Đặc điểm lâm sàng, các yếu tố thúc đẩy hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2

Nguyễn Thành An, Phạm Văn Kiểm, Hồ Bảo Hoàng, Lê Hữu Kiên Khoa Nội tổng hợp, BV ĐKTT An Giang

TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát các biểu hiện lâm sàng, tỉ lệ các yếu tố gây hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, mô tả thực hiện trên 43 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 được chẩn đoán hạ đường huyết nhập viện tại Khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đa khoa Trung Tâm An Giang từ tháng 03/2017 đến 08/2017. Các bệnh nhân có giá trị đường huyết ≤ 70 mg/dl (3,9 mmol/l) máu tĩnh mạch, hoặc < 60 mg/dl (3,3 mmol/l) nếu là đường huyết mao mạch, có hoặc không có triệu chứng hạ đường huyết.

Kết quả: Nghiên cứu của chúng tôi gồm 32 nữ và 11nam, nữ hạ đường huyết cao hơn nam 3 lần, tuổi trung bình là 65 tuổi (từ 36 đến 87). Triệu chứng rối loạn hệ thần kinh trung ương xuất hiện là hôn mê với tỷ lệ là 37,2%. Biểu hiện rối loạn hệ thần kinh tự chủ thường gặp là vã mồ hôi (23,3%). Mức độ HĐH nhẹ (37,2%), HĐH trung bình (25,6%), HĐH nặng (37,2%). Các yếu tố nguy cơ HĐH thường gặp là chế độ ăn chiếm 67,4 %, kế tiếp là hạ đường huyết do dùng insulin chiếm 32,6%..

Kết luận: Triệu chứng rối loạn hệ thần kinh trung ương xuất hiện là hôn mê với tỷ lệ là 37,2%. Đáp ứng thần kinh tự chủ thường gặp là vã mồ hôi (23,3%). Chế độ ăn là nguyên nhân thường gặp nhất (67,4%) dẫn đến hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2. Hạ đường huyết do insulin chiếm tỷ lệ cao 32,6%.

Từ khóa: hạ đường huyết (HĐH), đái tháo đường (ĐTĐ) típ 2, yếu tố nguy cơ

ABSTRACT

THE CLINICAL CHARATERICS, FACTORS LEAD TO HYPOGLYCEMIA IN TYPE 2 DIABETES PATIENTS

Objective: Identify the symptoms and assess the frenquency of factors leading to hypoglycemia in patients with type 2 diabetes.

Subjects and methods: A cross-sectional study was conducted in 43 patients with type 2 diabetes who have hypoglycemia admitted to Department of Intenal Medicine from March, 2017 to August 2017. Patients with glucose levels ≤ 70 mg/dl (3,9 mmol/l) plasma or ≤ 60mg/l (3,3 mmol/l) capillary glucose, with or without accompanied by symptoms of hypoglycemia.

Results: Our study included 32 female and 11 male , women hypoglycemia was 3 times higher than men, the average age was 65 years (age range 36 to 87 years) .The central nervous symptoms occur at a rate of 37,2% coma. Responding autonomic nervous, common sweating (23,3%). The degree of mild hypoglycemia 37,2%, moderate 25,6% to severe 37,2%. Diet is the most common cause (67,4%) of hypoglycemia in patients with type 2 diabetes, the second cause of hypoglycemia patients have been treated with insulin 32,6%.

Conclusions: The central nervous symptoms occur at a rate of 37,2% coma. Responding autonomic nervous Common sweating (23,3%). Diet is the most common cause (67,4%) leading to hypoglycemia in patients with type 2 diabetes. Hypoglycemia caused by insulin high pecentage.

Keywords: hypoglycemia, type 2 diabetes, risk factors.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh rối loạn chuyển hóa thường gặp và ngày càng gia tăng, trở thành mối quan tâm lớn của cộng đồng. Nhiều nghiên cứu lớn (UKPDS, ADVANCE, VADT) đã chứng minh việc kiểm soát đường huyết chặt chẽ giúp làm giảm các biến chứng mạch máu lớn và biến chứng mạch máu nhỏ. Tuy nhiên, kiểm soát đường huyết quá tích cực lại dẫn đến gia tăng biến cố hạ đường huyết, làm tăng tỉ lệ tử vong (Nghiên cứu ACORD) cũng như làm giảm sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân.

