 ca bỏ trị và 12 ca tái phát. Trong khi đó điều trị bằng DAA chỉ có 3 trường hợp thất bại do tái phát và tỷ lệ thành công lên đến 95,7%. Điều trị bằng DAA hiệu quả gấp 21 lần điều trị bằng công thức cổ điển, khác biệt cò ý nghĩa thống kê, với p < 0,001.

Đối với các tác dụng phụ, chúng tôi không đề cập ở đây. Theo y văn thì IFN là thuốc ức chế tủy xương và gây giảm bạch cầu trung tính, tiểu cầu và thiếu máu liên quan đến liều lượng. RBV dễ gây huyết tán đôi khi khá nặng nề. Đối với DAA, tác dụng phụ không đáng kể như nhức đầu, mệt mỏi, buồn nôn…

Khi so sánh giữa 2 chế độ điều trị thì thấy điều trị cổ điển chỉ thành công chung là 51,1%, trong khi chế độ điều trị DAA đạt đến 95,7%. Điều trị bằng DAA có hiệu quả cao gấp 21 lần so với điều trị chuẩn, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,001.

KẾT LUẬN

Thuốc DAA khá hiệu quả trong điều trị viêm gan virus C, mở ra một kỷ nguyên mới, kỷ nguyên không còn viêm gan virus C ở nước ta cũng như trên toàn thế giới khi giá thuốc và chính sách y tế hợp lý.

THAM KHẢO

  1. Jazwinski AB, Muir AJ. Direct-Acting Antiviral Medications for Chronic Hepatitis C Virus Infection. Gastroenterology&Hepatology, Mar 2011, Vol. 7, Issue 3: 155-162.
  2. Lã Thị Nhẫn. Nghiên cứu nhiễm virus VG B và virus VG C trên một số nhóm người ở miền nam Việt Nam để góp phần tìm nguồn cho máu. Luận Án PTS khoa học Y Dược. Hà Nội. 1995.
  3. Châu Hữu Hầu, Hà Văn Tâm, Phạm Ngọc Đính, Đoàn Huy Hậu. Tình trạng nhiễm virus VG lây truyền ngoài đường tiêu hóa (HBV, HDV, HCV) ở cộng đồng dân cư huyện Tân Châu, tỉnh An Giang. Kỷ yếu các công trình nghiên cứu khoa học. Trường Đại học Y khoa Hà Nội. 7/1996; tr 179-187.
  4. Pearlman BL, Traub N. Sustained Virologic Response to Antiviral Therapy for Chronic Hepatitis C Virus Infection: A Cure and So Much More. Clin Infect Dis. (2011) 52 (7):889-900.
  5. National Institutes of Health. Management of Hepatitis C: 2002. Consensus Conference Statement. June 10-12, 2002
  6. Bùi Thị Tuyết Anh, Đổ Ngọc Hải, Trần Hoài Nam, Hoàng Văn Tiệp. Khảo sát sự phân bố type HCV tại Hải Phòng bằng kỹ thuật sinh học phân tử. Hội nghị khoa học bệnh viện Việt tiệp Hải Phòng lần 37.
  7. Trần Ngọc Dung, Cao Thị Tài Nguyên, Nguyễn Thị Huỳnh Nga. Kết quả bước đầu về định type HCV trên bệnh nhân viêm gan virus C tại BV đa khoa trung ương Cần Thơ. Y học thực hành (763), số 5/2011, tr 67-69.
  8. Hồ Tấn Đạt, Phạm Thị Thu Thủy, Nguyễn Thanh Tòng, Nguyễn Bảo Toàn, Phan Hữu Bội Hoàn, Nguyễn Bảo Tòng, Nguyễn Thị Kiều Oanh, Đỗ Thị Thùy Trang. Kiểu gen của siêu vi viêm gan C ở Việt Nam http://www.drthuthuy.com/reseach/VNGenotype.html

GHÉP XƯƠNG TRONG PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH

BS. Nguyễn Quốc Thái, BV Nhật Tân

TÓM TẮT. Ghép xương trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình. Trong 05 trường hợp được chỉnh hình xương được hồi cứu (1 ca khớp giả thân xương đùi, 1 ca tái tạo xương đốt ngón tay sau cắt u, 2 ca vỡ lún mâm chày trong và 1 ca gãy xương đòn). Tất cả 5 trường hợp đều được ghép xương. Thời gian nằm viện trung bình là 7 ngày. Sau 06 tháng, xương cal tốt, bệnh nhân vận động tương đương bên lành. Cả 5 trường hợp được ghép xương đều không có biến chứng đáng kể. Kết luận: Ghép xương có vai trò quan trọng trong phẫu thuật Chấn thương Chỉnh hình và được dùng điều trị trong nhiều bệnh cảnh lâm sàng. Thời gian điều trị ngắn, sớm đưa bệnh nhân trở về sinh hoạt bình thường.

TỪ KHÓA: ghép xương, chấn thương chỉnh hình.

SUMMARY. Bone grafting in orthopedic surgery. In five cases of bone reconstruction were retrospectively (1 case of shaft femur nonunion, 1 case of phalangeal reconstruction with non-vascularized bone graft after removing a giant cell tumor of tendon sheath, 2 cases of tibial plateau depression, 1 case clavicle fracture). All five cases were bone grafts. Average hospitalization was 7 days. After 6 months, the bones were good healing and ill side was equivalent to healthy side. All 5 cases of bone grafts had no significant complications. Conclusion: Bone grafting plays an important role in orthopedic trauma surgery and has been used in many clinical conditions. Treatment time was short and patients early returned to normal activities.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong phẫu thuật chấn thương, ghép xương để điều trị gãy phức tap, lún, mất xương. Trong phẫu thuật chỉnh hình, ghép xương cho những khớp giả, cal lệch trục hoặc mất xương do nạo u

Đây là loại phẫu thuật lớn, kỹ thuật phức tạp nên khoa vừa tiến hành làm, vừa đưa ra đề cương nghiên cứu “ ghép xương trong phẫu thuật Chấn thương Chỉnh hình” từ 2013 đến 2017, để chuẩn hóa và ứng dụng phương pháp này vào điều trị tại khoa

TỔNG QUAN

Ghép xương đã được hiểu biết và ứng dụng từ năm 1861 do những nghiên cứu và thực nghiệm của Ollier(2), người Pháp, trong công trình “Traité de la régénération des os”. Trong vấn đề ghép xương có: Ghép xương tự thân (autograft), ghép xương đồng loại

(homograft) và ghép xương khác loại (hallograft). Phemister, năm 1914(2), nghiên cứu các thay đổi tổ chức học của ghép xương đã kết luận: xương ghép dần dần được thay thế qua cơ chế xâm nhập của mạch máu vào mảnh ghép, tổ chức xương ghép tiêu đi và xương mới được tạo thành.

Chỉ định: Khớp giả, cal lệch, mất đoạn xương, u xương lành tính. Chống chỉ định: Khớp giả, mất đoạn xương nhiễm khuẩn, u xương ác, u tế bào khổng lồ giai đoạn 3&4

Những hình thức ghép xương và ứng dụng trên lâm sàng:

    1. Xương ghép tự thân có mạch máu nuôi: Phương pháp ghép xương to bằng vi phẫu thuật. Nơi nhận ghép thường là khi mất đoạn xương dài > 8cm. Nơi lấy xương ghép thường là xương mác có mạch máu nuôi hoặc mào chậu có cuống mạch.
    2. Xương ghép tự thân không có mạch máu nuôi: Có thể lấy nhiều nơi trên cơ thể. Sử dụng khi bị khớp giả, mất đoạn xương 2-5cm hoặc nhồi vào vùng khuyết xương.
    3. Ghép xương đồng loại bảo quản khô: Được thu gom từ nhiều nguồn, qua ngân hàng mô để tinh chế, sát trùng, bảo quản. Có thể ghép cho tất cả trường hợp.
    4. Ghép xương đồng loại tươi bảo quản ở nhiệt độ lạnh sâu: Thường lấy 1 đoạn xương dài có cả diện khớp, bỏ cân, cơ, màng xương, tủy xương, chỉ giữ lại sụn của diện khớp và xương cơ bản, khử trùng bằng tia Gamma. Giữ lạnh ở -1000 đến – 3000C
    5. Ghép xương khác loại: Nguồn từ các loại động vật khác. Tương tự như ghép xương tự thân không có mạch máu nuôi. Tuy nhiện, ít được sử dụng do có sự thải ghép.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hàng loạt cas lâm sàng.

Đối tượng nghiên cứu: Tiêu chuẩn chọn lựa: theo chỉ định ở phần tổng quan. Tiêu chuẩn loại trừ: theo chống chỉ định, bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật.

Cách điều trị: Ghép xương tự thân không có mạch máu nuôi+ Kết hợp xương bằng đinh, nẹp vis

BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP

      1. L.T.T. Nam. 42 tuổi. Địa chỉ: Long Xuyên- An Giang. Vào viện do đau nhiều đùi

P. Lâm sàng: Đau nhiều, đi lại khó khăn.Teo cơ chân P. Sức cơ chân P 5/5.

Xquang: Xương đùi P đã được kết hợp bằng kim loại, không có hình ảnh cal xương ở ổ gãy. Chẩn đoán: Khớp giả 1/3 giữa xương đùi P. Điều trị: Phẫu thuật. Rạch da theo vết mổ cũ lấy được 01 đinh nội tủy+ 04 chốt. Cho bệnh nhân nằm nghiêng T, rạch da theo vết mổ cũ 1/3 giữa đùi P, vào ổ khớp giả thấy có nhiều cal xơ ở hai đầu xương. Tháo 03 vòng chỉ thép, đục bỏ mô xơ, làm mới các đầu gãy. Ghép xương tự thân không có mạch máu nuôi từ mào chậu vào ổ khớp giả. Kết hợp xương bằng nẹp vis khóa. Đặt dẫn lưu và đóng vết mổ. Bệnh nhân nằm viện 07 ngày. Tập vận động sớm ngay sau mổ. Sau 01 tháng bệnh nhân đi lại được, chân P còn teo nhỏ hơn chân T. Sau 06 tháng, đi lại bình thường, không đau. Xquang đã có cal xương ở ổ gãy.

