Home / Tài liệu - văn bản / Tài liệu y học / Cập nhật nhanh 20 điểm mới từ khuyến cáo về Tăng huyết áp từ ACC 2017

Cập nhật nhanh 20 điểm mới từ khuyến cáo về Tăng huyết áp từ ACC 2017

Hướng dẫn về tăng huyết áp ở người trưởng thành năm 2017

2017 Guideline for High Blood Pressure in Adults

Nov 13, 2017   |  Melvyn Rubenfire, MD, FACC

Authors:

Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al.

Citation:

2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2017;Nov 13:[Epub ahead of print].

Dưới dây là bản tóm tắt những thay đổi chính cần lưu ý từ “Khuyến cáo ACC/AHA 2017 về Dự phòng, Phát hiện, Đánh giá và Quản lý Tăng huyết áp trên bệnh nhân trưởng thành”.

PHẦN 1 – TIẾP CẬN BAN ĐẦU, SÀNG LỌC VÀ THEO DÕI

  1. Khuyến cáo 2017 là bản cập nhật khuyến cáo JNC 7 (xuất bản 2003). Khuyến cáo 2017 lần này là một hướng dẫn điều trị toàn diện hợp nhất nhiều thông tin mới từ những nghiên cứu lớn về huyết áp trong bệnh mạch vành (CVD), theo dõi huyết áp lưu động (ABPM), theo dõi huyết áp tại nhà (HBPM), ngưỡng huyết áp để dùng thuốc hạ áp, huyết áp mục tiêu trong điều trị, chiến lược tiếp cận điều trị THA và kiểm soát các yếu tố liên quan khác

E:\Cá nhân\Mẫu nhà đẹp\aha17.jpg .

2. Điều quan trọng nhất là nhân viên chăm sóc y tế cần theo dõi chính xác HA chuẩn của BN.

-HA được phân loại thành “Bình thường”, “HA tăng” hoặc “THA độ 1”, “THA độ 2” để có hướng dự phòng và điều trị tình trạng THA.

-Huyết áp bình thường được định nghĩa là <120/<80mmHg; HA tăng 120-129/<80mmHg; THA độ 1 là 130-139 hoặc 80-89mmHg và THA độ 2 là ≥140 hoặc ≥90mmHg.

-Trước khi xác định một người có THA hay không, điều tiên quyết là cần sử dụng giá trị HA trung bình từ ≥2 giá trị HA đo được tại 2 thời điểm khác nhau để ước lượng mức HA của từng người. Khuyến cáo theo dõi HA ngoài cơ sở y tế cũng như tự theo dõi HA để có chẩn đoán xác định THA và điều chỉnh liều các thuốc hạ HA, kết hợp với can thiệp lâm sàng và tư vấn từ xa.

HA tương ứng dựa trên phương pháp đo và vị trí đo: 140/90 khi đo tại cơ sở y tế, 135/85 khi đo ở nhà, 135/85 vào ban ngày, 120/70 vào ban đêm khi đo HA lưu động và 130/80 khi đo HA 24 giờ.

BN chưa dùng thuốc có HA tâm thu >130 nhưng <160mmHg hoặc HA tâm trương >80 nhưng <100mmHg cần được theo dõi “HA áo choàng trắng” bằng cách theo dõi HA lưu động hoặc theo dõi HA tại nhà vào ban ngày trước khi chẩn đoán xác định là THA.

Nếu HA đo tại cơ sở y tế tăng so với bình thường (120-129/<80) nhưng chưa có dấu hiệu và triệu chứng THA, có thể sàng lọc THA tiềm ẩn bằng cách theo dõi HA lưu động hặc HA tại nhà vào ban ngày.