Hạ đường huyết (HĐH) là rào cản chính khi điều trị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ). Để phòng tránh HĐH, cách tốt nhất là xác định các yếu tố gây HĐH. Khi đó, chúng ta có thể giáo dục bệnh nhân, chọn lựa điều trị thích hợp, nhằm loại trừ các yếu tố này và giảm thiểu tối đa những đợt HĐH, đặc biệt là HĐH nặng, trong khi vẫn đảm bảo đạt mục tiêu điều trị. Tuy nhiên, tần suất của các tác nhân gây HĐH trong các cộng đồng thay đổi rất khác nhau. Trong khi đó, Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về những yếu tố gây HĐH. Bên cạnh đó, bệnh nhân đã từng hạ đường huyết cũng dễ bị hạ đường huyết tái phát, nhất là khi các yếu tố này còn tồn tại.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát: Khảo sát tình trạng BN ĐTĐ típ 2 điều trị ngoại trú bị hạ đường huyết phải nhập tại khoa Nội tổng hợp.

Mục tiêu chuyên biệt:

1/ Xác định tỷ lệ các yếu tố thúc đẩy gây hạ đường huyết trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2.

2/ Mô tả đặc điểm lâm sàng hạ đường huyết của BN ĐTĐ típ 2.

ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng

Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 bị hạ đường huyết và nhập khoa Nội tổng hợp, bệnh viện Đa Khoa Trung Tâm An Giang từ tháng 03/2017 đến tháng 08/2017.

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn của Hội Nội Tiết và Đái Tháo Đường (VADE) (2013).

Đang điều trị ngoại trú bằng thuốc hạ đường huyết uống đơn thuần hoặc chích Insulin đơn thuần hoặc phối hợp cả hai.

Đường huyết lúc nhập viện < 70mg/dl (3,9 mmol/l) nếu là đường huyết huyết tương, hoặc < 60 mg/dl (3,3 mmol/l) nếu là đường huyết mao mạch.

Tiêu chuẩn loại trừ

Các bệnh nhân bị hạ đường huyết nhưng không bị ĐTĐ trước đó.

Bệnh nhân chỉ điều trị bằng chế độ ăn kiêng và tập thể dục.

Bị hạ đường huyết khi đang nằm viện.

Phương pháp nghiên cứu, thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

Phương pháp thu thập số liệu

Trong nghiên cứu này, chúng tôi thu thập dữ liệu bằng cách hỏi bệnh sử và khám lâm sàng trực tiếp, đo đạc được các chỉ số nhân trắc.

Các yếu tố gây HĐH được xác định tiêu chí trước khi lấy mẫu, bao gồm: (1) Bỏ bữa ăn (2) Ăn kém (3) Nhịn ăn quá mức (4) Tiêu chảy (5) Uống rượu (6) Lấy sai liều thuốc (7) Mới tăng liều thuốc (8) Vận động quá mức.

Phương pháp xử lý thống kê

Biểu thị độ tập trung và độ phân tán của biến số bằng trung bình và độ lệch chuẩn nếu là phân phối bình thường, hoặc trung vị và khoảng tứ phân nếu không phải là phân phối bình thường. So sánh 2 trung bình bằng phép kiểm T độc lập (Independent T – Test), so sánh 2 tỉ lệ bằng phép kiểm Z (Z – test). Phép kiểm ANOVA một yếu tố dùng để so sánh các trị số trung bình của các biến số liên tục giữa nhiều nhómSự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

IV. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN:

Tổng cộng có  523 bệnh nhân (BN) ĐTĐ típ 2 nhập viện do mọi nguyên nhân, trong đó có 43 BN hạ đường huyết, chiếm tỉ lệ 8,2 %.

1. Đặc điểm chung dân số nghiên cứu: 

Bảng 1: Đặc điểm cơ bản của bệnh nhân trong nghiên cứu

Đặc điểm	Mẫu chung (N=43)
Tuổi (năm)	65± 11,9
Nữ	32 (74,4)
Già, hưu trí	27 (62,8)
BMI	20,4 ± 2,6
Không biết chữ, trên cấp 3	0
Cấp 1	34 (79,1)
Cấp 2	5 (11,6)
Cấp 3	4 (9,3)
HbA1c (%)	7,85 ± 1,8
HbA1c ≥ 7 %	27 (62,8)
Thời gian mắc bệnh ĐTĐ	4,98 ± 1,44
5 năm	18 (41,9)
Tiền căn hạ đường huyết	10 (23)

Tuổi trung bình là 65, lớn nhất là 87 và nhỏ nhất là 36. Chúng tôi nhận thấy số BN có tuổi ≥ 65 chiếm tỉ lệ cao (44,2 %). Đa số bệnh nhân có trình độ học vấn cấp 1 chiếm 79,1%, không có bệnh nhân học trên cấp 3.

