Home / Báo cáo nghiên cứu khoa học / Báo cáo năm 2017 / ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI ỐNG MẬT CHỦ BẰNG NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG (ERCP)

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI ỐNG MẬT CHỦ BẰNG NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG (ERCP)

 

BS Nguyễn Cao An, BS Trần Thế Hài,

BS Huỳnh Tuyền Khanh, BS Lê Minh Đạt

TÓM TẮT

Mở đầu: Bệnh lý đường mật khá phổ biến ở nước ta và thường gặp nhất là sỏi ống mật chủ (OMC). Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp điều trị được ưu tiên hàng đầu trong điều trị các bệnh lý đường mật – tụy. Kỹ thuật lấy sỏi bằng nội soi mật tụy ngược dòng đã góp phần điều trị thành công bệnh lý sòi ống mật chủ, giúp bệnh nhân tránh được phẫu thuật, giảm thời gian nằm viện và giảm chi phí điều trị.

Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị sỏi ống mật chủ bằng nội soi mật tụy ngược dòng.

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca

Kết quả: Trong thời gian từ tháng 7/2016-6/2017 tại Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang đã thực hiện được cho 72 bệnh nhân can thiệp ERCP lấy sỏi ống mật chủ. Tuổi trung bình 58 ± 15 (thấp nhất 24, cao nhất 99). Tỷ lệ nam/nữ 1/2. Tỷ lệ thành công 93 %. Tỷ lệ biến chứng khá cao viêm tụy cấp 20,8%, biến chứng chảy máu 16,7 %, thủng tá tràng 0%. Có 2 bệnh nhân tử vong do sốc nhiễm trùng và biến chứng tim mạch.

Kết luận: Ngày nay điều trị sỏi ống mật chủ bằng phương pháp ERCP đạt được hiệu quả cao và ít xâm lấn.

ABSTRACT

Background: Biliary tract stones disease is very common in Vietnam and the most common disease is common bile duct stones (choledocholithiasis). ERCP is a primary modality for management of pancreatico-biliary disorders. The biliary stones extraction technique by ERCP has successfully treated common bile duct stone patients without surgery; reduction in the length of hospitalization and cost of care.

Aims: The objectives of our study were to evaluate the efficacy of ERCP in treatment choledocholithiasis.

Methods: serial case report

Result: From July 2016 to Junet 2017, we performed 72 ERCP to extract common bile dict stone at An Giang General Hospital. The mean age was 58 ± 15. Male /Female ration 1/2. The success rate was 93%. the post-ERCP acute pancreatitis rate was 20,8%, upper gastrointestinal bleeding 16,7%. There was no duodenal perforation and there wre two death because of septic shock and cardiovascular complications.

Conclusion: Nowaday, the common bile duct stone extraction technique by ERCP is an non – invasive, effective, safety procedure for treatment choledocholithiasis.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý đường mật khá phổ biến ở nước ta và thường gặp nhất là sỏi ống mật chủ (OMC). Hiện nay, tình trạng vệ sinh ăn uống và dự phòng có nhiều tiến bộ nhưng bệnh lý đường mật trong đó có bệnh lý sỏi ống mật chủ vẫn khá phổ biến và gây ra nhiều biến chứng trầm trọng [1,4].

Cho đến nay điều trị một số bệnh lý đường mật vẫn phải can thiệp bằng phẫu thuật nhưng những năm gần đây với sự phát triển mạnh mẽ của nội soi nhất là phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) và các dụng cụ nội soi thì ERCP đã trở thành phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả đối với các bệnh lý sỏi ống mật chủ.

Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp điều trị được ưu tiên hàng đầu trong điều trị các bệnh lý đường mật – tụy như sỏi ống mật chủ (OMC), viêm tụy cấp do sỏi, u đường mật, u đầu tụy và có giá trị cao trong chẩn đoán bệnh lý ác tính tụy đặc biệt là ung thư nhú tá lớn [6]. ERCP đạt được hiệu quả cao trong nhưng trường hợp bệnh nhân lớn tuổi, khi mổ hở là quá nặng nề thì ERCP là một lựa chọn ưu tiên [8]. ERCP cũng có nhiều lợi ích: Bệnh nhân không đau nhiều, thời gian nằm viện ngắn, chi phí điều trị giảm xuống [6]. ERCP là một thủ thuật phức tạp, bên cạnh những lợi ích thì thủ thuât này cũng có những biến chứng như: Viêm tụy cấp (4-11%), chảy máu (2-3%), thủng tá tràng (0,1-1%), tử vong (0,1-1%) [6,10]. Nhưng đối với một nhà nội soi nhiều kinh nghiệm thì thủ thuật này rất hiệu quả và an toàn trong việc giải áp đường mật và đường tụy.

Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang đã thực hiện kỹ thuật ERCP từ tháng 7/2016. Chúng tôi làm đề tài này nhằm đánh giá hiệu quả điều trị của ERCP trong điều trị sỏi ống mật chủ. Từ đó rút ra được những kinh nghiệm, giảm tỷ lệ các biến chứng, tỷ lệ tử vong, tăng tỷ lệ thành công và có nhiều phát triển trong tương lai.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:

Đánh giá hiệu quả điều trị sỏi OMC bằng ERCP

Mục tiêu chuyên biệt:

– Xác định tỷ lệ thành công của ERCP

– Xác định tỷ lệ lấy sạch sỏi lần đầu

– Xác định tỷ lệ các biến chứng

– Xác định nguyên nhân gây thất bại và nguyên nhân gây biến chứng.

– Mức độ tương hợp giữa kết quả siêu âm và kết quả làm ERCP

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Thiết kế:

Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca

2. Đối tượng nghiên cứu:

Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý sỏi OMC có chỉ định làm ERCP thởi gian từ 7/2016 – 6/2017.

2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh:

Có triệu chứng lâm sàng và 2 trong 3 cận lâm sàng:

– Tam chứng Charcot

– Có kết quả siêu âm thấy sỏi OMC

– Có kết quả siêu âm dãn OMC

– Sinh hóa máu: Bilirubine tăng, Amylase tăng [12,13].

2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:

– Có bệnh lý vùng hầu – họng, vẹo cột sống ngực, túi thừa thực quản lớn Zenker, hẹp thực quản, hẹp tâm vị, hẹp môn vị.

– Bệnh nhân đã mổ sỏi mật bằng phương pháp nối OMC – hỗng tràng

– Bệnh nhân đã mổ cắt đoạn dạ dày nối kiểu Billroth II hay Roux-En Y

– Rối loạn đông máu rất nặng nhưng chưa được điều chỉnh.

– Bệnh nhân <15 tuổi

– Bệnh nhân có sỏi OMC kèm theo sỏi nhánh gan.

KẾT QUẢ

Đặc điểm chung:

Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới

Đặc điểm chung n=72 Tỷ lệ (%)
Tuổi (TB±SD) 58 ± 15 (Min:24-Max:99)
Nam 45/72 62%

Nhận xét:

Tuổi trung bình 58tuổi ± 15

 

Cận lâm sàng

Bảng 2: cận lâm sàng

Xét nghiệm
Bilirubin TP

Bilirubin TT

Amylase

Bạch cầu

67 (4-390) umol/L

49 (1,4-324) umol/L

65 (11-3219) U/L

10 (3,5-25,5) k/ml

Siêu âm
Sỏi OMC

Dãn đường mật

48/72 (66,7%)

67/71 (93,1%)

 

Nhận xét:

  • Các trường hợp bạch cầu tăng trung vị 10K/uL số lượng bạch cầu cao nhất là 25,5k/uL.
  • Bệnh nhân đều có tình trạng tắc mật: Bilirubin TP tăng cao trung vị 67 umol/l,lớn nhất là 390umol/l. Bilirubin TT có trung vị 49umol/l giá trị cao nhất 324umol/l
  • Amylase không tăng, giá trị trung vị 65U/L giá trị nhỏ nhất là 11 U/L ,lớn nhất là 3219U/L
  • Siêu âm ổ bụng có 66,7 % trường hợp là có sỏi OMC và 93,1 % trường hợp là có dãn OMC, điều này phù hợp chỉ định ERCP.

