Phạm Ngọc Trung, Lê Hồ Tiến Phương

Nguyễn Hà Thục Vân

TÓM TẮT

Mục tiêu: Xác định tỷ lệ dùng PPI trong dự phòng loét tiêu hóa do stress không phù hợp trước và sau và chi phí điều trị tại Bệnh viện An giang. Phương pháp: Can thiệp trước-sau. Đối tượng nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân có chỉ định dùng PPI trong dự phòng loét tiêu hóa do stress trong thời gian 6 tháng trước và sau can thiệp. Kết quả: Tỷ lệ chỉ định dùng PPI trong dự phòng loét tiêu hóa do stress không phù hợp trước và sau can thiệp theo thứ tự là 51,1% (208/407 ca) và 36,6% (144/400 ca) (p<0,001). Chi phí sử dụng PPI giảm đáng kể trước và sau can thiệp (trước can thiệp 2,8 tỷ và sau can thiệp 2,2 tỷ). Kết luận: Chỉ định dùng PPI trong dự phòng loét tiêu hóa do stress không phù hợp giảm đáng kể sau can thiệp, góp phần làm giảm chi phí điều trị, giảm tác dụng phụ.

ABSTRACT

Evaluation the effectiveness of intervention PPI use for stress ulcer prophylaxis

Objectives: To determine the proportion of the inappropriate PPI use for stress ulcer prophylaxis and its costs in An Giang general hospital. Methods: Pre-post intervention. Subjects: All patients with PPI use for stress ulcer prophylaxis in 6 months before and post-intervention. Results: The proportion of inappropriate PPI using for stress ulcer prophylaxis before and after intervention were 51,1% (208/407) và 36,6% (144/400), respectively (p<0.001). The cost of using PPI decreased significantly after the intervention. Conclusions: After intervention, inappropriate indications of PPI use decrease significantly, contributing to reduce the cost of treatment and side effects.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Loét tiêu hóa do stress (loét do stress) là bệnh lý xuất hiện phổ biến ở đối tượng bệnh nhân nặng, đặc biệt là bệnh nhân điều trị trong Khoa hồi sức tích cực (ICU). Ngay khi bệnh nhân được nhập viện, loét do stress bắt đầu có nguy cơ xuất hiện. Hầu hết các bệnh nhân (76%-100%) có bằng chứng nội soi cho thấy xuất hiện loét do stress sau khi nhập khoa ICU từ 1-2 ngày. Loét do stress là một trong những nguyên nhân gây gia tăng tình trạng nặng của người bệnh và là nguyên nhân làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ICU. Tỷ lệ bệnh nhân tử vong do loét liên quan đến stress có biến chứng chảy máu lên tới 50% và kéo dài thời gian nằm viện trung bình từ 4-8 ngày [1], [3], [4], [5], [6].

Hiện nay trên thế giới vẫn chỉ có duy nhất hướng dẫn dự phòng loét do stress của Hội Dược sĩ trong hệ thống chăm sóc Y tế Hoa Kỳ (ASHP) năm 1999 khuyến cáo đầy đủ về chỉ định và chiến lược dự phòng [2]. Theo hướng dẫn này, dự phòng loét do stress chỉ khuyến cáo đối với các bệnh nhân ICU có các yếu tố nguy cơ và không có khuyến cáo dự phòng loét do stress ở các bệnh nhân nội trú thông thường [6]. Sau đó, trên cơ sở hướng dẫn của ASHP, một số nghiên cứu gần đây cho rằng việc dự phòng loét do stress có thể được mở rộng cho các bệnh nhân nội trú thông thường có các yếu tố nguy cơ. Các thuốc được khuyến cáo sử dụng cho dự phòng loét do stress chủ yếu bao gồm thuốc kháng thụ thể histamin H2 (H2RAs) và các thuốc ức chế bơm proton (PPI) trong đó xu hướng sử dụng PPI ngày càng gia tăng. Dựa trên hướng dẫn dự phòng loét do stress của ASHP nghiên cứu đánhgiá việc sử dụng nhóm thuốc này cho thấy việc gia tăng sự không phù hợp theo khuyến cáo. Tỷ lệ dự phòng không phù hợp dao động từ 50% đến 70% về đối tượng chỉ định, liều dùng, đường dùng và thời gian dự phòng. Tỷ lệ lạm dụng dự phòng loét do stress bằng các PPI cao kéo theo là chi phí điều trị lớn cùng nhiều các nguy cơ tiềm ẩn nếu phác đồ này được duy trì kéo dài như loãng xương, viêm phổi, viêm thận kẽ và gia tăng nhiễm Clostridium difficile đã được đề cập [6].