Hình 1. Xquang khớp giả xương đùi trước mổ

      1. K.T. Nữ. 26 tuổi. Địa chỉ: Campuchia. Vào viện vì bướu ở ngón I bàn tay. Lâm sàng: Sưng, đau ít ở ngón I tay P. Sờ thấy đốt gần ngón I tay P cứng, bờ không đều, không di động, khoảng 2*2cm. Ngón tay cử động được. Xquang: U xương đốt gần ngón I tay T. Phẫu thuật lần đầu: cắt U xương sinh thiết. Chẩn đoán xác định: U đại bào màng gân đốt gần ngón I tay P. Phẫu thuật lần hai: Tiền mê+ tê tại chỗ. Lấy xương bàn ngón III chân P không mạch máu khoảng 2cm. Lấy trọn u xương đốt gần ngón I tay P. Ghép xương vào lổ khuyết. Xuyên kim Kirschner giữ trục. Khâu từng lớp. Bệnh nhân nằm viện 05 ngày sau mổ, tập vận động. Xuất viện sau 01 tuần tái khám, cắt chỉ. Sau 06 tuần rút kim Kirschner, tập cử động lại ngón tay. Sau 06 tháng tái khám, bệnh nhân cử động ngón được. Xquang: chưa thấy hình ảnh U tái phát.

Hình 2. Lâm sàng và Xquang của U xương đốt gần ngón I tay P trước mổ

Hình 3. Lâm sàng và Xquang sau phẫu thuật cắt u và ghép xương

      1. P.I. Nữ. 36 tuổi. Địa chỉ: Campuchia. Vào viện vì đau gối P. Bệnh nhân bị tai nạn giao thông đã 06 tháng nay, đi lại khập khiễng, đau gối P. Lâm sàng: Đau gối P. Đi khập khiễng. Không nề. Gối bị vẹo trong. Không ngắn chi. Mạch mu chân rõ. Xquang: Vỡ lún mâm chày trong bên P đã cal xương. Chẩn đoán: Cal lệch mâm chày trong chân P. Điều trị: Phẫu thuật. Bệnh nằm ngửa, tê tủy sống. Rạch da ở mào chậu 04 cm. Đục lấy mảnh xương #03 cm. Khâu từng lớp. Rạch da # 08 cm ở mâm chày trong. Đục Cal sửa trục, nâng mâm chày trong, ghép xương mào chậu. Dùng khung cố định ngoài giữ trục. Kiểm tra vận động tốt, xương vững. Khâu từng lớp. Bệnh nhân nằm viện sau mổ 07 ngày, tập vận động sớm, đi bằng nạng không chống chân P. Ra viện tái khám sau 01 tuần, cắt chỉ. Sau 01 tháng tập chống chân áp lực tăng dần. Sau 06 tháng bệnh nhân đi lại không đau, rút bỏ khung cố định.

Hình 4. Xquang trước và sau mổ ghép xương, cố định ngoài.

      1. N.T.T. Nữ. 54 tuổi. Địa chỉ: Tịnh Biên- An Giang. Vào viện vì đau gối P sau tai nạn giao thông. Lâm sàng: Đau, nề gối P. Không dị cảm chân P. Lạo xạo xương ở mâm chày trong chân P. Biến dạng trục chân P vèo trong. Mạch mu chân rõ.

Xquang: Vỡ mâm chày trong bên P.

Chẩn đoán: Gẫy kín mâm chày trong P do tai nạn giao thông.

Hình 5. Xquang sau mổ ghép xương và KHX mâm chày trong bằng nẹp-vis

Điều trị: Phẫu thuật. Bệnh nhân nằm ngửa, tê tủy sống. Rạch da # 03cm trước mào chậu P, đục lấy xương mào chậu # 02cm. Rạch da # 06cm ở mâm chày trong P. Vào ổ gãy, nâng mâm chày, ghép xương vào ổ gãy. Đặt nẹp chữ T cố định bằng 02 vis xốp+ 03 vis vỏ. Đặt dẫn lưu vết mổ. khâu từng lớp. Nẹp bột đùi- bàn chân. Bệnh nhân nằm viện 07 ngày sau mổ, tập vận động thụ động, cử động chân đau, tập đi bằng nạng, không chống chân đau. Sau 01 tuần tái khám, cắt chỉ. Sau một tháng bỏ nạng, đi chống chân áp lực tăng dần, tháo bỏ nẹp bột. Khoảng 06 tháng đi lại không còn đau.

      1. T.T.M. Nữ. 43 tuổi. Địa chỉ: Châu Phú- An Giang. Vào viện vì khớp giả xương đòn. Bệnh nhân bị gãy xương đòn P do tai nạn giao thông khoảng 01 năm.Lâm sàng: Bệnh không đau, không sưng nề. Biến dạng 1/3 giữa xương đòn P. Lạo xạo xương. Xquang: Gãy cũ xương đòn P không thấy cal xương. Chẩn đoán: Khớp giả xương đòn P do tai nạn giao thông/ Cao huyết áp.

Điều trị: Phẫu thuật. Bênh nhân nằm ngửa, mê nội khí quản. Rạch da dọc xương đòn P

# 04cm, bộc lộ ổ khớp giả 1/3 giữa xương đòn. Khoan lòng tủy. Làm mới hai đầu gãy. Ghép xương xốp mào chậu. Kết hợp xương bằng nẹp 06 lổ, 06 vis. Kiểm tra ổ gãy vững. Khâu từng lớp. Bệnh nhân nằm viện điều trị 01 tuần sau mổ. Tập vận động sớm ngay sau mổ. Sau 01 tuần tái khám cắt chỉ. Sau 01 háng kiểm tra, bệnh nhân vận động khớp vai tốt, không đau, Xquang có cal xương ít. Sau 06 tháng, vận động bình thường, không đau, cal xương nhiều.

Hình 6. Xquang trước và sau mổ khớp giả xương đòn. Ghép xương và KHX bằng nẹp vis

BÀN LUẬN

Trong 05 trường hợp được hồi cứu đều được ghép xương. Thời gian nằm viện là 7 ngày, do đây là bước đầu áp dụng phương pháp này nên cần theo dõi kỹ và lâu hơn

Bệnh nhân có thể vận động sớm ngay sau mổ. Sau 06 tháng, xương cal tốt, vận động tương đương bên lành, không có biến chứng đáng kể.

Trong hồi cứu này, chúng tôi chỉ mới áp dụng phương pháp ghép xương tự thân không có mạch máu nuôi do đây là phương pháp cơ bản nhất để áp dụng.

Về xử trí khớp giả thân xương đùi, việc xử trí vẫn còn là một thách thức trong phẫu thuật chỉnh hình do vấn đề hậu phẫu nặng nề liên quan đến gãy và lỏng plate, thiếu xương, biến dạng làm ngắn xương và nhiễm khuẩn. Chúng tôi ghép xương tự thân không có mạch máu nuôi từ mào chậu vào ổ khớp giả, sau đó kết hợp xương bằng nẹp vis khóa. Năm 2015, Maimaitiyiming và cs(3) báo cáo đã điều trị 14 bệnh nhân bị khớp giả vô khuẩn thân xương đùi với cố định bằng nẹp kép cùng với ghép xương. Các bệnh nhân có

tuổi trung bình 26,2. Thời gian trung bình từ khi tổn thương là 26,2 tháng. Tất cả các trường hợp đều liền xương mà không bị nhiễm khuẩn hoặc thất bại cổ định và thời gian trung bình cho liền xương là 5,2 tháng.

Về trường hợp cắt u đại bào màng gân đốt gần ngón I tay phải, chúng tôi phẫu thuật lần đầu cắt u xương sinh thiết. Sau đó phẫu thuật lần hai lấy xương bàn ngón III chân P không mạch máu khoảng 2cm. Lấy trọn u xương đốt gần ngón I tay P. Ghép xương vào lổ khuyết. Xuyên kim Kirschner giữ trục. Gần đây, tháng 8/2017, Dolderer và cs(4) đã hồi cứu 11 bệnh nhân được tái tạo xương lóng tay bằng ghép xương không có mạch máu nuôi từ mào xương chậu. Sau khi theo dõi từ 6 tuần đến 5 tháng, xương liền lạc sau 6

tuần và các chức năng vận động, cảm giác và sức cầm nắm của ngón tay hồi phục dần. Nếu không ghép xương khả năng phải đoạn xương.

Chúng tôi có 2 trường hợp bị vỡ mâm chày, một trường hợp cal lệch mâm chày trong P và một trường hợp gẫy kín mâm chày trong P do tai nạn giao thông. Cả hai đều được sửa trục, nâng mâm chày trong, ghép xương mào chậu. Veitch và cs(5) đã nghiên cứu trên 8 bệnh nhân được cố định gãy mâm chày bằng ghép mảnh xương tươi đông lạnh thấy kết quả tốt: chiều cao của mân chày trên phim X-quang được duy trì ở mức khá tốt (lún <2 mm) trong 7/8 bệnh nhân.

Về trường hợp khớp giả xương đòn P do tai nạn giao thông, chúng tôi khoan lòng tủy, làm mới hai đầu gãy, ghép xương xốp mào chậu. Kết hợp xương bằng nẹp 06 lổ, 06 vis. Schnetzke và cs(6) đã nghiên cứu trên 58 bệnh nhân gãy xương đòn bị khớp giả hoặc lành muộn với 25 bệnh nhân không ghép xương và 33 bệnh nhân có ghép xương mào chậu. Các bệnh nhân này được theo dõi lầu dài 8.9 ± 2.7 năm. Các tác giả nhận thấy các

bệnh nhân có ghép xương có kết quả tốt hơn trên phim X-quang và tốc độ chắc xương (consolidation) ở nhóm có ghép xương là 93,3% so với nhóm không ghép 72%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p =0,02.

KẾT LUẬN

Ghép xương có vai trò quan trọng trong phẫu thuật Chấn thương Chỉnh hình. Áp dụng điều trị trong nhiều bệnh cảnh lâm sàng. Thời gian điều trị ngắn, sớm đưa bệnh nhân trở về sinh hoạt bình thường

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Nguyễn Đức Phúc, Nguyễn Trung Sinh. “Phương pháp ghép xương tự thân và ghép xương đồng loại bảo quản khô và bảo quản ở nhiệt độ lạnh sâu”, Chấn thương chỉnh hình, Hà Nội. 2013; tr.136-139
  2. Donati D, Zolezzi C, Tomba P & Viganò A. Bone grafting: historical and conceptual review, starting with an old manuscript by Vittorio Putti, Acta Orthopaedica, 78:1, 19-25, Published online: 08 Jul 2009. http://www.tandfonline.com/loi/iort20 .
  3. Maimaitiyiming A, Amat A, Rehei A, Tusongjiang M, Li C. Treatment of the femoral shaft nonunion with double plate fixation and bone grafting: A case series of 14 patients. Injury. 2015;46(6):1102-7.