Tiền sử bệnh

Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy bện nhân có tiền sử đái tháo đường là nhiều nhất 38%, thấp nhất là tiền sử tim mạch là 7%.

Phân loại các biến chứng

Bảng 3: Các biến chứng sau khi làm ERCP

Biến chứng Tỷ lệ
Viêm tụy cấp

Chảy máu

Thủng tá tràng

Tử vong

20,8 %

16,7 %

0

2,7 %

Nhận xét:

Biến chứng viêm tụy cấp là nhiều nhất (20,8%) kế đến là biến chứng chảy máu (16,7%). Không có ca nào thủng tá tràng và tỷ lệ biến chứng tử vong là 2,7 %.

Kết quả điều trị ERCP

Trong nghiên sứu này chúng tôi đã thực hiện thành công 67 ca chiếm 93% và có 70,8 % trong só đó được lấy sạch sỏi trong lần làm ERCP đầu tiên.

Mức độ tương hợp giữa siêu âm và ERCP trong chẩn đoán sỏi OMC

Bảng 4: Mức độ tương hợp

ERCP có sỏi OMC Tổng
0 1
SA sỏi OMC 0 7 16 23
1 4 40 44
Tổng 11 56 67

Chỉ số Kappa: 0,24 chỉ số tương này ở mức thấp

BÀN LUẬN

Theo nghiên cứu cùa chúng tôi từ tháng 7/2016 -6/2017 có tồng số 72 bệnh nhân đạt tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu. Tuổi trung bình 58±15, lớn nhất là 99 tuổi và nhỏ nhất là 24 tuổi. Tỷ lệ nữ 66%, gấp đôi nam. Kết quả của chúng tôi cũng thấp hơn với tác giả Riesco-López JM tuổi trung vị 72 tuổi (25-103) [10] và phù hợp với nghiên cứu của Ahmed Moiz là 59 ± 19 [7], tác giả Đào Xuân Cường là 60 tuổi (29-99) [5] và của tác giả Tạ Văn Ngọc Đức là 58 ± 17 [2].

Tỷ lệ thành công của chúng tôi 93% là khá cao. Tỷ lệ lấy sạch sỏi lần đầu là 70,8%. Kết quả này khá cao phù hợp với nghiên cứu của Tạ Văn Ngọc Đức là 96,9%; nghiên cứu của Đào xuân cường là 92 %; nghiên cứu của Riesco-López là 89 % [10].

Biến chứng viêm tụy cấp là nhiều nhất (20,8%) kế đến là biến chứng chảy máu (16,7%). Hiện tại chưa có ca nào thủng tá tràng và tỷ lệ biến chứng tử vong là 2,7 %. Tỷ lệ biến chứng của chúng tôi cao, gần gấp đôi các nghiên cứu của Riesco-López là viêm tụy cấp 11%, chảy máu 3%, tử vong 1%, thủng 0,1% [10] và theo nghiên cứu của Tạ Văn Ngọc Đức chỉ có 2 ca viêm tuỵ cấp. Còn theo tác giả Đào Xuân Cường biến chứng chảy máu là 12% và cũng không có thủng và không có tử vong.Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ biến chứng cao vì ERCP là một kỷ thuật khó và phức tạp lẩn đầu tiên được triển khai tại bệnh viên chúng tôi kỹ năng chưa thành thạo và chưa có nhiều kinh nghiệm nên tỷ lệ xảy ra các biến chứng còn cao.