Tại Việt Nam, mới chỉ có vài nghiên cứu về đánh giá dự phòng loét do stress tại bệnh viện. Số lượng nghiên cứu còn hạn chế này cho thấy việc triển khai nghiên cứu đánh giá, từ đó đề xuất những can thiệp hướng tới dự phòng loét do stress hợp lý, tối ưu hóa hiệu quả điều trị, giảm nguy cơ mắc bệnh tật và giảm gánh nặng kinh tế do lạm dụng thuốc tại các bệnh viện là cần thiết.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Khảo sát việc sử dụng nhóm thuốc PPI trong dự phòng loét tiêu hóa do stress tại các khoa trong bệnh viện.

2. Đánh giá hiệu quả can thiệp: chỉ định phù hợp, biến chứng và chi phí điều trị

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1.Thiết kế nghiên cứu: can thiệp

2.Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh:

Tất cả bệnh nhân nội trú có sử dụng PPI trong dự phòng loét do stress trước và sau can thiệp (06 tháng):

• Trước can thiệp: từ 01/3/2016 đến 01/8/2016
• Sau can thiệp: từ 01/3/2016 đến 01/8/2017.

+) Số liệu sử dụng thuốc PPI của các khối khoa phòng theo từng tháng

Để thuận lợi cho việc thu thập số liệu, phân tích và đánh giá kết quả chúng tôi chia các khoa phòng trong bệnh viện thành các khối khoa phòng như sau:

• Khoa Hồi sức cấp cứu
• Khối nội
• Khối ngoại
• Khối Khoa khác: Bao gồm các khoa lâm sàng còn lại trong bệnh viện.

Tiêu chuẩn loại trừ:

Các bệnh án bị loại khỏi nghiên cứu nếu thỏa mãn ít nhất 01 tiêu chí sau:

– HSBA không có chỉ định PPI.

– HSBA có chỉ định PPI với mục đích điều trị các bệnh lý đường tiêu hóa do tăng tiết acid (loét dạ dày tá tràng, loét thực quản, hội chứng GERD) hoặc phối hợp với kháng sinh trong điều trị Helicobacter pylori, được ghi rõ trong chẩn đoán của bác sỹ điều trị.

– HSBA được chỉ định PPI với mục đích dự phòng loét do sử dụng NSAID.

3.Tạo thăm ngẫu nhiên trong excel và can thiệp

Cỡ mẫu: n = (1,96)² x p(1-p)

ε²

Nghiên cứu trước đây của các tác giả khác p= 50% [2], nên chúng tôi chọn sai số (ε ) mong muốn là 5% , tính được n = 384 nên chúng tôi chọn cỡ mẫu là 400 bệnh nhân.

Cách thức lấy mẫu : Chúng lấy tất cả các hồ sơ nội trú có sử dụng thuốc ức chế acid dạ dày, dùng lệnh RanDom chọn ngẫu nhiên 400 hồ sơ của 6 tháng năm 2016 và 400 hồ sơ của 6 tháng năm 2017.

Chi phí: Tính tất cả chi phí PPI 06 tháng 2016 và 06 tháng 2017

Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện ban hành qui định về “các quy định về dự phòng loét do stress trong bệnh viện” và gởi về các khoa.

Nhắc nhỡ trên giao ban cấp II, sinh hoạt chuyên môn về dự phòng loét do stress.

4.Đo lường các biến

– Thu thập số liệu: tuổi, giới, thời gian nằm viện

-Biến kết cục: chỉ định PPI không phù hợp, chi phí.

5.Xử lý số liệu

Các biến định lượng được thống kê bằng giá trị trung bình, độ lệch chuẩn sử dụng Two-tailed Student’s t test. Các biến phân loại được đánh giá bằng cách sử dụng Chi-square test, khi giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. Sử dụng phần mềm thống kê SPSS 16.0.

6.CHỈ ĐỊNH DỰ PHÒNG LOÉT DO STRESS

6.1. Chỉ định dự phòng loét do stress theo khuyến cáo của ASHP (1999)[2]

Chỉ định dự phòng loét do stress: khi bệnh nhân có ít nhất 01 yếu tố nguy cơ:

STT	Các yếu tố nguy cơ
1	Suy hô hấp: Thở máy trên 48 giờ
2	Rối loạn đông máu: Số lượng tiểu cầu < 50.000 tế bào/m m3 hoặc thời gian aPTT > 2 lần chứng hoặc giá trị INR > 1.5
3	Có tiền sử loét hoặc chảy máu tiêu hóa trong vòng một năm trước khi nhập viện
4	Chấn thương sọ não với điểm Glasgow ≤ 10
5	Đa chấn thương có điểm ISS ≥ 16
6	Tổn thương do bỏng > 35% diện tích cơ thể
7	Cắt gan một phần
8	Chấn thương cột sống
9	Ghép tạng
10	Suy gan
11	Có ít nhất 02 trong số các yếu tố sau: – Tình trạng nhiễm trùng huyết – Nằm tại khoa điều trị tích cực trên 1 tuần – Xuất huyết tiêu hóa ẩn kéo dài trong 6 ngày hoặc hơn – Sử dụng liều cao corticosteroid (trên 250mg/ngày tính theo hydrocortison hoặc tương đương)