4. Dolderer JH, Geis S, Mueller-Wille R, Kelly JL, Lotter O, Ateschrang A, Prantl L, Schiltz D. New reconstruction for bone integration of non-vascularized autogenous bone graft with better bony union and revascularisation. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. Aug 2017, Volume 137, Issue 10, pp 1451–1465.

  1. Veitch SW, Stroud RM, Toms AD. Compaction bone grafting in tibial plateau fracture fixation. J Trauma. 2010 Apr;68(4):980-3.
  2. Schnetzke M, Morbitzer C, Aytac S, Erhardt M, Frank C, Muenzberg M, Studier- Fischer S, Helbig L, Suda AJ, Gruetzner PA, Guehring T. Additional bone graft accelerates healing of clavicle non-unions and improves long-

term results after 8.9 years: a retrospective study. J Orthop Surg Res. 2015 Jan 9;10:2.

NHIỄM KHUẨN LIÊN QUAN ĐẾN

VIỆC ĐẶT CATHETER NGOẠI BIÊN NGẮN HẠN

Chau Chanh Chây Sa Oanh Ni, Nguyễn Bảo Tài, Ngô Phi Nhựt Thi, Đoàn Thùy Giang, BV Nhật Tân

TÓM TẮT

Tổng số 216 người được đặt catheter ngoại biên, có 86 bệnh nhân nhiễm khuẩn, chiếm 39,8%. Các yếu tố nguy cơ: bệnh nhân nằm khoa Nội, xuất huyết tiêu hóa và đái tháo đường, thời gian nằm viện và thời gian lưu kim lâu. Các biến chứng của catheter tĩnh mạch ngoại biên là: nhiễm khuẩn tại chỗ 5,1%, nghẹt catheter 6,5%, phù tại chỗ 18,5%, đau chỗ đặt 39,8% viêm tĩnh mạch 39,4%. Kết quả cấy máu dương tính 15 trường hợp (6,9%), trong đó có 2 trường hợp nhiễm Staphylococcus aureus. Tất cả các bệnh nhân này đều ổn định khi ra viện.

Từ khóa: nhiễm khuẩn catheter, nhiễm khuẩn huyết, catheter tĩnh mạch ngoại biên.

SUMMARY. Short-term Peripheral Venous Catheter–Related Bloodstream Infections in Nhat Tan Hospital. A total of 216 patients were temporarily placed on a peripheral venous catheter with 86 patients infected, accounting for 39.8%. Risk factors: patients in the Internal Medicine Department, gastrointestinal bleeding and diabetes mellitus, long hospital stay and long catheterization. Complications of short-term peripheral venous catheters were 5.1% of local infection, 6.5% of catheter blockage, 18.5% of localized edema, 39.8% of localized pain and 39.4% of thrombophlebitis. Results of positive blood cultures were 15 cases (6.9%), including 2 cases of Staphylococcus aureus infection. All of these patients were stable at discharge.

ĐẶT VẤN ĐỀ:

Nhiễm khuẩn huyết liên quan tới việc đặt catheter vào trong lòng mạch là nguyên nhân quan trọng gây tình trạng bệnh nặng thêm và chi phí y tế quá mức, đứng hàng thứ 3 trong các nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV). Theo Hadaway(1), năm 2012, ở Mỹ có khoảng 330 triệu ống thông ngoại vi được bán hàng năm ở Mỹ. Tuy tỷ lệ có thể thấp, nhưng một ước tính gần đây báo cáo có khoảng 10.000 vi khuẩn huyết Staphylococcus aureus từ ống thông ngoại vi hàng năm ở Mỹ. Mermel(2), năm 2017, đã phân tích gộp trên PubMed và các tài liệu khác thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn đường máu liên quan đến ống thông tĩnh mạch ngoại vi là 0,18% trong tổng số 85.063 thông tĩnh mạch ngoại vi. Thông tĩnh mạch ngoại

vi ngắn hạn chiếm 6,3% và 23% cho nhiễm khuẩn đường máu bệnh viện và 23% nhiễm khuẩn đường máu liên quan đến catheter.

Đặt catheter tĩnh mạch ngoại biên ngắn hạn (CTMNBNH) là một thao tác thường gặp trong chăm sóc và điều trị. Đây là một kỹ thuật xâm lấn nên cần phải đảm bảo đúng kỹ thuật và nguyên tắc vô khuẩn(3).

MỤC TIÊU:

  • Tìm hiểu yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn huyết có liên quan CTMNBNH.
  • Khảo sát tỉ lệ viêm tại chỗ do đặt CTMNBNH theo bảng điểm VIP score.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU(3,4,5,10):

Phương tiện và kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch ngoại biên (CTMNBNH): CTMNBNH là loại ống nhựa tổng hợp có chiều dài < 8 cm, được đặt vào trong lòng tĩnh mạch ngoại biên của bệnh nhân nhằm truyền dịch, tiêm thuốc, truyền máu và các sản phẩm của máu trong một thời gian ngắn.

Kỹ thuật đặt CTMNBNH và lấy mẫu Catheter cấy:

  • Đặt catheter theo qui trình chuẩn và cố định bởi băng keo trong suốt dễ quan sát.
  • Thời gian lưu catheter: từ khi đưa kim vào đến khi rút kim ra khỏi lòng mạch.
  • Chỉ định thay kim luồn: sau 72 giờ hoặc khi có biến chứng trên lâm sàng.
  • Kim luồn sau khi rút được lấy mẫu đi cấy vi sinh theo qui trình chuẩn

Nguyên nhân NKH liên quan đến CTMNBNH:

  • Yếu tố người bệnh: suy giảm miễn dịch, phẫu thuật, sử dụng corticoid, sơ sinh non yếu, nhiễm khuẩn ngoài da hay tổn thương da hở hoặc trẻ suy dinh dưỡng.
  • Yếu tố can thiệp: Việc tuân thủ quy trình, tuân thủ vệ sinh tay, loại catheter, kỹ thuật đặt, thời gian lưu kim.
  • Vị trí đặt kim, thời điểm đặt: cấp cứu hay có kiểm soát.
  • Không đảm bảo nghiêm ngặt quy trình kỹ thuật về vô khuẩn.

Tuân thủ các biện pháp phòng ngừa biến chứng: Đảm bảo đúng kỹ thuật vô trùng, ưu tiên vị trí đặt kim ở chi trên, kiểm tra hàng ngày.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

Đối tượng nghiên cứu:

Tiêu chuẩn chọn: Tất cả những bệnh nhân điều trị nội trú ≥ 48 giờ và không có nhiễm trùng huyết khi nhập viện, có chỉ định đặt catheter tĩnh mạch ngoại biên.

Tiêu chuẩn loại: Bệnh nhân được chẩn đoán hay sốc nhiễm khuẩn ngay từ thời điểm nhập viện.

Tiêu chuẩn chẩn đoán: Viêm tĩnh mạch được quan sát bằng mắt thường dựa theo thang điểm visual infusion phlebitis score-VIP score(6). chia thành các độ sau:

Biểu hiện Độ Hướng xử trí
Không có biểu hiện lâm sàng viêm tắc

tĩnh mạch

0 Không có dấu hiệu của viêm

tĩnh mạch → Theo dõi tiếp

Có một trong các triệu chứng sau: đau

hoặc đỏ da gần vị trí đặt Catheter.

1 Có thể có dấu hiệu viêm tĩnh

mạch → Theo dõi tiếp

Có hai trong các triệu chứng sau:

□ Đau □ Đỏ da □ Sưng vị trí đặt catheter

2 Viêm tĩnh mạch giai đoạn sớm

→ Thay catheter

Tất cả các triệu chứng sau:

  • Đau dọc theo đường đi của Catheter
  • Đỏ da □ Chai cứng tĩnh mạch.
3 Viêm tĩnh mạch giai đoạn trung

bình → Thay catheter và xem xét điều trị

Tất cả các triệu chứng sau và lan tỏa

  • Đau dọc theo đường đi của Catheter □ Đỏ da
  • Chai cứng tĩnh mạch và sờ thấy đoạn

tĩnh dọc đường đi từ vị trí đặt kim.

4 Viêm tĩnh mạch tiến triển hoặc bắt đầu viêm tắc tĩnh mạch

→ Thay catheter và xem xét điều trị

Tất cả các triệu chứng sau và lan tỏa

  • Đau dọc theo đường đi của Catheter □ Đỏ da
  • Chai cứng tĩnh mạch. □ Sốt
5 Viêm tắc tĩnh mạch tiến triển

→ khởi đầu điều trị và thay catheter.

Cỡ mẫu: Dựa vào các nghiên cứu trước đây, các nghiên cứu thường dao động từ 10%- 20% nhiễm khuẩn do catheter, chúng tôi chọn tỷ lệ 15%, e được cho 0,05. Tính theo công thức sau đây được 196 trường hợp(8,14).

z2 ( p.q)

n e2

 1.962 (0.15x0.85)

0.052

 196

Ở nghiên cứu này, n được chọn 216 bệnh nhân.

Cách chọn mẫu: Bắt đầu từ 01/08 đến 30/09/2017, tất cả các bệnh nhân nằm viện bệnh viện Nhật Tân, đều được giám sát về nhiễm khuẩn catheter và được lấy mẫu cấy vi sinh. Để tránh sai số giữa những người quan sát, chúng tôi thông qua đề cương nghiên cứu và chọn một người đánh giá và 1 người kiểm tra.

Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu

Cách tiến hành nghiên cứu:

  • Xây dựng biểu mẫu thống kê: Thu thập số liệu về bệnh nhân đặt kim luồn, tuổi, giới, ví trí đặt kim, số lần đặt kim, thuốc dùng, các biến chứng xảy ra….
  • Tiến hành thu thập số liệu theo biểu mẫu: quan sát tình trạng vị trí lưu kim hàng ngày, đánh giá biến chứng, đánh giá mức độ viêm bằng mắt VIP score(6).

Xử lý thống kê: Dùng phần mềm SPSS 16.0. Dùng cross tables để phân tính các biến nhị phân. Dùng One-way ANOVA để phân tích các số trung bình. Ý nghĩa thống kê khi p

<0,05.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU:

Tổng cộng có 216 người được đặt catheter ngoại biên được nghiên cứu. Trong đó có các trường hợp không nhiễm khuẩn (130 bệnh nhân, 60,2%) và bị nhiễm khuẩn (86 bệnh nhân, 39,8%).

Về tuổi, bệnh nhân được nghiên cứu thấp nhất dưới 1 tuổi, cao nhất 96 tuổi, trung bình 39,7 ± 27,1. Trong đó nữ có tỷ lệ nhiễm khuẩn 39,5% cao hơn nam 28,4%, nhưng không khác biệt có ý nghĩa thống kê với p >0,05.