Nhóm BN mắc bệnh từ 1-5 năm có tỉ lệ cao nhất 41 ,9 %, khác với các nghiên cứu của nước ngoài có thời gian mắc ĐTĐ 14-17 năm, nhưng tương tự với Lý Đại Lương (thời gian trung bình là 5,5 năm).

HbA1c trung bình là 7,85 ± 1,8, có đến 62,8 % bệnh nhân có mức HbA1c ≥ 7 % cao hơn  so với mục tiêu điều trị được khuyến cáo.

2. Các đặc điểm khác:

Bảng 2: Các biến chứng mạn của ĐTĐ/Bệnh đi kèm:

Bệnh đi kèm, biến chứng	N=43
RLCH lipid máu	7 (16,3)
Tăng huyết áp	22 (51,2)
Biến chứng mạch máu lớn	7 (16,3)
Biến chứng mạch máu nhỏ	7 (16,3)
Loại thuốc điều trị
Thuốc viên điều trị hạ đường huyết	20 (46,5)
Insulin	21 ( 48,8)
Thuốc Nam	2 (4,7)

Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 kèm bệnh tăng huyết áp chiếm tỉ lệ cao nhất 51,2 %. Ngoài ra, có đến 32,6 % bệnh nhân có biến chứng mạch máu lớn & nhỏ.Có 21 ca có sử dụng Insulin, chiếm tỉ lệ 48,8%. Tỉ lệ này tương tự như  nghiên cứu của tác giả Nguyễn Bích Phượng ( 37,5%). Hạ đường huyết dễ gặp trên bệnh nhân sử dụng Insulin.

3. Các đặc điểm hạ đường huyết:

Bảng 3:Triệu chứng, yếu tố gây hạ đường huyết:

Triệu chứng hạ đường huyết	Tỉ lệ %
Vã mồ hôi	10 (23,3)
Run tay chân	6 (14)
Đau đầu	1 (2,3)
Ngủ gà	10 (23,3)
Hôn mê	16 (37,2)
Yếu tố gây HĐH
Chế độ ăn ( ăn ít hơn lượng cần thiết, bỏ bữa ăn, ăn trể giờ)	29 (67,4)
Thuốc ( Nhầm, mới tăng liều, thuốc nam)	14 (32,6)
Gắng sức	0

Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân bị hạ đường huyết nhập viện vì hôn mê chiếm tỉ lệ cao nhất 37,2 %. Triệu chứng thần kinh tự chủ thường gặp nhất là vã mồ hôi chiếm 23,3%.

Tương tự các nghiên cứu trong và ngoài nước, ăn kém/bỏ ăn là yếu tố thúc đẩy thường gặp nhất gây hạ đường huyết trên BN ĐTĐ. Hàng thứ hai là thay đổi liều thuốc.
Bảng 4: Mức độ hạ đường huyết

Mức độ HĐH	Tần số(n)	Tỷ lệ (%)	Đường huyết trung bình	p
Nhẹ	16	37,2	51,87 ± 2,89	0,042
Trung bình	11	25,6	47,10 ± 3,86
Nặng	16	37,2	40,30 ± 3,31

Bệnh nhân bị hạ đường huyết trong nghiên cứu đa số ở mức độ nhẹ và nặng với tỉ lệ là 37,2%. Ngoài ra chúng tôi cũng ghi nhận có sự khác biệt rõ về trị số đường huyết trung bình giữa hạ đường mức độ nặng và các mức độ khác.

V. BÀN LUẬN:

Tuổi trung bình là 65, lớn nhất là 87 và nhỏ nhất là 36. Chúng tôi nhận thấy số BN có tuổi ≥ 65 chiếm tỉ lệ cao (44,2 %), tương tự như nghiên cứu của Lý Đại Lương và Hồ Đắc Phương. Tuổi cao là yếu tố thuận lợi dễ dẫn đến hạ đường huyết do khả năng nhận biết triệu chứng hạ đường huyết giảm đi, do đó dễ bị hạ đường huyết nặng không được sơ cứu kịp thời.