3. Đối với người trưởng thành ở tuổi 45 mà chưa bị THA, nguy cơ mắc THA trong 40 năm tiếp theo là 93% với Người Mỹ gốc Phi, 92% với người Mỹ Latinh, 86% với người da trắng, 84% với người Trung Quốc. Năm 2010, THA trở thành nguyên nhân gây tử vong và tàn phế hàng đầu thế giới, và có sự đóng góp đáng kể từ đối tượng phụ nữ và người Mỹ gốc Phi so với người da trắng.

Nguy cơ mắc bệnh tim mạch tăng lên theo biểu đồ tuyến tính: HATT <115 đến <180mmHg, và HATTr từ <75 đến >105mmHg. Cứ tăng mỗi 20mmHg HATT và 10mmHg HATTr đều liên quan chặt chẽ với tăng gấp đôi nguy cơ tử vong do đột quị, bệnh tim hoặc các bệnh mạch máu khác.

Với người trưởng thành ≥30 tuổi: mức HATT và HATTr cao hơn có liên quan đến tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch, đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim, đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại biên và phình động mạch chủ bụng.

HATT tăng có mối liên quan rõ ràng với tăng tỉ lệ mắc bệnh tim mạch, tuy nhiên điều này lại không đúng với HATTr.

4. Cần kiểm soát và theo dõi đồng thời các yếu tố nguy cơ tim mạch khác trên BN trưởng thành mắc THA như: hút thuốc lá, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, thừa cân, lười vận động, chế độ ăn không hợp lý, stress tâm lý và ngưng thở khi ngủ.

Cận lâm sàng cơ bản cho BN THA nguyên phát gồm: thử đường huyết mao mạch, tổng phân tích máu toàn phần, lipid máu, chuyển hóa cơ bản, TSH, phân tích nước tiểu, ECG (có tùy chọn siêu âm tim), acid uric và tỉ lệ albumin/creatinin niệu.

5. Sàng lọc những nguyên nhân thứ phát gây THA là rất cần thiết đối với người trưởng thành có THA mới phát hoặc hưa kiểm soát tốt bao gồm THA kháng trị (điều trị ≥3 thuốc), khởi phát đột ngột, <30 tuổi, có tổn thương quá mức ở cơ quan đích (bệnh mạch máu não, bệnh lý võng mạc, phì đại thất, suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFrEF), bệnh mạch vành (CAD), bệnh thận mạn (CKD), bệnh mạch máu ngoại biên, albumin niệu, khởi phát THA tâm trương ở người lớn tuổi. Có sự hiện diện của hạ kali máu không có yếu tố khởi phát hoặc hạ kali máu quá mức.

-Việc sàng lọc bao gồm: xét nghiệm CKD, bệnh lý mạch máu thuận, cường aldosteron nguyên phát, ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, THA do thuốc (NSAID, steroid/androgen, thuốc trị nghẹt mũi, caffein, MAOI) và THA do rượu.

-Nếu có các đặc điểm lâm sàng cụ thể: cần chỉ định sàng lọc các nguyên nhân ít phổ biến như u tủy thượng thận, hội chứng Cushing, cường giáp hoặc hẹp eo động mạch chủ.

-Các bác sĩ cần hướng dẫn cho những BN mắc các bệnh lý này khi sàng lọc để BN đến khám bởi bác sĩ chuyên khoa cụ thể cho từng bệnh.

6. Can thiệp không dùng thuốc để hạ HA bao gồm: kiểm soát cân nặng đối với BN thừa cân hoặc béo phì với chế độ ăn tốt cho tim, hạn chế lượng natri đưa vào cơ thể (<1500mg/ngày), bổ sung kali trong chế độ ăn, tăng cường hoạt động thể lực với kế hoạch luyện tập được vạch rõ, nam giới không nên sử dụng quá 2 đơn vị và nữ giới không quá 1 đơn vị đồ uống có cồn (tiêu chuẩn).