Phân tích một số biến số theo cross tables

Biến số Tổng số Số ca nhiễm

khuẩn chung

Tỷ lệ nhiễm

khuẩn chung %

χ2 p
Giới 1.825 >0,05
Nữ 121 53 43.8
Nam 95 47 34.7
Số lần đặt 0.907 >0.05
1 lần 209 82 39.2
2 lần 7 4 51.1
Khoa: so sánh nhiễm khuẩn một khoa so với số liệu chung của các khoa khác
Nội 55 30 54.5 6.682 <0.05
HSCC 26 13 50.0 1.280 >0.05
Ngoại 58 15 25.9 6.442 <0.05
Nhi 52 17 32.7 1.450 >0.05
Sản 25 11 44.0 0.207 >0.05
Vị trí đặt: so sánh nhiễm khuẩn ở vị trí này với số liệu chung của các vị trí khác
Cẳng tay 54 2 40.7 0.026 >0.05
Khuỷu tay 17 7 41.2 0.014 >0.05
Mu bàn tay 131 54 41.2 0.275 >0.05
Mu bàn chân 9 2 22.2 1.213 >0.05
Cẳng chân 6 2 33.5 0.108 >0.05
Bệnh lý
Tăng huyết áp 38 20 52.6 3.161 >0.05
Suy tim 8 5 62.5 1.784 >0.05
ĐTĐ 25 15 60.0 4.807 <0.05
Suy thận 2 2 100 3.052 >0.05
TBMMN 5 3 60.0 0.870 >0.05
Viêm phổi 6 3 50.0 0.267 >0.05
Hen phế quản 1 1 100 1.519 >0.05
COPD 2 1 50.0 0.087 >0.05
Nhồi máu cơ tim 2 0 0.0 1.335 >0.05
Xuất huyết tiêu hóa 7 6 85.7 6.360 <0.05
Viêm dạ dày 27 14 51.9 1.866 >0.05
Bệnh khác 186 71 38.2 3.208 >0.05

Ảnh hưởng của thời gian nằm viện và thời gian lưu kim

Biến số Thời gian trung bình (ngày) ± SD F P
Có nhiễm khuẩn Không nhiễm khuẩn
Thời gian nằm viện 6.1 ± 2.8 4.8 ± 2.0 13.890 <0.01
Thời gian lưu kim 64.1 ± 13.0 49.4 ± 13.3 63.859 <0.01
  1. Các tai biến của catheter tĩnh mạch
STT Tên tai biến Số ca Tỷ lệ

%

Ghi chú
1 Nhiễm khuẩn tại chỗ (chảy mủ, sưng, đỏ,

đau…)

11 5.1 2 ca Staphylococcus aureus;

1 ca Staphylococcus coagulase (-); 1 ca Pseudomonas picketti;

6 ca Citrobacter braakii; 2 ca Citrobacter preundii;

1 ca Burkolderia gladioti;

2 Nghẹt catheter 14 6.5
3 Phù tại chỗ 40 18.5
4 Đau chỗ đặt catheter 86 39.8
5 Phân độ viêm tĩnh mạch Độ 1

Độ 2

Độ 3

Độ 3

85

52

31

2

1

39.4

24.1

14.4

0.9

0.5

1 ca Escherichia coli; 1 ca Enterobacter spp.
6 Kết quả cấy dương tính 15 6.9

BÀN LUẬN:

Tổng số 216 người được đặt CTMNBNH, có 86 bệnh nhân nhiễm khuẩn, chiếm 39,8%. tuổi thấp nhất dưới 1 tuổi, cao nhất 96 tuổi, trung bình 39,7±27,1. Nữ có tỷ lệ nhiễm khuẩn 53,0% cao hơn nam 47,0%, nhưng không khác biệt có ý nghĩa thống kê với p >0,05. Số catheter được đặt: chỉ có 7 trường hợp được đặt 2 catheter, số ca nhiễm 4/7 chiếm 51,1%, nhưng không khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Về tình trạng nhiễm khuẩn catheter của các khoa thì chỉ có khoa nội có tỷ lệ nhiễm khuẩn cao nhất với 54,5% và khoa ngoại thấp nhất với 25,9%, khác biệt có ý nghĩa thống kê so với tình trạng nhiễm khuẩn chung, với p <0,05. Điều này là do khoa Nội có nhiều bệnh mạn tính nên thường nằm lâu trong khi đó khoa ngoại triển khai mạnh kỹ thuật mổ nội soi nên có thời gian nằm viện ngắn hơn.

Về vị trí đặt, có tất cả 5 vị trí: cẳng tay, khuỷu tay, mu bàn tay, mu bàn chân và cẳng chân. Các vị trí này không gây nhiễm khuẩn có ý nghĩa thống kê. Về bệnh lý chỉ có xuất huyết tiêu hóa và đái tháo đường có tỷ lệ nhiễm khuẩn cao lần lượt là 85,7% và 60,0%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Các bệnh nhân đái tháo đường và xuất huyết tiêu hóa thường nằm lâu và sức chống đỡ của cơ thể kém.

Nhiễm khuẩn catheter ngoại vi chịu ảnh hưởng chặt chẽ bởi thời gian nằm viện (6.1

± 2.8 so với 4.8 ± 2.0) và thời gian lưu kim (64.1 ± 13.0 so với 49.4 ± 13.3), p <0,01, cho thấy bệnh nhân nằm lâu và thời gian lưu kim càng lâu thì nhiễm khuẩn càng cao.

Kết quả cấy máu dương tính

Ngô Đình Trung và cs(7) nghiên cứu về khuẩn lạc của đặt catheter tĩnh mạch trung ương trên 69 bệnh nhân được điều trị ở đơn vị hồi sức tích cực ở bệnh viện 108 thì thấy các khuẩn lạc mọc cao nhất ở điểm đặt catheter với 23,2%, ở hub 8,7% (đầu tận của catheter tĩnh mạch trung ương nối với dòng máu) và ở đầu catheter 7,2%. Các tỷ lệ này tăng cùng với thời gian đặt catheter.

Thái Đức Thuận Phong và cs(8) tỷ lệ nhiễm khuẩn tại chỗ là 8%, nghiên cứu của Vandenbos và cs(9) là 2,35%, trong nghiên cứu của chúng tôi là 5,1%. Các biến chứng khác của catheter tĩnh mạch của chúng tôi là nghẹt catheter 6,5%, phù tại chỗ 18,5% đau

tại chỗ là 39,8%. Về phân độ viêm tĩnh mạch trong nghiên cứu của chúng tôi: độ 1 24,1%, độ 2 14,4%, độ 3 0,9% và độ 4 0,5%. Không có độ 5.

Mermel(2) nghiên cứu nhiễm khuẩn liên quan đến catheter thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter ngoại vi ngắn hạn là 6.3% thời gian lưu kim kéo dài làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn theo đường máu cũng thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi là 6.9%.

Về các tai biến của catheter tĩnh mạch:

Nhiễm khuẩn tại chỗ chiếm 3,2%, viêm tĩnh mạch 37,5%, nhiễm khuẩn huyết 6,9% với kết quả nuôi cấy (+) 15 trường hợp. Theo bệnh viện Ba Vì(12), các số liệu này lần lượt là 11,54%, 51% và 0%. Điều này cho thấy nhiễm khuẩn tại chỗ và viêm tĩnh mạch trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nhưng nhiễm khuẩn huyết lại chiếm 6,9% trong khi ở bệnh viện Ba Vì không có trường hợp nào, có thể do Ba Vì không cấy máu các trường hợp này.

Về các vi khuẩn được phát hiện

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 15 vi khuẩn được phát hiện, tỷ lệ 6.9%. trong khi nghiên cứu của Thái Đức Thuận Phong chỉ phát hiện được 3 trường hợp chiếm 1.7% (1 ca Enterobacter, 2 ca Staphylococcus coagulase (-))(8).

Có 2 trường hợp phát hiện tụ cầu vàng trong máu. Và một trường hợp Staphylococcus coagulase (-) là vi khuẩn thường trú ở da và niêm mạc, nhưng có thể gây nhiễm khuẩn bệnh viện, hay gặp sau phẫu thuật chấn thương chỉnh hình. Theo báo cáo của Austin và cs(13) vào năm 2016, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết Staphylococcus aureus trong CTMNV là 7,6% (34/445). Theo Trinh và cs(15) tỷ lệ vi khuẩn huyết Staphylococcus aureus là 0,07 vi khuẩn huyết cho 1000 catheter-ngày với thời gian trung bình đặt catheter là 3 ngày, thấp hơn so với báo cáo của Maki và cs(14) 0,2-0,7 vi khuẩn huyết cho 1000 catheter-ngày. Nhiễm khuẩn huyết Staphylococcus aureus dễ đe dọa mạng sống. Ngoài ra còn có các vi khuẩn khác nhiều nhất là 6 ca Citrobacter braakii và 2 ca Citrobacter preundii. Các vi khuẩn khác chí có một trường hợp: Ralstonia (Pseudomonas picketti), Burkolderia gladioti, Escherichia coli, Enterobacter group. Đây là các vi khuẩn thường không gây bệnh, nhưng có thể gây bệnh trong một số trường hợp đặc biệt. Các bệnh nhân trong nghiên cứu này đều ổn định khi ra viện.

KẾT LUẬN

Nhiễm khuẩn do đặt catheter ngoại biên ngắn hạn chiếm 39,8% với nhiều yếu tố nguy cơ. Tuy nhiên tình trạng nhiễm khuẩn này thường nhẹ và các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều ổn định khi ra viện.