Mô tả các trường hợp thất bại

Trường hợp thất bại 1:

Bệnh nhân nam Phan Văn V, 69 tuổi, vào viện vì sốt và đau hạ sườn (P). Bệnh nhân được khám lâm sàng và làm các cận lâm sàng có quả như sau:

Bilirunbin TP 32 umol/l, Bilirubin TT 20umol/l;

Kết quả siêu âm: Dãn OMC + sỏi

Bệnh nhân được chẩn đoán tắc mật do sòi OMC và có chỉ định làm ERCP

Khi thực hiện ERCP, bệnh nhân được mê nội khí quản đặt máy nội soi vào thấy dạ dày có nhiều máu tươi và máu bầm, kiểm tra thấy có ổ loét to vùng môn vị đang xuất huyết, tiến hành cầm máu qua nội soi và kết thúc không thực hiện ERCP.

Trường hợp thất bại 2

Bệnh nhân Phạm Văn M, nam, 93 tuổi vào viện vì sốt và đau hạ sườn (P).

Siêu âm dãn OMC và có sỏi OMC; Bilirubin TP:82 umol/l ; Bilirubin TT 58umol/l. Bệnh nhân được chẩn đoán sỏi OMC và có chỉ định làm ERCP. Khi tiến hành làm thủ thuật sau 2 giờ vẫn không thông được vào nhú nên kết thúc thủ thuật.

Trường hợp thất bại 3

Bệnh nhân Sóc P, nam, 43 tuổi vào viện vì đau bụng. Siêu âm dãn OMC và có sỏi OMC. Bilirubin TP:185 umol/l ; Bilirubin TT 143 umol/l. Bệnh nhân được chẩn đoán sỏi OMC và có chỉ định làm ERCP. Khi tiến hành làm thủ thuật, đưa máy nội soi đến D2 tá tràng thấy u sùi vùng bóng Valter không thông được vào nhú nên lấy sinh thiết và kết thúc thủ thuật.

Trường hợp thất bại 4

Bệnh nhân Trần Hoàng A, nam, 37 tuổi vào viện vì đau bụng, nôn ói. Siêu âm dãn OMC và có sỏi OMC. Bilirubin TP: 53 umol/l ; Bilirubin TT 33 umol/l,.

Bệnh nhân được chẩn đoán sỏi OMC và có chỉ định làm ERCP. Khi tiến hành làm thủ thuật đưa máy nội soi hang vị cùa dạ dày máy không qua được môn vị, kiểm tra thấy lổ môn vị hẹp không đưa máy xuống tá tràng được nên kết thúc thủ thuật.

Trường hợp thất bại 5

Bệnh nhân Hồ Thị T, nữ, 74 tuổi vào viện vì đau bụng và sốt. Siêu âm dãn OMC. Bilirubin TP: 57 umol/l ; Bilirubin TT 32 umol/l. Bệnh nhân được chẩn đoán sỏi OMC và có chỉ định làm ERCP. Khi tiến hành làm thủ thuật, đưa máy nội soi đến tá tràng thì phát hiện bệnh nhân đã được phẫu thuật nối mật ruột, nên ngưng thủ thuật.

Mô tả các trường hợp tử vong

Trường hợp 1

Bệnh nhân Phan T M, nữ, 61 tuổi vào viện vì đau bụng, sốt, vàng da. Siêu âm dãn OMC. Bilirubin TP:112 umol/l ; Bilirubin TT 62 umol/l. Bệnh nhân được chẩn đoán Nhiễm trùng huyết, vàng da tắc mật có chỉ định làm ERCP cấp cứu. Khi tiến hành làm thủ thuật, đưa máy nội soi đến D2 tá tràng, thông vào đường mật, bơm thuốc cản quang thấy u đoạn cuối ống mật chủ, tiến hành đặt Stent giải áp đường mật. Sau 12 giờ tình trạng bệnh nhân có sốc, suy đa cơ quan.