Tỉ lệ nữ nhập viện vì hạ đường huyết cao hơn nam gấp 3 lần, tương tự các nghiên cứu trong và ngoài nước. Có thể do BN nữ thường có ý thức ăn uống kiêng cữ nghiêm ngặt hơn, đáp ứng điều hòa ngược và triệu chứng thần kinh tự chủ đều kém hơn nam giới, khiến họ chậm nhận biết các triệu chứng báo động khi bị hạ đường huyết, do vậy dễ bị hạ đường huyết nặng.

Trong nghiên cứu này có đến 79,1% bệnh nhân có trình độ văn hóa cấp 1 nên việc tiếp thu những hướng dẫn phòng ngừa hạ đường huyết từ nhân viên y tế còn hạn chế, ngoài ra các trường hợp trong lứa tuổi lao động phần lớn là Nông dân. Vì vậy, vấn đề giáo dục bệnh nhân và người nhà bệnh nhân về các triệu chứng, các yếu tố gây hạ đường huyết và cách xử trí đúng là rất quan trọng.

Nhóm HbA1c ≥ 7% chiếm tỉ lệ cao nhất 62,8% khác với các nghiên cứu trước đây có giá trị HbA1c thấp hơn, các bệnh nhân trong nghiên cứu phần lớn người lớn tuổi và trình độ văn hóa cấp 1 chiếm nhiều nhất nên thầy thuốc đặt mục tiêu kiểm soát đường huyết không chặt lắm. Theo nghiên cứu ADVANCE, hạ đường huyết nặng liên quan đến tăng nguy cơ biến cố mạch máu lớn, mạch máu nhỏ và tử vong do cả nguyên nhân tim mạch và không tim mạch. Nghiên cứu ACCORD cũng chứng minh có sự gia tăng nguy cơ tử vong khi kiểm soát đường huyết quá chặt chẽ với HbA1c <6% so với HbA1c 7-7,9%. Điều này cho thấy cần đưa ra mục tiêu điều trị cá thể hóa theo từng trường hợp cụ thể,có cân nhắc đến nguy cơ hạ đường huyết. Theo khuyến cáo của ADA 2013, mục tiêu kiểm soát đường huyết đối với BN người lớn không có thai là HbA1c <7%. Dựa trên thời gian mắc bệnh, ước vọng sống còn lại, các bệnh đi kèm, khả năng nhận biết hạ đường huyết mà mục tiêu ít chặt chẽ hơn, như đối với BN lớn tuổi khỏe mạnh, HbA1c đích là <7,5%; nếu có bệnh đi kèm nặng mức độ trung bình thì HbA1c <8%; nếu bệnh kèm quá phức tạp, sức khỏe kém thì có thể chấp nhận HbA1c <8,5%.

Có 23% các trường hợp có tiền căn hạ đường huyết, thấp hơn kết quả nghiên cứu của tác giả Lý Đại Lương là 27,6%, tác giả Đỗ Kim Phượng là 31,08%. Điều này được lý giải là trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn bệnh nhân có đường huyết không được kiểm soát chặt chẽ hơn với 62,8 % bệnh nhân có HbA1c ≥ 7 %. Tuy nhiên trong nghiên cứu có đến 23 % bệnh nhân từng bị hạ đường huyết một lần trước đó nguyên nhân có thể do bệnh nhân chưa thay đổi được các yếu tố nguy cơ dẫn đến HĐH tái phát. Mặt khác, khi xuất viện bệnh nhân đã chưa được hướng dẫn đầy đủ về cách phòng tránh và sơ cứu do đó bị HĐH tái phát phải nhập viện. Bên cạnh đó, HĐH tái phát cũng là yếu tố nguy cơ gây HĐH nặng, do đáp ứng giao cảm và triệu chứng thần kinh tự chủ đã giảm đi đáng kể sau lần HĐH đầu tiên. Chính vì vậy, bệnh nhân từng bị HĐH là những đối tượng cần phải tầm soát yếu tố nguy cơ tích cực hơn.