THAM KHẢO

  1. Hadaway L. Short peripheral intravenous catheters and infections. J Infus Nurs. 2012 Jul- Aug;35(4):230-40.
  2. Mermel LA. Short-term Peripheral Venous Catheter–Related Bloodstream Infections: A Systematic Review. Clinical Infectious Diseases, 09 August 2017. https://doi.org/10.1093/cid/cix562
  3. Bộ y tế, Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết trên bệnh nhân đặt catheter trong lòng mạch (ban hành kèm theo quyết định số: 3671/QĐ- BYT ngày 27 tháng 9 năm 2012 của Bộ Y tế).
  4. CDC Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011. http://www.vipscore.net/wp-content/uploads/2012/04/002-IV3000-A4-score-and-vein- card.pdf
  5. O’Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, Gerberding JL, Heard SO, Maki DG, Masur H, McCormick RD, Mermel LA, Pearson ML, Raad II, Randolph A, Weinstein RA. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, DC,August 9, 2002/ 51(RR10);1-26.
  6. Visual Infusion Phlebitis Score – VIP score. http://www.vipscore.net/wp- content/uploads/2012/04/
  7. Ngô Đình Trung; Lê Xuân Dương; Nguyễn Thái Cường; Lương Ngọc Quỳnh. Nghiên cứu tình trạng nhiễm khuẩn catheter tại khoa hồi sức tích cực Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Y Dược lâm sàng 2012, số 4, tr 14-18.
  8. Thái Đức Thuận Phong, Nguyễn Văn Thà, Trần Huy Giang, Bùi Hữu Minh Trí. Khác sát tỉ lệ viêm tại chổ do đặt Catheter tĩnh mạch ngoại biên tại khoa Hồi Sức Cấp Cứu BVTM AN GIANG 4-10/2011
  9. Vandenbos f, basara, tempesta s, et al. Relevance and complications of intravenous infusion at the emergency unit at nice university hospital. j infect. 2003;46(3):173-176. 19.
  10. Nguyễn Ngọc Rạng, Huỳnh Thị Mỹ Thanh, Mai Nhật Quang, Lê Thị Tuyết Nga và Lý Thị Bích Hồng. Có nên thay kim luồng tĩnh mạch ngoại biên mỗi 72 giờ? Bệnh viện An Giang.
  11. Trịnh Văn Hạnh, Lưu Thị Bích Thuỷ, Đặng Văn Thức, K.Hồi sức Ngoại khoa – BV Nhi Trung Ương. Nghiên cứu tình trạng nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm tại khoa hồi sức ngoại – BV Nhi Trung Ương. http://www.benhvien103.vn/vietnamese/nghien-cuu-tinh- trang-nhiem-khuan-catheter-tinh-mach-trung-tam-tai-khoa-hoi-suc-ngoai-bv-nhi-trung- uong/1399/
  12. Bệnh viện Ba Vì. Đánh giá tình trạng lưu kim luồn tĩnh mạch ngoại biên trên những bệnh nhân nội trú tại khoa nhi, bệnh viện đa khoa huyện Ba Vì năm 2014.
  13. Austin ED, Sullivan SB, Whittier S, Lowy FD, Uhlemann AC. Peripheral Intravenous Catheter Placement Is an Underrecognized Source of Staphylococcus aureus Bloodstream Infection. In Open Forum Infectious Diseases. 29 March 2016. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC4867656/pdf/
  14. Maki D, Kluger D, Crnich C. The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices: a systematic review of 200 published prospective studies. Mayo Clin Proc. 2006; 81(9):1159-1171.
  15. Trinh TT, Chan PA, Edwards O, et al. Peripheral venous catheterrelated Staphylococcus aureus bacteremia. Infect Control Hosp Epidemiol. 2011;32(6):579.

ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN DO ACINETOBACTER TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG

Phạm Ngọc Kiếu, Nguyễn Huỳnh Bích Phượng, Nguyễn Trung Bình

TÓM TẮT

Giới thiệu: Viêm phổi bệnh viện (VPBV) do Acinetobacter spp là một thách thức lớn cho các nhà lâm sàng trong nước và trên thế giới, hậu quả của nó dẫn đến thời gian nằm viện kéo dài, tăng chi phí điều trị và tăng tỷ lệ tử vong.

Phương pháp: nghiên cứu hồi cứu cắt ngang mô tả. Đối tượng gồm tất cả bệnh nhân được điều trị tại khoa Hồi Sức tích cực BVĐKTT An Giang từ tháng 01/2017 đến tháng 08/2017 được chẩn đoán là VPBV, có kết quả cấy bệnh phẩm dương tính với Acinetobacter và được làm kháng sinh đồ.

Kết quả: 84 bệnh nhân được chọn tại khoa Hồi sức, mẫu bệnh phẩm bao gồm: đàm 67 mẫu (79,8%),máu 17 mẫu (20,2%). Acinetobacter spp phân lập được chiếm tỷ lệ 16%, đề kháng với hầu hết kháng sinh hiện có trên 60%, Colistin là kháng sinh duy nhất còn nhạy 100%. Các yếu tố như tuổi trên 60, Creatinine tăng, điểm APACHE II cao, PaO2/FiO2 thấp và thời gian thở máy kéo dài là những yếu tố nguy cơ có giá trị tiên đoán độ nặng và tử vong.

Kết luận: VPBV do Acinetobacter baumanii tại khoa Hồi sức BV An Giang chiếm tỷ lệ 16% , là vi khuẩn kháng với nhiều loại kháng sinh với tỷ lệ cao (betalactam > 60%, carbapenem 45,2%, quinolone 84,5%). Riêng Colistin còn nhạy 100%. Tỷ lệ tử vong trong viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter là 60,7%.

ABSTRACT

HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA CHARACTERICTIS DUE TO ACINETOBACTER AT ICU DEPARTMENT AN GIANG HOSPITAL

Bacground: Hospital acquired pneumonia (HAP) due to Acinetobacter baumannii is the great challenge for clinicians in Vietnam as well as in the world. The results of HAP will lead to prolong the length of hospital stay, increase cost of treatment and increase case fatality.

Methods: A cross sectional, descriptive, retrospective study was carried out at ICU department from 01/2017 to 08/2017 on hospitalized patients who discharged with

diagnosis of HAP due to A.baumannii confirmed by positive culture to evaluate the patterns of infection and the antimicrobial resistances.

Results: 84 patients was included at the department ICU of An Giang hospital, the specimens were isolated including 67 samples (79,8%) of sputum, 17 samples (20,2%) of blood cultures. Isolated strains 16% of Acinetobacter spp was highly resistant to available antimicrobials (betalactam over 60%, carbapenem 45,2%, quinolone >84%), but are still 100% susceptible with colistin. Risk factors related to severity and mortality consisted of age > 60 years old, Creatinine increased, high APACHE II score, low PaO2/FiO2 and long ventilation time.

Conclusion: HAP due to A. baumannii 16% at the ICU Department is MDR.

(betalactam > 60%, carbapenem 45,2%, quinolone 84,5%).Colistin 100% susceptible.

Mortality 60.7%.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là một trong những nguyên nhân gây tỉ lệ tử vong cao. VPBV là biến chứng nhiễm khuẩn nặng, tác động xấu đến kết quả điều trị, gia tăng dòng vi khuẩn (VK) đề kháng kháng sinh (KS). VPBV đặc biệt là viêm phổi có liên quan đến thở máy là biến chứng thường gặp ở các bệnh nhân tại khoa săn sóc tích cực, làm kéo dài thời gian nằm viện cũng như làm tăng nguy cơ tử vong trên các bệnh nhân nặng. Tại Việt Nam, năm 2017 trong báo cáo của Truờng Đại học Y Hà Nội tỷ lệ viêm phổi bệnh viện do nhiễm Acinetobacter spp. 25,7% [10], riêng ở bệnh viện Bạch Mai là 42% [9], ở Chợ Rẫy là 67% [15]. Acinetobacter baumannii đề kháng cao với tất cả các kháng sinh thường dùng trong điều trị với tỷ lệ đề kháng trên 60% ngoại trừ kháng sinh Colistin có tỷ lệ đề kháng thấp hơn.

Tại Hoa Kỳ viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter baumannii năm 1997 là 8,1%, năm 2007 là 51,25% [17]. Tỉ lệ tử vong từ 47 – 65%, là nguyên nhân làm tăng số ngày nằm viện từ 10 đến 15 ngày và tăng chi phí hơn 50.000 USD /bệnh nhân

Việc sử dụng kháng sinh phải phù hợp với tình hình vi khuẩn hiện tại của từng địa phương. Nhằm nâng cao khả năng điều trị thành công viêm phổi bệnh viện nên chúng tôi thực hiện “Đặc điểm viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter spp tại khoa Hồi sức BVĐKTT An Giang”. Nhằm mục tiêu:

  • Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi do Acinetobacter.
  • Xác định các yếu tố nguy cơ của VPBV do Acinetobacter .
  • Xác định tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Acinetobacter tại khoa Hồi sức tích cực BVĐKTTAG.

ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

    1. Đối tượng NC

Tiêu chuẩn chọn bệnh:

Tất cả BN vào điều trị tại khoa HSTC, BVĐKTT An Giang từ tháng 01/2017 – 08/2017. Sau khi nằm viện hơn 48 giờ và có các dấu hiệu được chẩn đoán VPBV theo tiêu chuẩn NNISS CDC 2008 bao gồm các biểu hiện sau: sốt hơn 380C,Tăng tiết đàm mủ hay thay đổi tính chất đàm. Bạch cầu < 4.000 hoặc >12.000 tế bào/mm3, X-Quang phổi có thâm nhiễm mới hay tiến triển. Phân lập được vi khuẩn trong đàm, dịch hút qua nội khí quản và máu .

Tiêu chuẩn loại trừ: BN được chẩn đoán viêm phổi mắc phải trong cộng đồng, nhiễm HIV/AIDS, lao phổi đang điều trị.

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế NC: Nghiên cứu hồi cứu cắt ngang mô tả.

Xử lý số liệu: Các biến định lượng được thống kê bằng giá trị trung bình, độ lệch chuẩn sử dụng Two-tailed Student’s t test, Các biến phân loại được đánh giá bằng cách sử dụng Chi-square test, nếu các giá trị nhỏ sẽ được hiệu chỉnh bằng Fisher’s exact test, khi giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê với khoảng tin cậy 95%. Phần mềm thống kê SPSS 22 được sử dụng.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

  1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Từ 01/2017 – 08/2017, có 84 BN đủ tiêu chẩn viêm phổi bệnh viện đưa vào nghiên cứu. Tuổi trung bình là 67,17 tỷ lệ nam cao nữ là 1,15 lần, các bệnh nền góp phần tăng tỷ lệ tử vong là bệnh thận mạn tính, đái tháo đường, nhiễm khuẩn huyết, tai biến mạch máu não, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) và bệnh gan mật. Mẫu cấy dương tính phần lớn tử đàm và dịch hút khí quản (79,8%), còn lại là máu (20,2%). Tỷ lệ Acinetobacter dương tính là 16%, trong đó A. baumannii 96%. Hầu hết đều có sốt, suy hô hấp, bạch cầu tăng và giảm oxy trong máu nặng.

