Home / Báo cáo nghiên cứu khoa học / Báo cáo năm 2017 / ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT MỞ SỌ GIẢI ÁP TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO DIỆN RỘNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT MỞ SỌ GIẢI ÁP TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO DIỆN RỘNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG

Nguyễn Minh Tâm

Khoa CTCH, Bệnh Viện An Giang

Tóm tắt

Phù não sau nhồi máu não diện rộng có tỷ lệ tử vong cao. Phù não do hiệu ứng khối choán chỗ gây nên tình trạng tăng áp lực nội sọ và thoát vị não. Điều trị nội khoa trong nhồi máu não diện rộng làm giảm áp lực nội sọ, nhưng kết quả thấp. Kỹ thuật mở sọ giải áp được áp dụng để góp phần làm giảm tình trạng tăng áp lực nội sọ, cải thiện tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tàn phế.

Abstract

Cerebral edema after a large cerebral infarction has a high mortality. Cerebral edema causes mass-effect with raised intracranial pressure and herniation. Internal medical therapies for large celebral infarction are used to reduce intracranial pressure but the outcome is poort. Decompressive craniectomy techniques have been used to reduce intracranial pressure, improve mortality and disability.

Từ khoá:

  • Nhồi máu não diện rộng: large celebral infarction
  • Mở sọ giải áp: decompressive craniectomy

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch não gồm xuất huyết não và nhồi máu não, có tỷ lệ tử vong cao, đứng hàng thứ hai trên thế giới sau các bệnh tim mạch. Nhồi máu não (NMN) chiếm 60% đến 85% các trường hợp tai biến mạch não. Ở bệnh nhân NMN diện rộng, phù não thường tiến triển ngày càng nặng, gây nên tình trạng tăng áp lực nội sọ khó kiểm soát; từ đó dẫn đến tụt não và tử vong[3]..Vì vậy, việc điều trị chống phù não, làm giảm áp lực nội sọ trên bệnh nhân NMN diện rộng là 1 vấn đề cấp bách để cứu sống bệnh nhân.

Các biện pháp điều trị bao gồm nội khoa và phẫu thuật mở sọ giải áp[5].. Các báo cáo gần đây cho thấy điều trị phẫu thuật mở sọ giải áp (MSGA) trong những trường hợp NMN diện rộng có hiện tượng choán chỗ bán cầu não có thể làm giảm rõ ràng tỷ lệ tử vong[3]. Khi có hiện tượng tăng áp lực nội sọ mà khó kiểm soát bằng các phương pháp nội khoa, phẫu thuật MSGA mở rộng nắp xương sọ, nhằm làm tăng thêm thể tích hộp sọ, từ đó làm giảm được áp lực nội sọ. Tuy nhiên, việc MSGA trong NMN diện rộng để điều trị phù não chưa được áp dụng rộng rãi tại Việt Nam, chủ yếu chỉ được thực hiện tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh lớn.

Tại An Giang, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật MSGA trên bệnh nhân có NMN diện rộng từ tháng 8 năm 2016[6]. Qua hơn 6 tháng theo dõi, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật mở sọ giải áp trên bệnh nhân nhồi máu não diện rộng tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Tâm An Giang.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca MSGA trên bệnh nhân NMN diện rộng tại Bệnh viện ĐKTT An Giang từ tháng 8/2016 đến tháng 8/2017.

* Tiêu chuẩn lựa chọn [1][2]:

– Bệnh nhân tuổi từ 18 đến 70 tuổi.

– Nhồi máu diện rộng khu vực cấp máu động mạch não giữa (thể tích ổ nhồi máu >145ml hoặc hơn 50% khu vực cấp máu động mạch não giữa).

– Khởi phát trong vòng 48h.

– Chưa có dãn đồng tử hoặc có dãn đồng tử nhưng đáp ứng với Manitol.

– Điểm hôn mê Glasgow < 9.

– Có di lệch đường giữa > 5mm trên CTscan sọ não

– Không có chảy máu các tạng.

– Được sự đồng ý của gia đình khi cân nhắc giữa lợi ích sống còn và chấp nhận di chứng tàn phế.

* Tiêu chuẩn loại trừ [1]:

– Tuổi > 70

– Hôn mê sâu, GCS < 5

– Có nhồi máu nhưng trên CTscan sọ não: đường giữa không di lệch

– Điều trị nội khoa có cải thiện

– Gia đình không đồng ý phẫu thuật.