Tương tự nghiên cứu của tác giả Nguyễn Bích Phượng (1995 – 1998), bỏ ăn, ăn kém đã là nguyên nhân thường gây HĐH, với tỉ lệ 47,2%. Đến nghiên cứu của tác giả Hồ Đắc Phương năm 2005 và nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận chế độ ăn là yếu tố thúc đẩy thường gặp nhất trên BN hạ đường huyết chiếm 67,4%. Nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận được trường hợp nào bị hạ đường huyết do rượu hay vận động quá sức. Do đó, trước khi chỉnh thuốc cho BN, cần hỏi kỹ chế độ ăn, chế độ sinh hoạt, cũng như diễn biến  đường huyết theo thời gian để có quyết định phù hợp.

VI. KẾT LUẬN:

Qua 43 trường hợp hạ đường huyết nhập khoa Nội tổng hợp trong thời gian 3/2017 đến tháng 8/2017, chúng tôi ghi nhận những kết quả sau:

– Tỉ lệ hạ đường huyết trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 nhập viện do mọi nguyên nhân là  8,2 %.

–  Đặc điểm chung nhóm BN hạ đường huyết: 62,8% BN> 65 tuổi; 74,4% nữ. BN có thời gian mắc bệnh từ 1-5 năm có tỉ lệ cao nhất (32,6%). HbA1c trung bình 7,85 ± 1,8%.

– Tỉ lệ bệnh đi kèm tăng huyết áp 51,2%; rối loạn lipid máu 16,3%; biến chứng mạch máu nhỏ và lớn là 32,6 %.

– Chế độ ăn là yếu tố thúc đẩy thường gặp nhất trên BN hạ đường huyết chiếm 67,4%, thứ hai là liên quan đến thuốc 32,6%.

TÀI LIỆU THAM KHẢO 

1. Nguyễn Mỹ An, Ngô Văn Truyền (2015), Đặc điểm lâm sàng mức độ các yếu tố nguy cơ và kết quả điều trị cấp cứu hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại bệnh viện Đa Khoa Trung ương Cần Thơ, luận văn cao học, Đại học Y Dược Cần Thơ.
2. Nguyễn Thị Mây Hồng, Nguyễn Thy Khuê (2008), Tần suất và các yếu tố nguy cơ của hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường nằm viện tại khoa nội tiết bệnh viện Chợ Rẫy, luận văn chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.
3. Lý Đại Lương, Nguyễn Thy Khuê (2011), Các yếu tố gây hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường và tình trạng sống còn sau ba năm theo dõi, luận văn cao học, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.
4. Hồ Đức Phương, Trần Thị Bích Thủy (2005), Khảo sát tình hình hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa Nội Tiết, bệnh viện Nguyễn Tri Phương, thành phố Hồ Chí Minh 2004 – 2005. Hội nghị hội Đái Tháo Đường và Nội Tiết mở rộng lần IV, tháng 8 năm 2006.
5. Nguyễn Bích Phượng, Nguyễn Thy Khuê (1998), Một số nhận xét về tình hình hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện Chợ Rẫy, Tiểu luận tốt nghiệp Bác sĩ nội trú, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
6. Bonds DE., Miller ME., et al. (2010). “The association between symptomatic, severe hypoglycaemia and mortality in type 2 diabetes: retrospective epidemiological analysis of the ACCORD Study”. BMJ, 340:b4909.
7. Briscoe VJ, Davis SN (2006). “Hypoglycemia in Type 1 and Type 2 Diabetes : Physiology, Pathophysiology, and Management.” Clinical Diabetes, 24(3), pp. 115 .
8. Cryer PE, Davis SN, et al. (2003). “Hypoglycemia in Diabetes.”Diabetes Care, 26(6), pp. 1902 – 1912.
9. Dluhy RG, McMahon GT. Intensive glycemic control in the ACCORD and ADVANCE trials. N Engl J Med 2008; 358: 2630-2633.
10. Holstein A, Plaschke A., et al. (2003). “Clinical characterisation of severe hypoglycaemia – a prospective population – based study.” Experimental and clinical endocrinology & diabetes 111, pp. 364 – 369.
11. Murataa GH, Duckworth WC, et al. (2005). “Hypoglycemia in stable, insulin-treated veterans with type 2 diabetes – a prospective study of 1662 episodes.” Journal of Diabetes and Its Complications, 19, pp. 10 – 17.