Bảng 1: Đặc điểm chung cuả nhóm nghiên cứu

Biến số n=84 Tỷ lệ (%)
Tuổi (TB±SD) 67,17 ± 18.1
Nam /Nữ 45/39 1,15
Bệnh nền Suy thận mạn 21 25
Đái tháo đường 18 21,4
Sốc nhiễm trùng 17 20,2
TBMMN 11 13,1
COPD 9 10,7
Gan mật 8 9,8
Bệnh phẩm Cấy đàm 67 79,8
Cấy máu 17 20.2
Tử vong 51/84 60,7

Nhận xét: Tất cả đều có bệnh nền, đứng đầu là suy thận mạn kế đến là đái tháo đường, sốc nhiễm trùng. Cấy đàm chiếm tỷ lệ cao 79,8%, cấy máu 20,2%. Tỷ lệ tử vong 60,7%.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Biến số Trung bình ± SD
Điểm APACHE II 24,12 ± 4,8
Điểm SOFA 7,93 ± 2,0
Nhiệt độ 38,2 ± 0,6
Glasgow 11,9 ± 2,6
Nhịp thở 28,4 ± 2,2
Bạch cầu 17.847 ± 5.804
CRP 84,3 ± 70
Thời gian thở máy (ngày) 7,58 ± 6,94
Thời gian nằm viện (ngày) 15,4 ± 7,0

Nhận xét: Tất cả các chỉ số tiên lượng độ nặng và tử vong đều ở mức khá cao.

Đặc điểm các yếu tố nguy cơ

Bảng 3: Đặc điểm các yếu tố nguy cơ giữa hai nhóm

Biến số Nhóm sống n=33 Nhóm tử vong n=51 p
Tuổi 66 ± 17 67,9 ± 15,6 0,6
Glasgow 12,2± 2,8 11,6 ± 2,5 0,3
Creatinin 167 ±11 279 ± 198 0,02
PaO2/FiO2 188 ± 69 148 ±18 0,003
Điểm APACHE II 22,3 ± 4,9 25,2 ± 4,4 0,01
Đặt lại NKQ 44 40 0,29
Hút thuốc 43 41 0,3
Thời gian thở máy 5,5 ± 3,09 9,84 ± 6,8 0,00
Thời gian nằm viện (ngày) 14,5 ± 6,2 16,27 ± 8,1 0,2

Nhận xét: Các yếu tố nguy cơ như Creatinin tăng, PaO2/FiO2 giảm, Điểm APACHE II cao, Thời gian thở máy dài, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm sống và nhóm tử vong.

Mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

100

91.7

90

84.5

88.1

82.1

84.5

80

73.8

70

64.3

61.9

65.5

61.9

60

52.4

51.2

50

45.2

38.3

40

30

20

10

0

0

Biểu đồ 1: Mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

7- Sử dụng kháng sinh ban đầu so với kháng sinh đồ

Bảng 3. Sử dụng kháng sinh ban đầu so với kháng sinh đồ

Nhóm Sống Tử vong
Phù hợp 29% 27,4%
Phù hợp 50% 15% 13,7%
Không phù hợp 66% 59%
Tổng 100% 100%

Nhận xét: Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm so với kết quả kháng sinh đồ phù hợp với tỷ lệ rất thấp 29% cho nhóm sống và 27,4% cho nhóm tử vong.

BÀN LUẬN

Qua 84 trường hợp viêm phổi bệnh viện có cấy bệnh phẩm dương tính, chúng tôi nhận thấy:

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi do Acinetobacter spp cũng giống như các viêm phổi do tác nhân khác phần lớn đều có sốt, giảm trí giác, khó thở ho khạc đàm, bạch cầu tăng, CRP tăng.

Trong tổng số 524 mẫu cấy dương tính, có 84 mẫu Acinetobacter spp chiếm tỷ lệ 16%. Kết quả này tương đồng với hầu hết các nghiên cứu trong nước: Trần Văn Ngọc là 10,3% [1], Nguyễn Thị Ngọc Bé (17,2%) [2]. BV Nguyễn Tri Phương 55,6% [5], BV

Chợ Rẫy 61% [14], BV Bạch Mai 40% [9], BV Nhân dân Gia Định 69,3% [8]. Nguyên nhân có thể do thực trạng vi khuẩn tại địa phương, hoặc do điều kiện thiết bị chưa đáp ứng yêu cầu.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, trên 84 mẫu cấy dương tính với Acinetobacter spp. thì có 80 mẫu là Acinetobacter baumannii và chiếm tỷ lệ cao nhất là 96%, trong khi các Acinetobacter khác chỉ chiếm một tỷ lệ rất thấp 4% (4/84). Do đó kết quả khảo sát các đặc tính liên quan với các Acinetobacter khác này sẽ không có ý nghĩa thống kê, do cỡ mẫu quá thấp (4 ca). Vì vậy chúng tôi chỉ phân tích các kết quả về sau có liên quan với Acinetobacter baumannii. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của Bùi Nghĩa Thịnh và cộng sự (2010), “Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn tại khoa hồi sức tích cực và chống độc bệnh viện Cấp Cứu Trưng Vương”[13], tác giả cũng chỉ báo cáo về tỷ lệ nhiễm Acinetobacter baumannii và tính đề kháng kháng sinh của chúng mà không đề cập đến các Acinetobacter khác.

Vi khuẩn đề kháng kháng sinh ngày càng tăng là thực trạng không thể tránh khỏi dưới áp lực chọn lọc của kháng sinh trong thời đại ngày nay. Trong nghiên cứu của chúng tôi, vi khuẩn Acinetobacter baumannii đã kháng với hầu hết các kháng sinh nhóm β-lactam với tỷ lệ đề kháng đều trên 60%, kể cả Imipenem 45,2%. Kết quả này ít hơn nhiều so với tác giả Nguyễn Văn Thuận nghiên cứu tại Chợ Rẫy 2014 tỷ lệ kháng với Cephalosporin thế hệ 3 là 92%, Carbapenem 85% [15], nghiên cứu của tác giả Hà Tấn

Đức vi khuẩn kháng Cephalosporin thế hệ 3 là 82%, Carbapenem 65% [6]. BV Nguyễn Tri Phương 85% [5], tác giả Nguyễn Đạt Anh 50% [9], Lê Bảo Huy 88,6% [4].

Đối với các kháng sinh họ Aminoglycoside, Acinetobacter baumannii cũng đề kháng với tỷ lệ khá cao, trong đó kháng Gentamicin 61,9%, Amikacin 38,8%. Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Văn Thuận 38% [15], nghiên cứu của Bùi Nghĩa Thịnh 39,8 [13] tại bệnh viên Cấp Cứu Trưng Vương.

Trong nghiên cứu chúng tôi tỷ lệ đề kháng của Acinetobacter baumannii với kháng sinh nhóm Fluoroquinolone mà cụ thể là Levofloxacine 84,5%, tương đồng với nghiên cứu của Vũ Huỳnh Nga 98,2% [14]; Bùi Nghĩa Thịnh 87,5% [13], và nghiên cứu của Nguyễn Phú Hương Lan là 83% [12].

Điều đáng chú ý là Acinetobacter baumannii chưa đề kháng với kháng sinh nhóm polymyxin mà cụ thể là Colistin, nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 0%, tác giả Nguyễn Phú Hương Lan là 0% [12]. Nguyễn Văn Thuận 0% [15]; Vũ Huỳnh Nga Bệnh viện Chợ Rẫy là 0,52% [14].

Tỷ lệ tử vong VPBV trong nghiên cứu của chúng tôi là 60,7%. Tác giả Emine Alp tỷ lệ tử vong VPBV 65%[18]. BV Nguyễn Tri Phương 65%[5], Lê Bảo Huy 61%[4] .

Sử dụng KS ban đầu so với kháng sinh đồ, trong nhóm tử vong sử dụng đúng chỉ đạt 27,4%, đúng phân nữa 13,7% còn lại 59% sử dụng sai hoàn toàn với kháng sinh đồ. Còn trong nhóm sống lần lượt là 29%, 15% và 66% cho thấy tầm quan trọng của viêc cấy bệnh phẩm làm kháng sinh đồ sớm để xác định nguyên nhân từ đó đưa ra loại kháng sinh thích hợp đạt hiệu quả tốt, rút ngắn được ngày điều trị.

KẾT LUẬN

Qua khảo sát 84 bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter spp tại khoa Hồi sức bệnh viên ĐKTT An Giang từ 01/2017 đến 08/2017, chúng tôi có kết luận sau:

Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tương tự như viêm phổi nặng do các tác nhân khác.

Các yếu tố nguy cơ giúp tiên lượng độ nặng và tỷ lệ tử vong gồm: creatinin tăng, PaO2/FiO2 thấp, Điểm APACHE II cao, Thời gian thở máy dài.

Tỷ lệ nhiễm Acinetobacter spp là 16%. Đề kháng cao với hầu hết các kháng sinh họ

β-lactam > 60%, Aminoglycoside 38,3%, Fluoroquinolone 84,5%. Đặc biệt carbapenem

>45%. Tuy nhiên còn nhạy 100% với Colistin.

Tỷ lệ tử vong trong viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter là 60,7%.

KIẾN NGHỊ

  • Xác định chẩn đoán sớm (cấy bệnh phẩm làm kháng sinh đồ), sử dụng KS đúng và đủ liều, ưu tiên phối hợp với Colistin.
  • Sử dụng kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm nên dựa vào tình hình nhiễm khuẩn và đề kháng KS của địa phương.
  • Tiếp tục thực hiện tốt công tác phòng ngừa NKBV theo khuyến cáo của CDC.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Trần Văn Ngọc (2010) Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện và phương pháp điều trị thích hợp trong giai đoạn hiện nay. Y Học TP Hồ Chí Minh 2010;12 (phụ bản số1, chuyên đề nội khoa) tr 6-12.
  2. Nguyễn Thị Ngọc Bé (2004) Khảo sát tác nhân gây viêm phổi bệnh viện; luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y dược TPHồ Chí Minh.
  3. Vương Thị Nguyên Thảo, (2010). Khảo sát tình hình viêm phổi bệnh viện tại khoa săn sóc đặc biệt BV Chợ Rẫy; luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y dược TP HCM.
  4. Lê Bảo Huy, Lê Đức Thắng. (2012) Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh và tình hình khángkháng sinh ở bệnh nhân lớn tuổi viêm phổi liên quan thở máy tại khoa hồi sức cấp cứu. Y Học TP. Hồ Chí Minh Tập 16 Phụ bản của Số 1 2012.
  5. Hà Tấn Đức. (2011) Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy và viêm phổi liên quan chăm sóc ý tế tại khoa HSTC BVĐK Trung ương Cần Thơ.
  6. Ngô Thanh Bình, Nguyễn Văn Khôi. (2013) Phân tích các yếu tố nguy cơ gây viêm phổi bệnh việntại khoa hồi sức tích cực, bệnh viện Khánh Hòa. Y Học TP. Hồ Chí Minh Tập 17 Phụ bản của Số 1.
  7. Trần Minh Giang, Trần Văn Ngọc. (2010) Viêm phổi thở máy và đề kháng kháng sinh tại khoa săn sóc đặc biệt Bệnh viện nhân dân Gia Định.
  8. Trần Hữu Thông, Nguyễn Đạt Anh. (2012) Căn nguyên gây viêm phổi liên quan thở máytại khoa cấp cứu và hồi sức tích cực BV Bạch mai. TCNCYH 80 (3) – 2012.
  9. Nguyễn Hoài Anh, Ngô Quý Châu. Đặc điễm lâm sàng và vi khuẩn ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện. TCNCYH 73 (2) – 2011.
  10. Nguyễn Phú Hương Lan và cộng sự (2012). Khảo sát mức độ đề kháng kháng sinh

của Acinetobacter và Pseudomonas phân lập tại bệnh viện Nhiệt Đới năm 2010. Thời sự y học 3/2012: 9-12.