6.2.Chỉ định dự phòng loét tiêu hóa do NSAID

Trong đó tiêu chuẩn xác định dự phòng loét do NSAID là những bệnh nhân đang sử dụng NSAID có nguy cơ trung bình hoặc nguy cơ cao theo hướng dẫn của hội tiêu hóa Hoa Kỳ (2009) [11]:

Nguy cơ cao:

– Bệnh nhân có tiền sử loét đường tiêu hóa có biến chứng (chảy máu hoặc thủng đường tiêu hóa) đặc biệt trong giai đoạn gần đây.

– Bệnh nhân có nhiều hơn 02 yếu tố nguy cơ được liệt kê trong bảng 2.1.

Nguy cơ trung bình:

Bệnh nhân có từ 1-2 yếu tố nguy cơ được liệt kê trong sau:

Yếu tố nguy cơ loét do NSAID

STT	Tiêu chí
1	Tuổi >65
2	Có tiền sử loét dạ dày trong vòng 1 năm trở lại đây
3	Sử dụng NSAID liều cao hàng ngày ≥: 150 mg Ibuprofen, 150 mg diclofenac, 15 mg meloxicam, 21mg piroxicam, 1000 mg naproxen hoặc 1250 mg acid mefenamic
4	Đang sử dụng aspirin, corticosteroid hoặc thuốc chống đông

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

-Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu (n=807)

Bảng 1: Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu

	Trước can thiệp n=407	Sau can thiệp n=400	p
Tuổi (năm)	58 ± 19	60 ± 19	p>0,05
Giới nam	198 (48,6%)	195 (48,8%)
Thời gian nằm viện	8,6 ± 5,3 ngày	8,5 ± 5,2 ngày
Kết cục điều trị	56/407 (13,8%)	49/400 (12,2%)

Nhận xét: Không có sự khác biệt về tuổi, giới, thời gian nằm viện và kết cục điều trị trước và sau can thiệp.

-Thực trạng sử dụng nhóm PPI (trước và sau can thiệp)

Bảng 2: Đánh giá sử dụng PPI toàn bệnh viện

			Can thiệp		Tổng	p
Chỉ định			Trước can thiệp	Sau can thiệp
	Không phù hợp	n	208	144	352	p<0,01
		%	51.1%	36.0%	43.6%
	Phù hợp	n	199	256	455
		%	48.9%	64.0%	56.4%
Tổng		n	407	400	807
		%	100.0%	100.0%	100.0%

-Đánh giá hiệu quả can thiệp

+ Chỉ định phù hợp trước và sau can thiệp theo từng khoa

Biểu đồ: Đánh giá sử dụng PPI không phù hợp theo từng khoa

Nhận xét: Có sự giảm đáng kể về chỉ định không phù hợp ở các khoa trước và sau can thiệp, p<0,001.

+Đánh giá chi phí điều trị (trong 06 tháng): Chi phí trước can thiệp là 2,8 tỷ; sau can thiệp là 2,2 tỷ đồng VN (p<0,001).