-Hiệu quả thông thường của mỗi biện pháp thay đổi lối sống trên là giảm được 4-5mmHg HATT và 2-4mmHg HATTr nhưng đối với chế độ ăn ít Natri, chất béo bão hòa và chất béo toàn phần cũng như tăng lượng trái cây, rau củ quả và các loại ngũ cốc chuyên hạt có thể làm giảm HATT gần 11mmHg.

7. Lợi ích của việc điều trị bằng thuốc để làm giảm HA liên quan đến nguy cơ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa (BTMDXV)

-Khi làm giảm một khoảng HA nhất định, có ít BN có nguy cơ BTMDXV cao cần được điều trị để ngăn ngừa biến cố tim mạch hơn như người cao tuổi, BN có bệnh mạch vành, đái tháo đường, tăng lipid máu, hút thuốc lá và bệnh thận mạn.

Khuyến cáo sữ dụng các thuốc điều trị THA để phòng ngừa thứ phát tái phát các biến cố tim mạch ở đối tượng có bệnh tim mạch trên lâm sàng và HATT trung bình ≥130mmHg hoặc HATTr trung bình ≥80 mmHg hoặc phòng ngừa nguyên phát ở đối tượng không có tiền sử bệnh tim mạch với nguy cơ tim mạch 10 năm ước tính <10% và HATT ≥ 140mmHg hoặc HATTr ≥ 90mmHg.

So với nam giới, tỉ lệ hiện hành của bệnh THA thấp hơn ở nữ giới cho đến năm 50 tuổi, nhưng sau đó lại cao hơn. Trong khi chưa có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng nào được thực hiện để đánh giá kết cục riêng biệt cho nữ giới (như SPRINT) ngoài các khuyến cáo điều trị THA dành riêng cho THA thai kì, chưa có bằng chứng cho thấy ngưỡng HA bắt đầu điều trị hoặc việc phối hợp thuốc để làm giảm HA khác biệt giữa nữ giới so với nam giới.

Với người trưởng thành đã xác định THA và đã có bệnh tim mạch hoặc nguy cơ BTMDXV 10 năm ≥10%: HA mục tiêu được khuyến cáo là 130/80mmHg.

Với người trưởng thành đã xác định THA nhưng không có các dấu hiệu khác làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch: HA mục tiêu được khuyến cáo là 130/80mmHg.

8. Theo dõi

THA hoặc THA giai đoạn 1 có nguy cơ BTMDXV thấp: đo lại HA sau 3-6 tháng điều trị không dùng thuốc.

THA giai đoạn 1 và nguy cơ BTMDXV cao (nguy cơ 10 năm ≥10%): nên được kiểm soát với cả 2 liệu pháp không dùng thuốc và dùng thuốc trị THA; đo lại HA trong 1 tháng.

THA giai đoạn 2 nên được bác sĩ đánh giá trong vòng 1 tháng kể từ chẩn đoán ban đầu và được điều trị phối hợp liệu pháp không dùng thuốc và 2 thuốc hạ áp của 2 nhóm khác nhau rồi đánh giá lại HA sau 1 tháng.

HA trung bình rất cao ≥160mmHg hoặc HATTr ≥100mmHg: cần đánh giá nhanh và theo dõi chặt chẽ việc điều trị bằng thuốc và điều chỉnh tăng liều.

Phần II. CÁC NGUYÊN TẮC CỦA LIỆU PHÁP DÙNG THUỐC VÀ CÁC ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT:

9. Các nguyên tắc dùng thuốc:

-Chlorthalidon (12,5-25mg) là thuốc lợi tiểu được ưu tiên do thời gian bán hủy kéo dài và được chứng minh làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch.

-Thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC), chẹn thụ thể (ARB) và ức chế trực tiếp renin không nên dùng phối hợp. ACEI và ARB làm tăng nguy cơ tăng kali máu ở BN mắc bệnh thận mạn (CKD) và đang dùng chế phẩm bổ sung kali hoặc thuốc tiết kiệm kali. Nên ngưng dùng ACEI và ARB trong thai kì.