* Kỹ thuật mổ: tương tự kỹ thuật mổ mở sọ giải áp lấy máu tụ dưới màng cứng cấp tính. Bệnh nhân gây mê nội khí quản, đầu nghiêng sang đối bên. Rạch da rộng hình dấu hỏi từ trán – đính – chẩm – thái dương. Khoan sọ nhiều lổ, cưa mở sọ đủ rộng, xẻ màng cứng nhằm làm tăng thể tích hộp sọ từ đó làm giảm áp lực nội sọ. Tạo hình màng cứng và khâu đóng da.

KẾT QUẢ

– Có 6 bệnh nhân NMN diện rộng đã được phẫu thuật gồm 2 nữ và 4 nam.

– Tuổi trung bình 62,6 (nhỏ nhất: 48 tuổi, cao nhất: 69 tuổi).

– Bệnh lý phối hợp gồm tăng huyết áp và đái tháo đường.

– Triệu chứng khởi phát bao gồm: đau đầu, nói khó, yếu nữa người và tri giác giảm.

– Thời gian khởi phát đến lúc mổ: trung bình 2,6 ngày (ngắn nhất: 2 ngày, dài nhất 4 ngày)

– Thời gian nằm viện: trung bình 12,3 ngày (ngắn nhất: 10 ngày, dài nhất: 15 ngày)

– Bảng 1: Tình trạng tri giác (Glasgow Coma Scale)

STT Bệnh nhân Trước mổ Xuất viện Sau 1 tháng Sau 3 tháng Sau 6 tháng
1 Lê Thị B. 10 12 13 13 13
2 Cao Hữu Q. 7 12 13 13 13
3 Đoàn Văn T. 8 11 12 12 12
4 Từ Văn L. 6 11 12 12 12
5 Nguyễn Văn T. 10 12 12 12
6 Cao Thị N. 9 13 14

 

– Cả 6 bệnh nhân đều bị liệt nữa người trước mổ, sau mổ tình trạng liệt không cải thiện.

– Có 1 bệnh nhân dãn đồng tử 1 bên trước mổ, sau mổ đồng tử co nhỏ lại trở về bình thường.

– Diện tích mở sọ: trung bình 12 x 14 cm.

– Hình ảnh học: cả 6 bệnh nhân đều có chụp CTscan kiểm tra sau mổ: diện tích vùng nhồi máu giảm, đường giữa không còn di lệch, không còn chèn ép thân não.

– Bảng 2: Khả năng phục hồi thần kinh (Glasgow Outcome Scale)

STT Bệnh nhân GOS 1

Tử vong

GOS 2

Tàn phế nặng, thực vật

GOS 3

Di chứng vừa

GOS 4

Di chứng ít

GOS 5

Không di chứng

1 Lê Thị B. 1 tháng 3 tháng
2 Cao Hữu Q. 1 tháng 3 tháng
3 Đoàn Văn T. 1 tháng 3 tháng
4 Từ Văn L. 1 tháng 3 tháng
5 Nguyễn Văn T. 1 tháng 3 tháng
6 Cao Thị N. 1 tháng 3 tháng

BÀN LUẬN

Tình trạng phù não nặng dẫn tới tăng áp lực nội sọ tiến triển, gây nên thoát vị não thì tỉ lệ tử vong lên tới 80%. Một phân tích tổng kết trên 93 bệnh nhân trong ba nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng ở châu Âu về MSGA trên NMN: DECIMAL (DEcompressive Craniectomy In MALignant middle cerebral artery infarcts), DESTINY (DEcompressive Surgery for the Treatment of malignant INfarction of the middle cerebral arterY) và HAMLET (Hemicraniectomy After Middle cerebral artery infarction with Life-threatening Edema Trial) cho thấy phẫu thuật MSGA ở những bệnh nhân NMN diện rộng làm giảm tỉ lệ tử vong xuống dưới 40%, giảm thiểu đáng kể di chứng, sự tàn phế [2][7]. Tại Ấn Độ, Hanish Bansal và cộng sự đã báo cáo 53 trường hợp NMN diện rộng đã được phẫu thuật MSGA từ 01/2012 đến 05/2014, tuổi trung bình 54,92 (nhỏ nhất 22 tuổi, lớn nhất 80 tuổi), 60% bệnh nhân là trên 60 tuổi[8]. Tuy nhiên, việc MSGA trong NMN diện rộng để điều trị phù não thì chưa được áp dụng rộng rãi tại Việt Nam, chủ yếu chỉ được thực hiện tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh lớn. Tại Trung Tâm Đột Quỵ não – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, từ năm 2013 đến 2016, có 23 bệnh nhân NMN diện rộng được phẫu thuật MSGA đã thu được những kết quả khả quan, đưa kỹ thuật này trở thành một kỹ thuật thường quy, áp dụng cho những trường hợp NMN diện rộng[2]. Tại các bệnh viện lớn trong nước có khoa Ngoại thần kinh như Việt Đức, Bạch Mai, Đà Nẳng, Chợ Rẩy, Bệnh viện 115 thành phố Hồ Chí Minh… cũng đã triển khai kỹ thuật này, tuy nhiên số lượng còn ít, chỉ có các báo cáo riêng lẻ từng trường hợp với số lượng nhỏ[1].