Trường hợp 2

Bệnh nhân Nguyễn T C , nữ, 99 tuổi vào viện vì đau ngực. Siêu âm dãn OMC + Sỏi túi mật. Bilirubin TP 5.2: umol/l ; Bilirubin TT 1.6 umol/l. Bệnh nhân được chẩn đoán cơn đau co thắt ngực không ổn định + Suy tim độ II + Viêm đường mật do sỏi bùn OMC, có chỉ định làm ERCP cấp cứu. Khi tiến hành làm thủ thuật, đưa máy nội soi đến D2 tá tràng, thấy nhú phồng to viêm đỏ, thông vào đường mật, bơm thuốc cản quang không thấy sỏi, tiến hành cắt cơ vòng giải áp đường mật. Sau 12 giờ tình trạng bệnh nhân vẫn mê, ngưng tim, ngưng thở.

Trong các trường hợp thất bại có 1 trường hợp thất bại do không thông được vào nhú đó là lỗi về phần kỹ thuật, đây là ca thứ 5 từ khi chúng tôi bắt đầu làm thủ thuật do đó chưa có nhiều kinh nghiệm và kỹ thuật còn chưa thành thạo nên việc thông nhú gặp nhiều khó khăn dẫn đến thất bại của thủ thuật. Và 1 trường hợp bệnh nhân đã được nối mật ruột nhưng khi khai thác bệnh sử bệnh nhân khai rằng cắt túi mật, do chủ quan nên chúng tôi không nội soi dạ dày tá tràng để kiểm tra trước khi làm ERCP nên khi tiến hành làm thủ thuật đã gặp thất bại.

Trong 3 ca thất bại còn lại chúng tôi khai thác bệnh sử và khám bệnh nhân chưa được tốt nên dẫn đến chẩn đoán chưa chính xác và bệnh nhân không được soi dạ dày tá tràng trước khi làm thủ thuật nên khi tiến hành làm ERCP thì không thể đưa máy soi tiếp cận được nhú tá lớn nên thất bại.

Qua các ca thất bại chúng tôi nhận thấy rằng khi mới bắt đầu triển khai kỹ thuật ERCP tốt nhất vẫn nên cho bệnh nhân soi dạ dày tá tràng kiểm tra trước khi làm thủ thuật nhất là ở các bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật liên quan đến đường mật và dạ dày. Chúng tôi phải khai thác kỹ bệnh sử và khám bệnh nhân để có chẩn đoán đúng và có chỉ định đúng để làm ERCP.

Cả 2 trường hợp tử vong đều trong tình trạng bệnh nhân cấp cứu có chỉ định làm ERCP cấp cứu, Trong đó có 1 ca sốc do nhiễm trùng huyết nên sau khi làm ERCP tình trạng bệnh nhân không cải thiện vẫn còn sốc, diễn tiến suy đa cơ quan. Ca còn lại bệnh nhân có bệnh lý suy tim kèm theo tình trạng nhiễm trùng sau khi làm thủ thuật bệnh nhân mê không tỉnh.

Qua 2 ca tử vong, tình trạng bệnh nhân quá nặng nên cân nhắc có làm ERCP hay không. Mặc dù theo nghiên cứu của La văn Phương [3] và Đào Xuân Cường thì tỷ lệ thành công khi làm ERCP cấp cứu sớm đạt hiệu quả cao,nhưng cũng nhiều biến chứng xảy ra.

Chỉ số trường hợp giữa siêu âm và ERCP là 0,24 là khá thấp điều này có thể lý giải vì siêu âm ống mật chủ rất khó khảo sát, dễ có ảnh ảo và hơi tá tràng thường che lấp đoạn cuối ống mật chủ nên khó khảo sát.

V. KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu này chúng tôi thấy rằng ERCP là thủ thuật đạt hiệu quả cao trong việc điều trị sỏi ống mật chủ, Đây là một phương pháp hiện đại, ít xâm lấn giúp bệnh nhân tránh được một cuộc mổ lớn, giảm thời gian nằm viện và giảm chi phí điều trị,

Riêng các trường hợp quá nặng đang trong tình trạng sốc thì cần làm thêm các nghiên cứu để thấy được hiệu quả của ERCP trong các trường hợp này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Đình Hối (2013), Bệnh học ngoại khoa tiêu hóa, Nhà xuất bản y học chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh, trang 155-165.

2. Tạ Văn Ngọc Đức, Nguyễn Ngọc Tuấn. Kết quả lấy sỏi đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng trong 4 năm tại Bệnh viện bình dân (06/2005 – 06/2009), (2010)  Chuyên đề KHKT BV Bình Dân, Tập14, Số1,Trang:388.

3. La Văn Phương. Đánh giá kết quả nội soi mật-tụy ngược dòng (ERCP) sớm trong điều trị sỏi ống mật chủ có biến chứng tại BVĐKTW Cần Thơ, (2012) Chuyên đề Nội Soi Tiêu Hóa, Tập16, Số 3, Trang 49.

4. PGS.TS. Hà Văn Quyết (2006), Bài giảng bệnh học ngoại khoa- Trường đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học, trang 84-90.

5. Đào Xuân Cường (2015), Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng trong điều trị cấp cứu sỏi đướng mật có biến chứng , Nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh ,Phụ Bản Tập 19, Số 5.

6. Ahmed M1Kanotra R2Savani GT3Kotadiya F4Patel N5Tareen S6Fasullo MJ7Kesavan M8Kahn A8Nalluri N1Khan HM1Pau D1Abergel J8Deeb L8Andrawes S8Das A9.Utilization trends in inpatient endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP): A cross-sectional US experience. Endosc Int Open. 2017 Apr;5(4):E261-E271.

7. Cotton PB, Lehman G, Vennes J, Geenen JE, Russell RC, Meyers WC, et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: An attempt at consensus. Gastrointest Endosc 1991;37:383-93.

8. Garcia CJ1, Lopez OA1, Islam S2, Othman M1, Jia Y1, Mulla ZD1, Zuckerman MJ. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in the Elderly. Am J Med Sci. 2016 Jan;351(1):84-90.

9. Loperfido S, Angelini G, Benedetti G, Chilovi F, Costan F, De Berardinis F, et al. Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: A prospective multicenter study. Gastrointest Endosc 1998;48:1-10.

10. Riesco-López JMVázquez-Romero MRizo-Pascual JMRivero-Fernández MManzano-Fernández RGonzález-Alonso RMoya-Valverde EDíaz-Sánchez ACampos-Cantero R. Efficacy and safety of ERCP in a low-volume hospital. Rev Esp Enferm Dig. 2013 Feb;105(2):68-73.

11. Tonolini M1Pagani ABianco R.Cross-sectional imaging of common and unusual complications after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Insights Imaging. 2015 Jun;6(3):323-38. doi: 10.1007/s13244-015-0393-1. Epub 2015 Feb 26.

12. Costi R1, Gnocchi A1, Di Mario F1, Sarli L. Diagnosis and management of choledocholithiasis in the golden age of imaging, endoscopy and laparoscopy. World J Gastroenterol. 2014 Oct 7;20(37):13382-401.

13. Internal Clinical Guidelines Team (UK). Gallstone Disease: Diagnosis and Management of Cholelithiasis, Cholecystitis and Choledocholithiasis. NICE Clinical Guidelines, No. 188.

Advertisements

Check Also

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG LƯNG – THẮT LƯNG BẰNG LỐI SAU TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG

BSCKII. NGUYỄN TRIẾT HIỀN. BSCKI. NGUYỄN TẤN ĐẠT. TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả đặc …