-Thuốc chẹn kênh canxi dihydropiridine (CCB-DHP) gây phù. CCB non-DHP liên quan đến chậm nhịp tim và block tim, nên tránh dùng ở BN suy tim HFrEF (suy tim giảm phân suất tống máu).

-Thuốc lợi tiểu quai được ưu tiên dùng trong suy tim và khi GFR <30ml/ph. Amiloride và triamteren có thể được sử dụng với thiazide ở người trưởng thành có nồng độ kali huyết tương thấp nhưng nên tránh dùng ở đối tượng có GFR <45ml/ph.

-Spironolacton hoặc eplerenon được ưu tiên dùng trong điều trị cường aldosteron nguyên phát và trong THA kháng trị.

-Thuốc chẹn Beta (BB) không là liệu pháp đầu tay ngoại trừ trong bệnh động mạch vành (CAD) và HFrEF. Không nên ngưng đột ngột các thuốc chẹn beta. Bisoprolol và metoprolol succinat được ưu tiên dùng cho BN THA có kèm HFrEF. Dùng Bisoprolol khi cần thiết cho THA trong trường hợp co thắt khí phế quản.

-Thuốc chẹn cả 2 thụ thể alpha và beta như carvedilol được ưu tiên dùng ở BN HFrEF.

-Thuốc chẹn thụ thể alpha 1 liên quan đến hạ HA tư thế, nhóm thuốc này được dùng cho nam giới với những triệu chứng tăng sinh tuyến tiền liệt lành tính. Nên tránh dùng thuốc chủ vận thụ thể alpha-1 trung ương và chỉ dùng như là lựa chọn cuối cùng do các tác động phụ và cần tránh ngưng đột ngột.

-Thuốc giãn mạch tác động trực tiếp liên quan đến sự giữ natri và nước và phải được dùng kèm thuốc lợi tiểu và BB.

10. Liệu pháp điều trị đầu tay

Chỉ kê thuốc cho THA giai đoạn 1 nếu bệnh nhân đã có một biến cố tim mạch trước đó như NMCT hoặc đột quỵ; nguy cơ cao có NMCT, đột quỵ dựa trên độ tuổi; sự hiện diện của bệnh đồng mắc như đái tháo đường, bệnh thận mạn hoặc nguy cơ BTMDXV cao.

-THA giai đoạn 1: khuyến cáo thuốc lợi tiểu thiazide, CCB, ACEI hoặc ARB.

-THA giai đoạn 2 và HA trung bình >20/10 mmHg so với HA mục tiêu: khuyến cáo hai thuốc đầu tay thuộc 2 nhóm thuốc khác nhau.

-Có thể cải thiện sự tuân thủ bằng việc dùng thuốc 1 lần/ngày so với việc dùng nhiều lần và với việc phối hợp các liệu pháp so với việc sử dụng các thành phần đơn lẻ.

Với người trưởng thành bị THA và mắc bệnh tim mạch ổn định hoặc nguy cơ BTMDXV 10 năm ≥10%, HA mục tiêu khuyến cáo là <130/80mmHg.

-Chiến lược điều trị đầu tiên cần được tuân theo các khuyến cáo điều trị chuẩn cho các bệnh động mạch vành, HFrEF, trước NMCT và đau thắt ngực ổn định.

-Đối với suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HfpEF) có triệu chứng quá tải thể tích: khuyên dùng thuốc lợi tiểu để kiểm soát HA, sau đó là các thuốc ACEI hoặc ARB và BB để điều chỉnh đến HATT <130mmHg.

-Điều trị THA với ARB có thể giúp ích trong phòng ngừa rung nhĩ tái phát.

11. Bệnh thận mạn:

-HA mục tiêu nên là <130/80mmHg.

-Ở những BN giai đoạn 3 hoặc nặng hơn; hoặc giai đoạn 1 hoặc 2 có kèm albumin niệu >300mg/ngày: lựa chọn điều trị với ACEI giúp làm chậm tiến triển bệnh.