Tại An Giang, từ tháng 8/2016 đến tháng 8/2017 có 6 bệnh nhân NMN diện rộng đã được phẫu thuật MSGA. Các bệnh nhân này được điều trị ban đầu ở Bệnh Viện Tim Mạch An Giang, được hội chẩn và chuyển về Bệnh Viện ĐKTT An Giang để phẫu thuật. Tuổi trung bình 62,6 (nhỏ nhất: 48 tuổi, cao nhất: 69 tuổi). Bệnh lý phối hợp gồm tăng huyết áp và đái tháo đường. Cả 6 bệnh nhân này đều có tăng huyết áp và điều trị nội khoa không liên tục. Triệu chứng khởi phát gồm: đau đầu, nói khó, yếu nữa người và tri giác giảm. Khi tình trạng tri giác xấu đi, thường là sau 2 đến 3 ngày, chụp CTscan lại lần 2, vùng nhồi máu rộng hơn, có di lệch đường giữa trên 5 mm, được hội chẩn với chuyên khoa Ngoại thần kinh để phẫu thuật. Cả 6 bệnh nhân này không có điều trị đặc hiệu tiêu sợi huyết. Sau khi phẫu thuật, tất cả đều cải thiện tri giác, tỉnh táo, tiếp xúc khá, tuy nhiên dấu hiệu liệt nữa người chưa cải thiện. Qua theo dõi sau 3 đến 6 tháng, cả 6 bệnh nhân đều sống, không tàn phế nặng hay sống thực vật, nhưng vẫn còn mất chức năng ở mức độ trung bình và có thể đi lại ít, cần trợ giúp ít (3 – 4 điểm theo thang điểm Rankin sửa đổi). Có 1 bệnh nhân sau 3 tháng, phục hồi tốt, di chứng nhẹ đã được phẫu thuật tái tạo lại hộp sọ bằng xương sọ tự thân. NMN diện rộng được phẫu thuật thành công tại An Giang, mở ra cơ hội sống sót cao hơn cho bệnh nhân.

Theo “Khuyến cáo 2008 của hội Tim Mạch học Việt Nam về chẩn đoán và điều trị nhồi máu não cấp”, liệu pháp làm giảm áp lực nội sọ bằng phẫu thuật trong vòng 48 giờ sau khi triệu chứng khởi phát được khuyến cáo ở những bệnh nhân đến 60 tuổi bị NMN diện rộng tiến triển thuộc khu vực cấp máu của động mạch não giữa (Nhóm I, mức độ A)[3] và phẫu thuật MSGA cho ổ nhồi máu lớn ở bán cầu đại não có thể là biện pháp cứu mạng. Bệnh nhân sống sót có thể có di chứng thiếu sót thần kinh nhưng sinh hoạt hàng ngày có thể không phụ thuộc người khác (Nhóm III) [3]

Theo Khuyến cáo của Hiệp Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) và Hiệp Hội Đột Quỵ Hoa Kỳ (ASA) năm 2014: “Bệnh nhân bị nhồi máu não nặng có nguy cơ cao bị biến chứng phù não và tăng áp lực nội sọ. Các biện pháp để làm giảm nguy cơ phù nề và theo dõi sát bệnh nhân để phát hiện các dấu hiệu nặng lên của triệu chứng thần kinh trong vòng vài ngày đầu sau đột quỵ. Cần cân nhắc chuyển sớm các bệnh nhân có nguy cơ phù não ác tính đến các bệnh viện có chuyên gia phẫu thuật thần kinh” (Nhóm I, mức độ A) và “Phẫu thuật giải áp đối với phù não ác tính ở bán cầu có hiệu quả và có khả năng cứu sống bệnh nhân. Tuổi bệnh nhân cao và sự đánh giá của bệnh nhân/gia đình đối với tình trạng tiến triển có thể đạt được sẽ ảnh hưởng đến quyết định phẫu thuật” (Nhóm I, mức độ B) [7]. Vì vậy, để đạt được kết quả tốt hơn, cần có sự phối hợp tốt giữa các chuyên khoa để giúp chỉ định mổ MSGA sớm trong một số trường hợp NMN lớn (diện rộng) có phù não nhiều gây hiệu ứng choán chỗ đem lại kết quả khả quan.