  1. Bùi Nghĩa Thịnh, Phạm Anh Tuấn và cộng sự (2010), “Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn tại khoa hồi sức tích cực và chống độc bệnh viện Cấp Cứu Trưng Vương từ 1/1/2010 đến 30/6/2010”. Báo cáo hội nghị khoa học bệnh viện Cấp Cứu Trưng Vương 2010.
  2. Vũ Quỳnh Nga. Đặc điểm nhiễm khuẩn Acinetobacter baumannii ở bệnh nhân viêm phổi thở máy tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện chợ rẫy. 2012. Y Hoc TP. Ho Chi Minh Vol. 17
  3. Nguyễn Văn Thuận, Lê Quốc Hùng. Nhiễm khuẩn bệnh viện do acinetobacter baumannii tại khoa bệnh nhiệt đới. Bệnh viện chợ rẫy năm 2012. Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 – Supplement of No 3 – 2014: 66-69
  4. Ayan M, Durmaz R, Aktas E, Durmaz B. Bacteriological, clinical and epidemiological characteristics of hospital acquired Acinetobacter aumannii infection in a teaching hospital. J Hosp Infect. 2013;54:39–45
  5. American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America: Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J RespirCrit Care Med 2005, 171:388–416.
  6. Emine Alp, Muhammet Güven. Incidence, risk factors and mortality of nosocomial pneumonia inIntensive Care Units: A prospective study. Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials 2004, 3:17 doi:10.1186/1476-0711-3-17.

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG LƯNG – THẮT LƯNG BẰNG LỐI SAU TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG

BSCKII. Nguyễn Triết Hiền. BSCKI. Nguyễn Tấn Đạt.

TÓM TẮT

Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của chấn thương cột sống bản lề lưng và thắt lưng.Đánh giá kết quả phẫu thuật chấn thương cột sống lưng – thắt lưng bằng lối sau.

Phương pháp: Tiến cứu mô tả cắt ngang 25 bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương cột sống lưng và được phẫu thuật bằng đường mổ lối sau tại Bệnh Viện đa khoa trung tâm An Giang từ tháng 5/2013 đến tháng 05/2017.

Kết quả: 25 bênh nhân phẩu thuật có tuổi trung bình là 34,23 ± 2,34 tuổi, nam chiếm 72%, nữ chiếm 28%. Đa số bệnh nhân ở độ tuổi lao động (26-50 tuổi) chiếm 88%. Nguyên nhân thường gặp là tai nạn lao động (19 bệnh nhân) chiếm 76%. Vị trí tổn thương thường gặp là đốt sống L1 (16 bệnh nhân) chiếm 68% .

Đánh giá kết quả cải thiện trên lâm sàng theo Frankel. Kết quả sớm khi ra viện, rất tốt 80%, tốt 16%, trung bình 4%, kém (0%) và tái khám lại sau 06 tháng rất tốt 88%, tốt 8%, trung bình 4%, kém 0%

Kết luận: Tuy số lượng phẫu thuật chưa nhiều nhưng kết quả điều trị giúp cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân và là sự phát triển các kỹ thuật của bệnh viện trong tương lai.

ABSTRACT

Objective: Clinical and radiology features of spinal cord injury to the thoracolumbar and lumbar.Evaluating the results of surgical treatment spinal cord injury to the lumbar and waist by posterior approach

Methods:Descriptive study cross sectional of 25 patients was diagnosed spinal cord injury to the thoracolumbar and lumbar were surgical treated by posterior approach at An Giang central general hospital from 5/2013 to 5/2017

Results: 25 surgical patients have mean age 34,23 ± 2,34, male 72%, female 28%. labours(26-50) are 88% with hard working reason. Cause: labour accident 76%. The common positions are L1 vertebrae (68%)

According to evaluation of clinical improvement with early result before coming out of hospital are very good (80%), good (16%), average (4%), bad (0%); followup examination after 6 months are very good (88%) good (8%), average (4%) and bad (0%).

Conclusion: Although the number of surgeries is small, the results of the treatment will improve the quality of life for patients and the development of future hospital techniques.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương cột sống (CTCS) lưng – thắt lưng chiếm 70% CTCS, là một loại tổn thương nặng nề của bệnh lý chấn thương nói chung và cột sống nói riêng, do nhiều nguyên nhân gây nên, có thể để lại di chứng nặng nề và gây tàn phế suốt đời do những biến chứng tổn thương thần kinh không được cấp cứu và điều trị kịp thời.

Những năm gần đây, sự tiến bộ của y học (chuyên ngành phẫu thuật thần kinh, chẩn đoán hình ảnh, phục hồi chức năng…) và các ngành kỹ thuật hỗ trợ (dụng cụ, trang thiết bị phẫu thuật…) đã đem lại cho bệnh nhân CTCS một triển vọng tươi sáng hơn.. Tại Việt Nam, trước đây, kỹ thuật này chỉ được thực hiện tại các bệnh viện ở thành phố lớn như: Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh.

An Giang, trước năm 2012 tất cả các bệnh nhân bị chấn thương cột sống, bệnh lý cột sống có chỉ định phẫu thuật đều phải chuyển lên tuyến trung ương điều trị. Xuất phát từ nhu cầu thực tế, bức thiết, cần nghiên cứu điều trị loại bệnh lý này, nhằm kịp thời cứu sống người bệnh, hạn chế biến chứng, di chứng có thể xảy ra do tổn thương mất vững cột sống.

Từ tháng 5/2013 Khoa Chấn thương chỉnh hình – Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang đã thực hiện phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống lưng – thắt lưng bằng lối sau. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài với 2 mục tiêu:

  • Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của chấn thương cột sống bản lề lưng thắt lưng và thắt lưng.
  • Đánh giá kết quả của phẫu thuật.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng:

  • Tất cả bệnh nhân bị chấn thương cột sống lưng – thắt lưng được điều trị phẫu thuật tại Khoa Chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang từ 5/2013 – 5/2017.
  • Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân < 14 tuổi

+ Những bệnh nhân đa chấn thương, các dấu hiệu sinh tồn không đảm bảo cho cuộc phẫu thuật.

+ Bệnh nhân mắc các bệnh mãn tính không cho phép phẫu thuật.

Phương pháp nghiên cứu:

  • Tiến cứu mô tả cắt ngang.
  • Thu nhập số liệu theo mẫu bệnh án gồm phần hành chính, triệu chứng lâm sàng,hình ảnh Xquang và CT.Scanner, điều trị phẫu thuật, tai biến, biến chứng, thời gian nằm viện, tình trạng xuất viện, tái khám theo dõi sau phẫu thuật.
  • Xử lý số liệu theo phần mềm thống kê SPSS 18.0
    1. Chỉ định mổ: Gãy không vững theo phân loại Denis
      • Gãy cột giữa.
      • Gãy cột sau.
      • Hoặc gập góc > 150

Kỹ thuật mổ:

      • Gây mê nội khí quản.
      • Bệnh nhân nằm sấp.
      • Đường mổ lối sau.
      • Nắn chỉnh.
      • Xác định chân cung, bắt vít cố định vững chắc.
      • Mở cung sau giải phóng chèn ép tủy.
      • Dùng C.arm kiểm tra trong quá trình phẫu thuật.
      • Đặt ống dẫn lưu, khâu vết mổ 3 lớp.

Đánh giá kết quả:

Khi ra viện , sau 3 tháng, sau 6 tháng dựa vào kết quả chụp X quang kiểm tra sau phẫu thuật và đánh giá sự hồi phục thần kinh theo Frankel.

  • Rất tốt: X quang cột sống hết di lệch, cột sống cố định vững chắc, tổn thương thần kinh hồi phục hoàn toàn.
  • Tốt: X quang cột sống hết di lệch, cột sống cố định vững chắc, tổn thương thần kinh hồi phục gần hoàn toàn, có tiến bộ hơn so với trước mổ.
  • Trung bình: X quang cột sống còn di lệch, cột sống cố định vững chắc, tổn thương thần kinh không cải thiện hoặc còn di chứng.
  • Kém: X quang cột sống còn di lệch, cột sống cố định không vững, tổn thương thần kinh không cải thiện hoặc còn di chứng.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .

Đặc điểm về tuổi, giới tính, nghề nghiệp và nguyên nhân . Bảng: Tuổi, giới tính, nghề nghiệp và nguyên nhân .

Đặc điểm Mô tả
Giới tính Nam 18 (72%)
Nữ 7 (28%)
Tuổi <20 21-40 41-60 >60 Tổng
1 (4%) 16 (64%) 6 (24%) 2 (8%) 25 (100%)
Nghề nghiệp Nông dân Công nhân Viên chức Tổng
14 (56%) 9 (36%) 2 (8%) 25 (100%)
Nguyên nhân Tai nạn lao động Tai nạn giao thông Tai nạn sinh hoạt Tổng
19 (76%) 1 ( 4%) 5 (20%) 25 (100%)

Nhận xét

– Nam/nữ: 18/7 = 2,57

  • Chấn thương cột sống lưng thắt lưng gặp chủ yếu ở lứa tuổi 21 – 40 tuổi (64%). Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 18 tuổi, lớn tuổi nhất là 65 tuổi, tuổi trung bình là 34,23 ± 2,34.
  • Người lao động chân tay có tỷ lệ chấn thương cột sống cao 92%.
  • Những người làm việc văn phòng chiếm tỷ lệ thấp (8%).
  • Đa số do tai nạn lao động (76%), tuy nhiên cũng có tỷ lệ nhỏ do tai nạn sinh hoạt (20%) rất ít gặp do tai nạn giao thông (4%).

Đặc điểm về tổn thương thần kinh theo Frankel, phân loại gãy cột sống theo Dennis, vị trí đốt sống gãy .