-Có thể thay bằng ARB nếu không dung nạp ACEI.

12. Đối tượng bị đột quỵ và bệnh mạch máu não

Để đáp ứng các vấn đề quan trọng liên quan đến quản lý THA trên BN đột quỵ, các khuyến cáo điều trị yêu cầu ghi nhận mức độ đột quỵ, loại đột quỵ và các mục tiêu điều trị cùng với các nhóm liệu pháp điều trị THA lý tưởng chưa được nghiên cứu đầy đủ trong các thử nghiệm lâm sàng.

-Nếu có xuất huyết nội sọ và HATT >220mmHg: có thể sử dụng thuốc tiêm truyền tĩnh mạch liên tục kèm theo dõi HA chặt chẽ để hạ HATT. Hạ nhanh HATT đến <140mmHg từ 150-220mmHg không có lợi ích giảm tử vong và có thể gây hại.

-Trong đột quỵ cấp do thiếu máu cục bộ: nên giảm chậm HA xuống <185/110mmHg trước khi điều trị tan huyết khối và duy trì <180/105mmHg trong vòng ít nhất 24 giờ sau khi bắt đầu điều trị thuốc. Khi BN đột quỵ ổn định và HA >140/90mmHg, có thể bắt đầu dùng hoặc dùng lại liệu pháp điều trị THA trong thời gian nằm viện.

-Đối tượng không trải qua liệu pháp tái tưới máu với thuốc tan huyết khối hoặc điều trị nội mạch: nếu HA ≥220/120mmHg, lợi ích của việc hạ áp là chưa rõ ràng, nhưng có thể xem xét hạ 15% HA trong vòng 24h sau cơn đột quỵ. Tuy nhiên, điều trị ban đầu hay tái điều trị khi HA <220/120mmHg trong vòng 48-72 giờ đầu sau cơn đột quỵ cấp do thiếu máu cục bộ không mang lại hiệu quả.

Phòng ngừa thứ phát sau đột quỵ hoặc đột quỵ do cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIA) nên bắt đầu bằng tái điều trị sau vài ngày đầu của biến cố để giảm tái phát.

-Điều trị với ACEI hoặc ARB và thuốc lợi tiểu thiazid mang lại hiệu quả.

-Đối tượng chưa được điều trị THA trước đó và những BN có HA ≥140/90mmHg: nên bắt đầu liệu pháp điều trị THA một vài ngày sau ngày đầu tiên biến cố được ghi nhận.

-Lựa chọn thuốc dựa trên tình trạng bệnh.

-Mục tiêu <130/80mmHg thích hợp cho những BN đột quỵ, TIA hoặc nhồi máu lỗ khuyết.

-Đối tượng đột quỵ do thiếu máu cục bộ và chưa từng điều trị THA trước đó: chưa có bằng chứng chứng minh lợi ích điều trị khi HA <140/90mmHg.

13. Đái tháo đường:

-Nên dùng thuốc điều trị tăng HA trong điều trị ban đầu nếu HA ≥130/80mmHg và mục tiêu điều trị là <130/80mmHg.

-Tất cả các nhóm lựa chọn đầu tay của thuốc tăng HA (thuốc lợi tiểu, ACEI, ARB và CCB) đều mang lại hiệu quả.

-Cần xem xét ACEI hoặc ARB ở những BN albumin niệu.

14. Hội chứng chuyển hóa

-Thay đổi lối sống, đồng thời tập trung vào việc cải thiện độ nhạy của insulin bằng cách thay đổi chế độ ăn, giảm cân và tập luyện thể dục là nền tảng trong điều trị hội chứng chuyển hóa.

-Lựa chọn dùng thuốc tối ưu ở những BN THA kèm hội chứng chuyển hóa vẫn chưa được làm rõ. Tuy nhiên, chlorthalidon ít nhất cũng có hiệu quả làm giảm các biến cố tim mạch so với các thuốc điều trị THA khác (theo nghiên cứu ALLHAT).