KẾT LUẬN

Nhồi máu não diện rộng gây phù não nặng thường có tỷ lệ tử vong cao. Phẫu thuật mở sọ giải áp cần được thực hiện sớm cùng với điều trị nội khoa, nhằm làm giảm tỉ lệ tử vong, giảm di chứng và tàn phế. Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các bác sĩ phẫu thuật thần kinh, bác sĩ thần kinh và bác sĩ hồi sức cùng đội ngũ nhân viên y tế có kinh nghiệm về thần kinh trước, trong và sau mổ để giúp đạt kết quả tốt hơn.

Hình minh hoạ

Macintosh HD:Users:nguyenminhtam:Desktop:N1-NhoiMauMCA.png Macintosh HD:Users:nguyenminhtam:Desktop:N3-NhoiMauNMCA.png Macintosh HD:Users:nguyenminhtam:Desktop:N5-SauMo copy.jpg

CTs N1 CTs N3: trước mổ CTs N5: sau mổ

Macintosh HD:Users:nguyenminhtam:Desktop:Mo-XeMC.png Macintosh HD:Users:nguyenminhtam:Desktop:BNLucXuatVien.jpg

Mổ mở sọ giải áp BN tái khám N20

Tài liệu tham khảo

1. Lê Điền Nhi (2012). “Mở sọ giải áp trong đột quỵ nhồi máu não cấp tính thích hợp với hoàn cảnh y tế Việt Nam”. Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh. Tập 16, số 4.

2. “Phẫu thuật mở sọ giải chèn ép ở các bệnh nhân nhồi máu não diện rộng có phù não ác tính, (2013). Kỹ thuật chuyên sâu, Trung tâm đột quị, Bệnh viện 108. http://benhvien108.vn/tinbai/907/phau-thuat-mo-so-giai-chen-ep-o-cac-benh-nhan-nhoi-mau-nao-dien-rong-co-phu-nao-ac-tinh

3. Nguyễn Lân Việt, Lê Quang Cường (2008) “Chẩn đoán và điều trị nhồi máu não cấp”. Hội Tim Mạch học Việt Nam. Khuyết cáo 2008 của hội Tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán và điều trị nhồi máu não cấp. http://vnha.org.vn/tapchi/Khuyencao2008.rar.

4. Lê Văn Thành, Nguyễn Thị Kim Liên, Phan Công Tân, Nguyễn Văn Tuấn (2011), “Những tiến bộ mới trong điều trị tai biến mạch não và đơn vị đột quỵ”, trang 9 -11, Y học thực hành, tháng 10/2011, số 65. Hội y học thành phố Hồ Chí Minh.

5. Kiều Đình Hùng (2015). Kỹ thuật mở sọ giải áp. Phẫu thuật thần kinh. NXB Y Học. Hà Nội.

6. Nguyễn Minh Tâm (2016). Nhân một trường hợp phẫu thuật mở sọ giải áp thành công trên bệnh nhân nhồi máu não diện rộng. Kỷ yếu Hội nghị Khoa học Bệnh viện An Giang – Số tháng 10/2016.

7. Vũ Việt Hà (2016), “Điều trị nhồi máu não ác tính bằng phương pháp mở nữa sọ giảm áp”. Kỷ yếu Hội nghị Tim Mạch Toàn Quốc 2016. Hội Tim mạch Việt Nam. http://vnha.org.vn/upload/hoinghi/dh152016/vu%20viet%20ha-%20dieu%20tri%20nhoi%20mau%20nao%20ac%20tinh.pdf

8. Hanish Bansal, Ashwani Chaudhary, Apinderpreet Singh, Birinder Paul,1 and Rajveer Garg (2015). “Decompressive craniectomy in malignant middle cerebral artery infarct: An institutional experience”. Asian J Neurosurg. 2015 Jul-Sep; 10(3): 203–206. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4553732/

Check Also

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG LƯNG – THẮT LƯNG BẰNG LỐI SAU TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG

BSCKII. NGUYỄN TRIẾT HIỀN. BSCKI. NGUYỄN TẤN ĐẠT. TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả đặc …