Bảng: Tổn thương thần kinh (theo Frankel), phân loại gãy cột sống (theo Denis) và vị trí gãy đốt sống.

Thang điểm (Frankel) A B C D E Tổng
0 (0%) 0 (0%) 2 (8%) 16 (64%) 7 (28%) 25 (100%)
Tổn thương I II III Tổng
(Denis) 4 (16%) 19 (76%) 2 (8%) 25 (100%)
Vị trí đốt sống gãy D12 L1 L2 Tổng
2 (8%) 17 (68%) 6 (24%) 25 (100%)

Nhận xét:

  • Gặp nhiều nhất là tổn thương thần kinh ở loại Frankel D (64%).
  • Gặp nhiều nhất là tổn thương loại II (52%) theo phân chia của Denis.
  • Gặp nhiều nhất là gãy L1 (68%) vì đây là bản lề cột sống.

Phương pháp phẫu thuật:

  • Nắn chỉnh, cố định cột sống bằng nẹp vít qua chân cung: 8 BN (32,00%)
  • Nắn chỉnh, cố định cột sống bằng nẹp vít chân cung + mở cung sau giải phóng chèn ép tủy: 17 (68,00%)
  • Xác định vị trí đốt sống vỡ tại bàn mổ (sau khi gây mê) bằng chụp Xquang, C.arm. Kiểm tra vị trí của vít chân cung bằng C.arm ngay trên bàn mổ, sau khi bắt vít xong.

Thời điểm phẫu thuật, thời gian phẩu thuật, biến chứng phẩu thuật và kết quả điều trị.

Bảng: Thời điểm, thời gian phẩu thuật, biến chứng phẩu thuật, kết quả điều trị.

Đặc điểm Mô tả
Thời điểm phẩu thuật (giờ) < 24h 25-48h >48h Tổng
0 (0%) 6 (24%) 19 (76%) 25 (100%)
Thời gian phẩu thuật (phút) < 90 90-120 >120 Tổng
1 (4%) 20 (80%) 4 (16%) 25 (100%)
Biến chứng sau phẩu thuật Chảy máu Nhiễm trùng vết mổ Vỡ chân cung Gãy vít
0 (0%) 1 (4%) 0 (0%) 0 (0%)
Kết quả điều trị Rất tốt Tốt Trung bình Kém Tổng
22 (88%) 2 (8%) 1 (4%) 0 (0%) 25

(100%)

Nhận xét:

  • Bệnh nhân được phẫu thuật sau hai ngày chiếm tỷ lệ cao (76%). Vì đa số bệnh nhân của chúng tôi là tổn thương thần kinh ở loại Frankel D, nên chưa cần phải can thiệp cấp cứu.
  • Thời gian mổ ngắn nhất: 80 phút; dài nhất: 180 phút; trung bình 110,15 ± 3,22 phút.
  • Tai biến và biến chứng chiếm tỷ lệ rất thấp.
  • Ngay sau ra viện, mức độ hồi phục tốt và rất tốt là 96% trong đó tỷ lệ rất tốt 88,00%.

Tái khám sau 3 tháng:

  • Rất tốt có 22 BN, tốt 2 BN và trung bình 1 BN.

Tái khám sau 6 tháng: không thay đổi so với thời điểm 3 tháng.

– Rất tốt: 22/25 BN (88%), tốt 2/25 (8%), trung bình 1/25 (4%).

BÀN LUẬN

Trong nghiên cứu, chấn thương cột sống lưng – thắt lưng gặp chủ yếu ở lứa tuổi 21

  • 40 chiếm 64%, nam gặp nhiều hơn nữ: nam/nữ = 2,57. Theo Nguyễn Ngọc Thiện tỷ lệ này là 2,97. Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 18, cao tuổi nhất là 65. Theo Võ Xuân Sơn (2007) đã phẫu thuật cho bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 12; cao tuổi nhất là 74 và lứa tuổi gặp nhiều nhất là 25 – 54 (77,7%).

Nghề nghiệp và nguyên nhân phần lớn liên quan đến lao động chân tay gặp nhiều nhất ở nông dân (56%) và công nhân công trường (36%), chủ yếu là do tai nạn lao động (76%). Theo Nguyễn Quốc Bảo TNLĐ là 85,72%.

Hình thái gãy cột sống loại lún ép Độ II theo Denis chiếm hầu hết (76%). Theo Phạm Thanh Hải (68,27%). Biểu hiện lâm sàng gặp nhiều nhất ở loại D theo Frankel (64%), theo Nguyễn Trọng Thiện (45,26%) chỉ có 2 trường hợp ở loại Frankel C; đây là loại gãy mất vững gây liệt và mất cảm giác 2 chân cần phải được mổ khẩn trương để giải phóng chèn ép tủy tạo điều kiện để thần kinh hồi phục sớm.

Đa số các tác giả trên thế giới đều cho rằng nên mổ các tổn thương gãy trật cột sống có liệt tủy trước 8 giờ kể từ khi chấn thương. Trong lô nghiên cứu không có trường hợp nào bệnh nhân được phẫu thuật trước 8 giờ do đa số bệnh nhân của chúng tôi là tổn thương thần kinh ở loại Frankel D và E (92%), nên chưa cần phải can thiệp cấp cứu. Theo Phạm Thanh Hải tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật sớm trước 8 giờ là 15,27%. Như vậy bệnh nhân chấn thương cột sống cần phải được chuyển đến sớm hơn và Bệnh viện cần triển khai mổ sớm cho bệnh nhân.

Trong nghiên cứu vị trí gãy cột sống gặp nhiều nhất ở L1 (68%) cũng tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Quốc Bảo (62,29%). Đây là vùng bản lề cột sống, nên dù nguyên nhân cơ chế nào thì khu vực bản lề này cũng dễ bị tổn thương nhất.

Phương pháp phẫu thuật: 25/25BN được cố định cột sống bên trong bằng nẹp vít qua chân cung sau khi đã nắn chỉnh các di lệch. 17/25 (68%) trường hợp có mở cung sau giải ép tủy vì có máu tụ ngoài màng tủy và lấy máu tụ ngoài màng tủy giải phóng chèn ép tủy. Theo Hồ Hữu Dũng tỷ lệ này là 46,72%.

Thời gian mổ trung bình của chúng tôi là 110,15 ± 3,22 phút so với Nguyễn Trọng Thiện ( 100,26 ± 2,17 phút) vì là bước đầu phẫu thuật chấn thương cột sống chúng tôi chưa có nhiều kinh nghiệm.

Biến chứng nhiễm trùng vết mổ chúng tôi gặp 1 trường hợp (4%) nhưng chỉ là nhiễm trùng nông không đáng kể và vết mổ lành sau đó. Hồ Hữu Dũng đã phẫu thuật cho 30 BN không có tai biến, biến chứng xảy ra. Với những tai biến, biến chứng y văn đã thông báo như: Tổn thương rễ thần kinh, tổn thương mạch máu và các tạng trong ổ bụng, viêm tắc tĩnh mạch, tử vong trong nghiên cứu chúng tôi không gặp có lẽ do mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn quá ít.

Thời gian nằm viện 7,13 ± 2,14 ngày, ngắn nhất là 5 ngày, dài nhất là 15 ngày.

Nghiên cứu của Nguyễn Trọng Thiện thời gian nằm viện trung bình 8,15 ± 2,23 ngày.

Kết quả rất tốt là 22/25 BN (88%) cũng tương đương với một số tác giả khác:

Võ Xuân Sơn (89,72%), Nguyễn Quốc Bảo (88,89%), không có bệnh nhân nào có kết quả kém. Có thể là do mẫu nghiên cứu của chúng tôi số lượng còn ít, và chủ yếu là bệnh nhân mất vững cơ học hoặc thần kinh học đơn thuần.

KẾT LUẬN

  • Đây là kết quả bước đầu mà Khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang đã làm được, tuy số lượng chưa nhiều nhưng đã góp phần làm giảm thời gian bất động và nằm viện, giảm chi phí điều trị; đồng thời tạo thuận lợi cho sự hồi phục chức năng, sớm giúp người bệnh trở lại công việc, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống.
  • Mổ nẹp vít cột sống tại Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang đã đáp ứng được nhu cầu bức thiết, sự mong mỏi và kỳ vọng của bệnh nhân. Giải pháp là tiền đề cho sự phát triển các phẫu thuật u tủy, lao cột sống, thoát vị đĩa đệm và nội soi cột sống trong tương lai gần của tỉnh nhà.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Vũ Hùng Liên: Chấn thương cột sống – tủy sống và những vấn đề cơ bản –NXB Y học, Hà Nội, 2006.
  2. Nguyễn Đắc Nghĩa: Nghiên cứu điều trị gãy cột sống ngực – thắt lưng không vững có liệt tủy bằng khung Hartshill tại Bệnh viện Xanh – Pôn Hà Nội-Luận án Tiến sĩ y học, 2004.
  3. Nguyễn Phong, Võ Xuân Sơn, Trương Văn Việt: Chấn thương cột sống và tủy sống. Chuyên đề ngoại thần kinh, NXB Y học, Chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh, 2002.
  4. Nguyễn Trọng Thiện (2009), Phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngực – thắt lưng tại Bệnh viện C Đà Nẵng. Kỹ yếu các công trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện C Đà Nẵng tập IX. 124-129
  5. Hồ Hữu Dũng (2008), phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngực thắt lưng. Tạp chí y học TP. Hồ Chí Minh tập 12 phụ bản số 4 (2008). 51 – 57
  6. Phạm Thanh Hải: Nhận xét kết quả phẫu thuật cấp cứu gãy trật cột sống ngực thắt lưng bằng lối sau tại Bệnh viện 175. Tạp chí y học thực hành Hội nghị phẫu thuật thần kinh lần thứ 12 (2009). 149 – 159.
  7. Nguyễn Quốc Bảo: Nhận xét kết quả phẫu thuật cấp cứu gãy trật cột sống ngực thắt lưng bằng lối sau tại Bệnh viện 175. Tạp chí y học thực hành Hội nghị phẫu thuật thần kinh lần thứ 12 (2009). 100 – 105.
  8. Antonie G. T. and Charles C.E: Traumatic Injuries of the Lower Lumbar Spine – Surhery of Spinal Trauma, Lippincott William & Wilkins 2000, p.295-316.
  9. Jeffrey S.F. and Harry N.H: Fractures and Dislocations of the Thoracolumbar Junction – Surgery of Spinal Trauma, Lippincott William & Wilkins 2000, p269-294.
  10. Richard G.F, Regis W.H. and Ass: Current techniques in Spinal Stabilization, McGraw-Hill 1996, p251-454.
Advertisements