-Nên tránh dùng các thuốc chẹn beta truyền thống, trừ khi BN có thiếu máu cục bộ cơ tim.

15. Bệnh van tim

-Hẹp van động mạch chủ không triệu chứng kèm THA: nên điều trị bằng thuốc, bắt đầu với liều thấp và tăng liều từ từ (khi cần).

-Hở van động mạch chủ mạn tính: ưu tiên điều trị tăng HATT với những nhóm thuốc không làm chậm nhịp tim (ví dụ: tránh dùng chẹn beta).

16. Bệnh động mạch chủ

-THA kèm bệnh động mạch chủ ngực: khuyến cáo ưu tiên các thuốc chẹn beta.

17. Vấn đề tuổi tác

-Khuyến cáo điều trị THA ở những BN lớn tuổi (≥65 tuổi) không sống trong viện dưỡng lão với HATT trung bình ≥130mmHg: HATT mục tiêu <130mmHg.

-Đối với BN lớn tuổi (≥65 tuổi) mắc THA và gánh nặng từ các bệnh kèm và/hoặc kỳ vọng sống hạn chế: ưu tiên quyết định của BN và sử dụng hướng tiếp cận theo nhóm để đánh giá nguy cơ/lợi ích để đưa ra quyết định về mức độ hạ HA cũng như lựa chọn dùng thuốc điều trị THA nào. Cần chú ý việc hạ HA có thể giúp ngăn ngừa tình trạng suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ.

18. Các thủ thuật tiền phẫu

-Nên tiếp tục dùng các thuốc chẹn beta cũng như các loại thuốc điều trị THA khác ở những BN THA chuẩn bị trải qua phẫu thuật, cho đến khi tiến hành phẫu thuật.

-Cân nhắc ngưng ACEI và ARB trước phẫu thuật.

-Ở những BN có dự định phẫu thuật lớn và HATT ≥180mmHg hoặc HATTr ≥110mmHg: có thể cân nhắc tạm hoãn phẫu thuật.

-Việc ngưng sử dụng các thuốc chẹn beta hoặc clonidin đột ngột trước phẫu thuật có thể gây hại.

-Tình trạng THA trong quá trình phẫu thuật nên được kiểm soát bằng thuốc đường tĩnh mạch cho đến khi BN có thể dùng thuốc đường uống trở lại.

19. Thảo luận về cơn THA có hoặc không có bệnh đồng mắc, xem thêm “Chương 11.2 – Cơn THA – Cấp cứu và khẩn cấp” trong khuyến cáo đầy đủ.

20. Mỗi BN trưởng thành mắc THA đều cần có một kế hoạch chăm sóc rõ ràng, chi tiết và đầy đủ bằng chứng để tiếp cận được mục tiêu điều trị cũng như mục tiêu tự điều trị; quản lý hiệu quả các điều kiện bệnh lý đồng mắc; thời gian theo dõi với bác sĩ chăm sóc; bám chặt vào các khuyến cáo điều trị bệnh lý tim mạch đã có. Những thói quen và chiến lược thúc đẩy hiệu quả được khuyến khích thực hành để kiểm soát tốt hơn việc thay đổi lối sống. Một đội ngũ nền tảng bao gồm bác sĩ – điều dưỡng – dược sĩ luôn được khuyến cáo, song song với việc tích hợp hệ thống theo dõi tại nhà cũng như can thiệp qua điện thoại. Kết cục sẽ được cải thiện cùng với chất lượng của chiến lược chăm sóc nếu được hệ thống y tế, người cung cấp dịch vụ y tế và BN quan tâm đúng mức.

Người dịch: BS Phạm Huỳnh Minh Trí

– Khoa Nội Tim mạch lão học – BVĐK Trung tâm An Giang –