BÀN LUẬN

Trong 6 tháng năm 2016 và 6 tháng năm 2017 có tổng cộng 807 bệnh nhân sử dụng PPI được đưa vào nghiên cứu; trong đó có 413 nữ (52,4%). Tuổi trung bình 59 ± 19. Không có sự khác biệt về tuổi, giới, độ nặng, thời gian nằm viện và kết cục điều trị trước và sau can thiệp (p>0,05). Cho đến nay, chỉ có duy nhất hướng dẫn dự phòng loét tiêu hóa do stress được ASHP đưa ra đầu tiên vào năm 1999 và đã áp dụng cho tất cả bệnh nhân điều trị nội trú thông thường và bệnh nhân ICU có nguy cơ. Trong nghiên cứu chúng tôi, trước can thiệp chỉ định sử dụng PPI trong dự phòng loét tiêu hóa do stress không phù hợp là cao tại các khoa lâm sàng: ICU, Nội TH, Khối ngoại và các khoa khác theo trình tự 40% (42/104ca), 45% (45/102 ca), 50% (50/100 ca) và 71% (71/100 ca). Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Lê Viên Đức 82% [1]. Tỷ lệ sử dụng PPI không phù hợp trong nghiên cứu của Bez là 75,4% [3]. Theo nghiên cứu của Libemen và cộng sự tại bệnh viện đại học Chicago năn 2006 [8], tỷ lệ sử dụng PPI dự phòng loét tiêu hóa do stress đã giảm từ 59% xuống còn 29 % sau can thiệp [8]. Chúng tôi đạt được kết quả khả quan sau can thiệp: trước can thiệp chỉ định sử dụng PPI không phù hợp chiếm tỷ lệ 51,1% (208/407 ca), sau can thiệp tỷ lệ này chỉ còn 36,6% (144/400 ca) (p<0,001). Chỉ định sử dụng PPI không phù hợp cải thiện đáng kể sau can thiệp tại ICU và Khoa Nội TH theo trình tự là 42% và 29%, và 45% và 35%. Trong khi đó sự cải thiện không đáng kể ở khối ngoại và khoa khác theo trình tự 50%và 39%, và 71% và 41%. Trong nghiên cứu này, trước can thiệp lý do chỉ định không hợp lý với nguy cơ trung bình là cao chiếm tỷ lệ 73,1% (152/208 ca) và giảm đáng kể sau can thiệp với tỷ lệ 37,8% (54/144 ca), và không còn sử dụng PPI trong dự phòng loét do stress ở bệnh nhân có nguy cơ thấp. Trong nghiên cứu này, chi phí sử dụng PPI dự phòng loét tiêu hóa do stress giảm đáng kể trước và sau can thiệp tỷ lệ theo thứ tự lần lượt là 2,8 tỷ và 2,2 tỷ đồng.

KẾT LUẬN

• Chỉ định sử dụng PPI dự loét tiêu hóa do stress không phù hợp trước và sau can thiệp tỷ lệ theo thứ tự là 51,1% (208/407 ca), và 36,6% (144/400 ca) (p<0,001).
• Giảm chi phí đáng kể trước và sau can thiệp tỷ lệ theo thứ tự lần lượt là 2,8 tỷ và 2,2 tỷ đồng; không có sự khác biệt về thời gian nằm viện, kết cục điều trị trước và sau can thiệp.
• Cần tiếp tục theo dõi và can thiệp những chỉ định sử dụng PPI trong dự phòng loét tiêu hóa do stress không phù hợp tại các khoa lâm sàng trong bệnh viện.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lê Diên Đức, 2016, Đánh giá việc sử dụng nhóm thuốc ức chế bơm proton trong dự phòng loét tiêu hóa do stress tại một bệnh viện tuyến trung ương, Luận văn thạc sĩ dược học, Trường đại học y, Hà Nội.

2. ASHP Commission (1999). ASHP Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer Prophylaxis. ASHP Commission on Therapeutics and approved by the ASHP Board of Directors on November 14, 1998. American Journal of Health-System Pharmacy, 56, 347-79.

3. Bez C., Perrottet N., Zingg T., et al. (2013). Stress ulcer prophylaxis in Non – critically ill patients: a prospective evaluation of current practice in a general surgery department: Stress ulcer prophylaxis in non-ICU patients. J Eval Clin Pract, 19(2), 374–378.

4. Dellinger R.P., Levy M.M., Rhodes A., et al. (2013). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med, 41(2), 580–637.

5. Hamzat H., Sun H., Ford J.C., et al. (2012). Inappropriate prescribing of proton pump inhibitors in older patients: effects of an educational strategy. Drugs Aging, 29(8), 681–690.

6. Herzig S.J., Howell M.D., Ngo L.H., et al. (2009). Acid-suppressive medication use and the risk for hospital-acquired pneumonia. JAMA, 301(20), 2120–2128.

7. Janicki T. and Stewart S. (2007). Stress-ulcer prophylaxis for general medical patients: A review of the evidence. J Hosp Med, 2(2), 86–92.

8. Liberman J.D. and Whelan C.T. (2006). Brief report: Reducing inappropriate usage of stress ulcer prophylaxis among internal medicine residents: A practice-based educational intervention. J Gen Intern Med, 21(5), 498–500.

9. Madsen K.R. ek, Lorentzen K., Clausen N., et al. (2014). Guideline for stress ulcer prophylaxis in the intensive care unit. Dan Med J, 61(3), C4811.

10. McDonald E.G., Jones J., Green L., et al. (2015). Reduction of inappropriate exit prescriptions for proton pump inhibitors: A beforeafter study using education paired with a web-based qualityimprovement tool: Reducing Inappropriate PPIs at Discharge. J Hosp Med, 10(5), 281–286.

11. Lanza F.L., Chan F.K., and Quigley E.M. (2009). Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications. Am J Gastroenterol, 104(3), 728–738.